葉雅萍 李 萍

廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，廈門(mén)市婦幼保健院，廈門(mén)市生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(361000)

反復(fù)種植失敗(RIF)是指40歲以下不孕患者至少經(jīng)歷3次新鮮或凍融胚胎移植周期，且累計(jì)至少移植4枚優(yōu)質(zhì)胚胎而未獲得臨床妊娠者[1]。本文的非選擇性序貫移植是RIF患者進(jìn)行多次胚胎移植后均未妊娠，只剩1枚卵裂期胚胎(D3)和1枚囊胚(D5/6)，將這最后2枚胚胎進(jìn)行序貫移植，并與對(duì)照組的非選擇性D3胚胎和非選擇性囊胚移植的結(jié)局進(jìn)行比較，3組共同特點(diǎn)是患者只剩最后2枚可移植胚胎，因此更具可比性。以期尋找RIF患者更好的胚胎移植方案，為提供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2016年1月-2020年12月在本院進(jìn)行解凍胚胎移植的1119例RIF患者的妊娠結(jié)局。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②子宮內(nèi)膜厚度≥7mm、內(nèi)膜無(wú)異常；③僅剩余2枚胚胎/囊胚凍存。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫婦任何一方染色體異常；②中、重度宮腔粘連及子宮畸形(單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮)；黏膜下子宮肌瘤、瘢痕子宮、子宮瘢痕憩室及嚴(yán)重子宮腺肌病等；③具有雙胎妊娠禁忌證者；④輸卵管積水未處理；⑤男方重度少弱畸精子癥。

1.2 分組

按移植不同類(lèi)別胚胎將患者分為3組。序貫移植組：移植患者僅剩余的1枚D3胚胎和1枚囊胚；D3胚胎移植組：移植患者僅剩余的2枚D3胚胎；囊胚移植組：移植患者僅剩余的2枚囊胚。

1.3 研究方法

1.3.1移植方案序貫移植：在同1個(gè)周期先移植D3胚胎1枚，2天后再移植囊胚1枚；D3胚胎移植：1次移植2枚D3胚胎。囊胚移植：1次移植D5和(或)D6囊胚共2枚。

1.3.2凍融胚胎移植的內(nèi)膜準(zhǔn)備①激素替代周期：月經(jīng)第2～3天始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，廣州先靈藥業(yè))2～4mg/d，每隔5～7d酌情遞增，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥7～8mm(服用補(bǔ)佳樂(lè)的14～16d)口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培公司)20 mg，2次/d，孕激素轉(zhuǎn)化3.5天移植D3胚胎、轉(zhuǎn)化5.5d移植囊胚。②降調(diào)-激素替代周期：D2～D3注射長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa )3.75mg，28～35d后開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)(用法同激素替代周期)。③自然周期：B超監(jiān)測(cè)卵泡及子宮內(nèi)膜，結(jié)合血清雌二醇(E2)、黃體生成激素(LH)、孕酮(P)，黃體生成素峰后4d移植D3胚胎，峰后6d移植囊胚。

1.3.3冷凍標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)鮮胚移植1～2枚D3胚胎，余進(jìn)行囊胚培養(yǎng)；若鮮胚未移植則凍存1～2枚D3胚胎，余進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。對(duì)可移植胚胎進(jìn)行冷凍保存。解凍后的胚胎按胚胎質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)可移植胚胎進(jìn)行移植。

1.4 妊娠結(jié)局的評(píng)判

胚胎移植術(shù)后12～14d檢測(cè)血清β-hCG，若>5.0 U/L為陽(yáng)性，胚胎移植后28～30d陰道B超探及孕囊者為臨床妊娠。妊娠12周內(nèi)流產(chǎn)者為早期流產(chǎn)，活胎分娩者為活產(chǎn)，活產(chǎn)率=分娩的周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M(P25～P75)描述，采用K-W檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用(%)表示，組間比較用Pearson卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

3組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、移植日子宮內(nèi)膜厚度、既往移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)比較均無(wú)差異(P>0.05)。D3胚胎移植組既往移植周期數(shù)高于囊胚移植組 (P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般情況比較[M(P25～P75)]

2.2 移植情況

內(nèi)膜準(zhǔn)備方案3組無(wú)差異。 序貫移植組與D3胚胎移植組移植1枚優(yōu)質(zhì)D3胚胎周期占比相似(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及移植優(yōu)質(zhì)胚胎情況比較[周期(%)]

