戴夢嬌，盤如剛

(1.成都市第三人民醫(yī)院蒲江縣醫(yī)院眼科，四川 成都 611630；2.四川省雅安市人民醫(yī)院眼科，四川 雅安 625000)

青光眼是不可逆的致盲性眼部疾病，患者臨床特征為視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損、視力下降，臨床將青光眼分為原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性三類[1]。繼發(fā)性青光眼一般為某種眼病或全身疾病干擾了正常的房水循環(huán)導(dǎo)致使房水排出受阻而引起，一般存在明確病因，如眼外傷青光眼、新生血管性青光眼、糖皮質(zhì)激素性青光眼等[2]。臨床治療青光眼的主要目的為降低眼壓，減少眼組織損害，保護(hù)視功能[3]。激光周邊虹膜切除術(shù)(LPI)通過將周邊虹膜組織少量切除，使后房房水直接經(jīng)此切口流入前房，進(jìn)而解除瞳孔阻滯以及瞳孔阻滯所導(dǎo)致的周邊虹膜向前膨隆和房角關(guān)閉[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展，激光逐漸應(yīng)用于眼科手術(shù)中。本研究探討LPI治療眼外傷繼發(fā)青光眼療效及對玻璃體單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)和血清炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年7月至2020年7月于成都市第三人民醫(yī)院蒲江縣醫(yī)院眼科接受手術(shù)治療的118例(118眼)眼外傷繼發(fā)青光眼患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合眼外傷繼發(fā)青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單眼發(fā)??；③單純藥物治療效果不佳，且無晶狀體移位、玻璃體損傷；④行LPI、SPI手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失；②同時進(jìn)行其他眼部手術(shù)；③合并角膜炎、全身性炎癥疾病、全身性創(chuàng)傷；④合并糖尿病；⑤存在眼部手術(shù)史；⑥合并惡性腫瘤；⑦近3個月內(nèi)存在糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥使用史；⑧合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重要臟器功能異常。根據(jù)手術(shù)類型分為觀察組(n=58)與對照組(n=60)。兩組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。患者均知情同意，且通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。觀察組采用LPI。患者術(shù)前30 min使用1%匹羅卡品進(jìn)行縮瞳，使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行局部表面麻醉。麻醉完成后使用Nd：YAG激光機(jī)在鼻上或顳上象限虹膜根部表面尋找隱窩進(jìn)行射擊，射擊能量設(shè)置為5.0～10.0 mJ，虹膜周切孔直徑在2 mm左右，將觀察到虹膜激光部位有房水及色素從激光孔流出視為擊穿成功?；颊咝g(shù)后常規(guī)使用非甾體類及降眼壓眼藥水，視患者眼壓控制情況逐漸停藥。對照組采用小梁切除術(shù)。患者行常規(guī)局部麻醉，制作以患者穹隆部為基底的結(jié)膜瓣及4.5 mm×4.5 mm的1/2厚鞏膜瓣，鞏膜瓣下置絲裂霉素C棉片3 min，再使用生理鹽水沖洗鞏膜瓣及結(jié)膜。再切除1.0 mm×3.0 mm的小梁組織，作虹膜周切口，之后縫扎鞏膜瓣兩端?；颊咝g(shù)后常規(guī)使用非甾體類及降眼壓眼藥水，視患者眼壓控制情況逐漸停藥。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1療效評估標(biāo)準(zhǔn)[6]完全成功：術(shù)后不加用任何抗青光眼藥物使眼壓控制在5～21 mmHg，且無嚴(yán)重眼部并發(fā)癥。條件成功：局部加用抗青光眼藥物使眼壓控制在5～21 mmHg，且無嚴(yán)重眼部并發(fā)癥。手術(shù)失?。盒g(shù)后加用3種及以上抗青光眼藥物后仍連續(xù)2次檢測眼壓>21 mmHg，需進(jìn)一步手術(shù)治療，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后無光感?？傆行?(完全成功例數(shù)+條件成功例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2指標(biāo)評估 ①玻璃體MCP-1、HMGB1：使用注射器抽取玻璃體液0.2 ml，離心后取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測MCP-1、HMGB1水平。②血清炎癥因子：取患者空腹靜脈血3 ml，低溫離心后取血清，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-2(IL-2)、可溶性白介素-2受體(sIL-2R)、干擾素-γ(IFN-γ)水平。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組臨床療效，分析兩組術(shù)前、術(shù)后3 d時玻璃體MCP-1、HMGB1、血清炎癥因子(IL-2、sIL-2R、IFN-γ)差異，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較兩組療效及總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較 [n(%)]

