雷 陽，王 敏，陳 莉，何程巧

(1.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院麻醉科，四川 廣安 638500；2.四川省廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院 ICU，四川 廣安 638500)

體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)下心臟瓣膜置換術(shù)是心臟瓣膜性疾病的重要治療手段，可有效治療瓣膜性疾病，但CPB 造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴(yán)重阻礙了心臟外科手術(shù)發(fā)展[1]。研究指出，術(shù)中合理的麻醉用藥有助于緩解大腦供氧失衡，保護(hù)中樞神經(jīng)及腦組織，降低腦損傷[2]。異丙酚和依托咪酯是臨床常見的靜脈麻醉誘導(dǎo)和維持藥物。異丙酚具有起效快，無明顯積蓄的特點，可有效抑制患者對氣管插管的應(yīng)激作用[3]。依托咪酯作為一種唑咪類衍生藥物，不僅鎮(zhèn)靜作用明顯，且對患者的心肌功能影響較小[4]。本研究探究異丙酚和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼的麻醉模式對其干預(yù)效果，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1～12月在四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院就診的心臟瓣膜置換術(shù)患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢測確診，并符合CPB下心臟瓣膜置換術(shù)條件：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級、美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級、左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)>40%、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)評分≤8%[5]；②年齡≥40歲者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腦、肝、腎等器官功能障礙者；②合并高血壓、糖尿病、凝血功能疾病者；③術(shù)前使用過抗氧化劑、免疫抑制類藥物者；④心臟手術(shù)史且首次行瓣膜置換術(shù)者；⑤臨床資料不完整；⑥無相關(guān)麻醉禁忌者。隨機(jī)數(shù)字法分為對照組51例及研究組53例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 [n(%)]

1.2 麻醉方法兩組患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg，入室后建立靜脈通道，吸氧及監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)：給予對照組咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.2 mg/kg、異丙酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115)1.5 mg/kg；給予觀察組咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.2 mg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379)0.2 mg/kg；給予兩組患者氣管插管行機(jī)械通氣，潮氣量9～10 ml/kg，呼吸頻率為10～12次/分。麻醉維持：對照組持續(xù)泵入異丙酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，每30 min靜脈追加維庫溴銨0.05 mg/kg，維持肌松；觀察組持續(xù)泵入依托咪酯0.3～0.4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼及維庫溴銨用法用量同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況(麻醉蘇醒時間、拔管時間、ICU停留時間)；采用Datex-Ohmeda多功能監(jiān)測儀記錄患者麻醉前(T0)、CPB開始30 min(T1)及CPB停止4 h(T2)時兩組患者的血流動力學(xué)參數(shù)：平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)。采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附試驗及酶速率法檢測患者血漿中心肌功能指標(biāo)：心房利鈉肽(ANP)、血漿內(nèi)皮素(ET)以及血清氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)]含量。采用免疫熒光法測定血液中肌鈣蛋白I(cTnI)含量。比較兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組間同一時間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗；多組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較采用χ2檢驗或確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較研究組患者術(shù)后的麻醉蘇醒時間、拔管時間較對照組明顯縮短(P<0.05)；兩組術(shù)后ICU停留時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較

2.2 兩組血流動力學(xué)比較T1、T2時兩組患者M(jìn)AP指數(shù)明顯低于T0，研究組顯著高于對照組(P<0.05)；兩組T1時HR、CVP明顯低于T0，T2時明顯高于T0時，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)比較

2.3 兩組心肌功能指標(biāo)比較T1、T2時，兩組血液ANP下降、cTnI升高，均與T0時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組T0、T1、T2時的血漿ET含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組心肌功能指標(biāo)比較

2.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較兩組T1、T2時血清MDA明顯高于T0，SOD明顯低于T0，且兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者血壓下降、惡心等麻醉不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組麻醉不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代科技與臨床經(jīng)驗的積累，CPB下心內(nèi)直視手術(shù)為更多心臟瓣膜病變患者帶來康復(fù)的希望。CPB可在瓣膜置換期間維持患者正常的組織灌注和氧氣供應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減少臟器損傷[6]。相關(guān)研究顯示，CPB下的麻醉給藥方式是影響患者預(yù)后水平的重要因素[7]。全身麻醉作為一種重要的麻醉形式，具有安全性好，舒適度高的優(yōu)勢，可有效改善患者的就診體驗。異丙酚和依托咪酯是CPB下心臟瓣膜置換術(shù)中常用的麻醉藥物，異丙酚作為一種新型麻醉藥物，雖具有起效快、蘇醒完全的特點，但對患者的呼吸及循環(huán)功能抑制效果明顯，可引發(fā)血壓下降、心率減緩等現(xiàn)象[8]；依托咪酯同樣作為一種非巴比妥類催眠性靜脈麻醉藥物，具有降低冠狀動脈的阻力，維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定的作用，故其復(fù)合麻醉效果更佳。本研究將二者分別與瑞芬太尼復(fù)合麻醉，探究其療效差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)MAP、HR、CVP于T1時明顯下降，但對照組更為顯著，表明依托咪酯與瑞芬太尼復(fù)合麻醉與異丙酚與瑞芬太尼復(fù)合麻醉相較，對患者的血流動力學(xué)影響較小，這與相關(guān)文獻(xiàn)相符[9]?；颊咝g(shù)中心房的牽張度及交感神經(jīng)興奮狀態(tài)均可影響ANP分泌水平[10]，cTnI可反映心肌損傷[11]，本研究中兩組患者T1、T2時的血液ANP、cTnI含量均較T0時有顯著改變，且研究組顯著優(yōu)于對照組，提示依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉可有效抑制交感神經(jīng)興奮，穩(wěn)定血流變學(xué)，保護(hù)心肌功能。此外，ET是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成及分泌，具有心臟負(fù)性肌力作用[12]。通常心功能不全患者的血漿ET含量明顯高于健康體檢者。本研究中兩組患者T0、T1、T2時的血漿ET含量無明顯差異，提示CPB期間采用依托咪酯與瑞芬太尼復(fù)合麻醉比異丙酚與瑞芬太尼復(fù)合麻醉對患者的血漿ET水平影響小。

CPB下瓣膜置換術(shù)期間，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉用藥等多種刺激，易引發(fā)患者出現(xiàn)氧化/抗氧化作用失衡的現(xiàn)象。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化或細(xì)胞損傷時，其血清MDA含量明顯升高[13]。SOD具有清除機(jī)體自由基，緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，修復(fù)細(xì)胞損傷的作用[14]。本研究顯示，T1、T2時研究組患者的MDA含量低于對照組，SOD含量明顯高于對照組，提示依托咪酯復(fù)合麻醉的緩解應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心血管功能強(qiáng)于異丙酚復(fù)合麻醉，這與郭波等研究結(jié)果相一致[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后麻醉蘇醒時間、拔管時間較對照組明顯縮短，考慮是由于依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉對穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)及氧化/抗氧化機(jī)制效果良好，故有利于患者的術(shù)后康復(fù)。本研究兩組患者治療期間血壓下降、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示異丙酚與依托咪酯分別與瑞芬太尼復(fù)合麻醉均具有良好的用藥安全性[16]。

綜上所述，依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方式可維持CPB下瓣膜置換術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，具有安全性高，加速患者康復(fù)進(jìn)程的作用。