張 敏，徐 征，黃澤林，冷明敏

(四川省德陽市人民醫(yī)院肛腸科，四川 德陽 618000)

肛瘺為肛腸科十分常見的病癥類型之一，可以發(fā)生于任何年齡段且尤以青壯年多見[1]。經括約肌肛瘺屬于肛瘺的常見類型，患者普遍伴有肛門漏氣、疼痛等癥狀，給其正常工作生活均帶來嚴重不利影響[2]。以往臨床針對經括約肌肛瘺的治療以一次性切開掛線術為主，但對局部組織帶來的創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，難以滿足治療所需[3]。保護肛門功能是肛腸外科發(fā)展的重要趨勢，也是困擾臨床的棘手問題之一[4]。隨著內鏡技術的快速發(fā)展，視頻輔助肛瘺治療技術越發(fā)引起臨床的重視，但該術式不足之處在于內口處理和關閉效果不佳，與內口封閉聯合應用則可以有效解決該問題。本研究擬開展前瞻性隨機對照試驗，探討該治療方案取得的臨床療效，為其推廣使用積累臨床經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年9月我院收治的經括約肌肛瘺患者74例。納入標準：①經臨床診斷確診為經括約肌肛瘺且無本研究所用術式禁忌者；②均非急性發(fā)作；③年齡18～65歲；④所有經括約肌肛瘺患者均如實知曉本研究方案內容并自愿參與。排除標準：①結核性、炎癥性腸病所致經括約肌肛瘺者；②復治的經括約肌肛瘺患者；③妊娠期或者是哺乳期；④合并有嚴重肝腎功能損傷或者是終末期惡性腫瘤者。采用隨機數字表法分為兩組各37例。其中對照組男27例、女10例；年齡22 ～59歲[(34.87±6.32)歲]；病程8 ～23個月[(10.20±1.12)月]。試驗組男29例、女8例；年齡21 ～60歲[(34.93±6.49)歲]；病程9 ～25個月[(10.07±1.23)月]。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用一次性切開掛線術治療，協助患者取側臥位，骶管麻醉后手持探針探入外口并配合肛內指診明確內口位置，逐層切開皮膚及皮下組織、肛瘺內口后仔細清除壞死組織，徹底搔刮腐肉。對貫穿于外括約肌淺層、深層以及恥骨直腸肌和與內口相通的管道掛線處理，仔細修剪皮膚創(chuàng)面，以相同手法處理其他支管和內口。適當修剪創(chuàng)面以便于術后引流，徹底止血后加壓固定。

1.2.2試驗組 采取視頻輔助肛瘺鏡聯合內口封閉治療，儀器設備為德國卡爾史托斯內窺鏡產品中心生產的視頻輔助設備。椎管內麻醉并協助患者取截石位。仔細探查定位患者內口并對可能存在的支瘺管、膿腔進行探查，于自行配置的甘氨酸溶液持續(xù)灌注下從外口引入肛瘺鏡，影響肛瘺鏡進鏡的外口周圍瘢痕組織一并切除，破潰口則做擴大處理。治療時主治醫(yī)師手持密封棒，在肛瘺鏡顯示器輔助下進行導向，瘺管內具體情況清晰的展現在肛瘺鏡顯示器上后準確定位瘺管內口，置入三葉肛門鏡，對內口周圍縫合予以隔離，隨后利用視頻輔助設備在肛瘺鏡直視下對肛瘺內口的瘺道電灼破壞，清潔瘺管。拔除密封棒，順利引入電凝電極，在顯示器引導下按照由內至外的順序破壞內部的瘺管組織，通過內鏡刷/內鏡抓鉗仔細清除殘余壞死組織，灌洗液反復沖洗后經由內口沖入直腸。仔細檢查是否遺漏分支瘺管或者是膿腔，清潔瘺管之后輕輕提起內口，利用可吸收縫合線縫合內口。

1.3 觀察指標①總有效率：于術后4 w電話隨訪測定，具體標準[5]：無肛門疼痛、墜脹、分泌物存在，創(chuàng)面愈合為治愈；存在輕微肛門疼痛、墜脹、少量分泌物但不影響正常工作和生活為有效；肛門疼痛、墜脹明顯、分泌物量大，影響正常工作和生活為無效；總有效率(%)=(治愈+有效)/總例數×100%，若4 w未愈合則不計入療效統計；②成瘺率：術后肛周存在膿腫、自然破潰、外口和肛周膿腫破潰處有膿液溢出判定為成瘺[6]，成瘺率(%)=成瘺例數/總例數×100%；③Wexner評分：于術前、術后4 w利用Wexner評分量表[7]測定，總分20分，分值越高肛門功能越差；④肛門疼痛評分：于術前及術后2、5、10 d利用視覺模擬評分法[8]評定，總分10分，分值越高痛感越強烈；⑤肛門墜脹評分[9]：于術前及術后2、5、10 d評定。無肛門墜脹感為0分；肛門存在墜脹感但不影響工作和生活為2分；肛門墜脹感明顯但尚可忍受，對工作和生活略有影響為4分；肛門墜脹感嚴重且難以耐受，影響正常工作和生活為6分；⑥肛門分泌物評分[10]：于術前及術后2、5、10 d評定。創(chuàng)面無分泌物存在為0分；分泌物覆蓋范圍≤1/4創(chuàng)面為2分；分泌物覆蓋范圍1/4～1/2創(chuàng)面為4分；分泌物覆蓋范圍>1/2創(chuàng)面為6分；⑦愈合時間：愈合標準[11]無感染、破潰、外觀無異常，肛門指診創(chuàng)口平整，術后至徹底愈合所需時間即為愈合時間。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0統計軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示，重復測量數據比較以方差分析，組間比較以LSD-t檢驗；計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較兩組患者術后均獲得隨訪，無脫落病例發(fā)生。試驗組總有效率100.00%明顯高于對照組89.19%(χ2=9.41，P<0.05)，成瘺率2.70%明顯低于對照組10.81%(P=0.022)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組不同時間段肛門疼痛評分比較術后2、5、10 d均明顯下降，相同時間段試驗組分值較對照組更低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間段肛門疼痛評分比較 (分)