2.2 兩組玻璃體MCP-1、HMGB1比較兩組治療前玻璃體MCP-1、HMGB1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3 d后，兩組玻璃體MCP-1、HMGB1水平均較術(shù)前上升，但觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組玻璃體MCP-1、HMGB1比較

2.3 兩組血清炎癥因子比較兩組治療前血清IL-2、sIL-2R、IFN-γ水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3 d后，兩組血清IL-2、sIL-2R、IFN-γ水平均較術(shù)前上升，但觀察組水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清炎癥因子比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

青光眼對視功能的不可逆損傷需早診斷、早治療，其中繼發(fā)性青光眼較為常見，單純藥物治療對控制眼壓有所不足[7]。眼外傷繼發(fā)性青光眼在診治時應(yīng)先明確病因，不同病因的患者眼壓增高機(jī)制存在差異，臨床主要包括眼內(nèi)出血、眼挫傷、眼外傷導(dǎo)致的眼內(nèi)炎癥、晶狀體源性4種病因[8]。進(jìn)行眼科手術(shù)治療繼發(fā)性青光眼前需對患者外傷進(jìn)行對癥處理，盡量處理嵌頓的眼內(nèi)組織。LPI、小梁切除術(shù)均屬于適用范圍較廣的眼科手術(shù)方法，適用于前房出血及炎性粘連的患者[9]。

袁菁等[10]研究認(rèn)為，小梁切除術(shù)與LPI相比對患者眼壓降低效果更顯著，其原因與小梁切除術(shù)在患者角膜緣建立新的眼外引流通道，將前房房水引流至球結(jié)膜下間隙使之周圍組織吸收而降低眼壓。由于LPI破壞血-房屏障，使前列腺素釋放，加重虹膜炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致眼壓升高，進(jìn)而使患者療效受限[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組總有效率差異不顯著，說明LPI、小梁切除術(shù)用于治療眼外傷繼發(fā)性青光眼效果均較好，且效果相近。梁沛等[12]研究認(rèn)為，小梁切除術(shù)患者結(jié)局可因術(shù)后濾過道瘢痕導(dǎo)致阻塞而使手術(shù)失敗，且小梁切除術(shù)療效與手術(shù)醫(yī)師操作技巧熟練程度有一定關(guān)聯(lián)。但隨著小梁切除術(shù)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，鞏膜瓣下小梁切除術(shù)術(shù)后眼壓水平可與全層鞏膜穿通濾過術(shù)相近。LPI治療失敗的原因可能與患者進(jìn)行激光治療后，虹膜色素大量沉積于前房角，阻塞房水排出有關(guān)。臨床選擇手術(shù)方式時應(yīng)依據(jù)患者發(fā)病原因、病理情況綜合考慮。

MCP-1是趨化因子β亞家族受體，其具備趨化單核細(xì)胞及T細(xì)胞聚集，并激活單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，還可參與正常血管發(fā)育及病理性新血管生成，局部炎癥反應(yīng)越劇烈，MCP-1表達(dá)越高[13]。HMGB1是一種含量豐富的非組核蛋白，在細(xì)胞外作為重要的炎癥介質(zhì)，對組織損傷有免疫系統(tǒng)預(yù)警作用[14]。IL-2、sIL-2R、IFN-γ均屬于炎癥因子，IL-2、sIL-2R彼此結(jié)合后可激活T細(xì)胞亞群以增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答能力，IFN-γ可增強(qiáng)T細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞等免疫活性[15]。從兩組患者玻璃體MCP-1、HMGB1水平及血清炎癥因子來看，觀察組患者治療后玻璃體MCP-1、HMGB1水平及血清炎癥因子水平低于同期對照組，說明LPI與小梁切除術(shù)相比對患者而言，小梁切除術(shù)造成的炎癥反應(yīng)水平高于LPI。LPI手術(shù)具非侵入性，無傷口滲漏風(fēng)險，但由于激光切除的組織碎屑仍殘留于患者眼內(nèi)，可能導(dǎo)致暫時性眼內(nèi)壓升高。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明LPI與小梁切除術(shù)相比對患者安全性均較好。

綜上所述，LPI、小梁切除術(shù)治療眼外傷繼發(fā)青光眼療效均較好，兩種術(shù)式效果相近，但兩組術(shù)式相較而言，LPI對患者玻璃體MCP-1、HMGB1水平及血清炎癥因子影響更小，且LPI不會增加術(shù)后并發(fā)癥，臨床選擇手術(shù)方式時應(yīng)依據(jù)患者發(fā)病原因、病理情況綜合考慮。