2.3 兩組不同時間段肛門墜脹評分比較術前兩組肛門墜脹評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后2、5、10 d均下降并且相同時間段試驗組分值較對照組更低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間段肛門墜脹評分比較 (分)

2.4 兩組不同時間段肛門分泌物評分比較術前兩組肛門分泌物評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后2、5、10 d均呈明顯下降，且相同時間段試驗組分值較對照組更低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時間段肛門分泌物評分比較 (分)

2.5 兩組Wexner評分、愈合時間比較兩組術后Wexner評分均較術前明顯下降，且試驗組分值較對照組更低，愈合時間較對照組更短，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組Wexner評分、愈合時間比較

3 討論

肛腸疾病嚴重困擾患者身心健康，且復雜性肛瘺療效欠佳，術后復發(fā)可能性大。提高復雜性肛瘺的治愈率，以下三點成為關鍵性因素：①妥善處理密閉間隙的存在的膿腫；②充分排膿以及持續(xù)引流；③膿腫以及傷口充分引流至二期愈合[12]。經括約肌肛瘺為復雜性肛瘺的常見類型，為瘺管累積或者是穿過括約肌的肛瘺類型，在所有肛瘺疾病中占比高達30%，屬于當前常見的肛腸科疾病[13]。手術是徹底根治包括經括約肌肛瘺在內的肛瘺的唯一手段，既往所使用的切開掛線術作為首選治療手段，具有一期治愈率高的優(yōu)勢，術中需要徹底切開破壞瘺管壁或者是完整切除瘺管壁，但后續(xù)臨床研究發(fā)現切開掛線術對肛周組織以及括約肌帶來的損傷較大，術后需要1 ～2個月創(chuàng)面才能夠徹底痊愈，而在愈合期間的疼痛、漏液影響生活質量[14]。

保護肛門功能已經成為肛腸外科治療的主流趨勢，在醫(yī)療技術快速發(fā)展下衍生出來多種新型技術，視頻輔助肛瘺技術就屬于新型技術范疇，其原理是在肛瘺鏡直視下完成對瘺管壁的破壞清除工作，由于其準確定位了瘺管走形方向且操作精確，大大降低了對肛門括約肌形成的損傷，避免了術后肛門功能障礙，顯著縮短患者住院時間以及恢復時間[15]。鄭力等[16]研究證實采取視頻輔助肛瘺治療術的復雜性肛瘺患者住院時間較采取傳統肛瘺切除掛線術治療的患者更短、疼痛評分更低，表明該術式具有創(chuàng)傷輕微、恢復迅速的特點。楊鐵軍等[17]研究亦發(fā)現，采取肛瘺精準微創(chuàng)術治療的患者術后疼痛評分、住院時間較采取傳統肛瘺切開掛線引流術治療的患者更佳，故具有重要的推廣使用價值。但是，經括約肌肛瘺解剖學復雜，視頻輔助肛瘺鏡技術在定位內口方面具有顯著優(yōu)勢，但內口的處理卻存在著較大的爭議?，F行使用的方法包括吻合器、黏膜瓣推移等，卻并沒有有效解決括約肌間隙膿腫，瘺管、括約肌間隙引流等問題，使其療效受到不同程度的削弱[18]。國外研究[19]證實采用吻合器者復發(fā)率15.3%、采用直腸瓣推移者復發(fā)率為25%，表明在治療方案上仍需要進一步改良。

本研究中試驗組總有效率明顯高于對照組，而成瘺率明顯低于對照組。術后不同時間段肛門疼痛評分、肛門墜脹及分泌物評分比較，兩組下降且試驗組各時間段分值均低于對照組，愈合時間、術后Wexner評分亦優(yōu)于對照組。說明視頻輔助肛瘺鏡聯合內口封閉治療經括約肌肛瘺取得的療效較一次性切開掛線術效果更佳，所得論斷與已有研究基本相吻合，但不同之處體現在以下兩方面：①本研究選取的客觀觀察指標更為多樣，所得結果更具科學性及說服力。②本研究對現有術式做出了優(yōu)化和改進，采用可吸收縫合線縫合內口具有操作簡便、可重復性高、費用低廉等優(yōu)勢。術后縫合線自行吸收，不僅起到了良好的封閉效果，還降低了對局部組織形成的刺激程度，為創(chuàng)面愈合提供了強有力的保障。但是，需要指出的是，成瘺的關鍵在于內口徹底閉合以及無膿腔空腔形成，而任何一種治療方案均無法保證100%內口閉合以及無膿腔空腔形成，由此使得試驗組術后成瘺依然發(fā)生。