2.2 助孕結(jié)局比較

臨床妊娠率序貫移植組和D3胚胎移植組比較有差異(χ2=5.76，P<0.05)； 著床率序貫移植組和D3胚胎移植組比較有差異(χ2=3.98，P<0.05)?；町a(chǎn)率、流產(chǎn)率均無(wú)差異。見(jiàn)表3。

表3 3組助孕結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

RIF與子宮內(nèi)膜容受性、子宮因素及胚胎質(zhì)量等因素有關(guān)。胚胎在進(jìn)行體外培養(yǎng)時(shí)，可能無(wú)法發(fā)育至囊胚階段，本中心常規(guī)保留1～2枚D3胚胎，其余進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，根據(jù)患者具體情況首選移植D3胚胎或者囊胚。提高妊娠率的關(guān)鍵是改善子宮內(nèi)膜容受性、促進(jìn)子宮內(nèi)膜與胚胎相互作用。雖然目前為降低多胎妊娠率極力推廣單胚胎移植，但為確保臨床妊娠率，實(shí)施單胚胎移植的前提是患者有質(zhì)量相對(duì)好的胚胎。眾有周知，在移植胚胎數(shù)量及質(zhì)量相同的情況下，移植囊胚的臨床妊娠率高于移植D3胚胎，本研究移植2枚囊胚組的臨床妊娠率及著床率均GN 移植D3胚胎組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與所有入組對(duì)象均為非選擇性胚胎有關(guān)。當(dāng)患者最后僅剩2枚D3胚胎或者2枚囊胚時(shí)，對(duì)無(wú)雙胎妊娠禁忌證者首先選擇進(jìn)行移植2枚相同的胚胎。而本研究納入的患者已經(jīng)歷多次胚胎移植失敗，僅剩1枚D3胚胎及1枚囊胚，將其進(jìn)行序貫移植。有學(xué)者提出，序貫移植是一種有效改善輔助生殖臨床結(jié)局的移植策略[2]。路新梅等[3]提出，將同一周期的胚胎先后2次移植，可最大程度增加“胚胎種植窗”，提高妊娠率。金琪等[4]指出對(duì)RIF患者進(jìn)行序貫移植可改善妊娠結(jié)局，序貫移植與卵裂胚胎移植相比，可顯著提高臨床妊娠率和著床率，王超及張印峰[5-6]等的研究也支持這一觀點(diǎn)。

Fang等[7]認(rèn)為，D2/D3序貫移植策略不利于胚胎的篩選。筆者將RIF患者僅剩的1枚D3胚胎和1枚囊胚進(jìn)行凍融周期序貫移植，相比移植最后2枚單純D3胚胎組及單純2枚囊胚組均具有較高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，表明RIF患者可從序貫移植中獲益?？赡軝C(jī)制：①先移植D3胚胎與子宮內(nèi)膜共培養(yǎng)，D3胚胎分泌的hCG可誘導(dǎo)內(nèi)膜細(xì)胞分泌IL-1促使胚胎種植細(xì)胞因子的表達(dá)，增加內(nèi)膜容受性[8]，提高胚胎發(fā)育潛能增加胚胎對(duì)子宮內(nèi)膜的誘導(dǎo)作用，有利于二次囊胚移植的胚胎植入。②不孕患者存在內(nèi)膜種植窗改變[9]，序貫移植增寬種植窗，囊胚移植增加子宮內(nèi)膜與胚胎同步發(fā)育的機(jī)會(huì)。③D3胚胎移植時(shí)導(dǎo)管的插入對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生機(jī)械刺激，可能誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜蛻膜化。有學(xué)者認(rèn)為移植對(duì)子宮內(nèi)膜的機(jī)械刺激也會(huì)改善RIF患者的妊娠率[10]，但Shahrokh等[11]提出前后兩次移植操作可能會(huì)對(duì)胚胎著床產(chǎn)生影響，并增加感染率。本研究100例序貫移植患者均未發(fā)生移植操作后感染，且著床率高于移植2枚D3胚胎組。Goto 等[12]認(rèn)為要注意胚胎放置的位置，以避免囊胚移植時(shí)對(duì)胚胎種植產(chǎn)生的干擾。Almog等[13]描述序貫移植中D3胚胎移植盡量到距宮底1cm的位置，而后的囊胚移植在距宮底1.5～2.0cm處。本研究序貫移植組流產(chǎn)率低于單純D3胚胎和囊胚移植組，不排除序貫移植在同一周期先后2次移植對(duì)內(nèi)膜容受性的良性影響。

Fang等[7]提到序貫移植的不足之處是多胎率明顯高于D3胚胎移植，這與移植胚胎數(shù)目過(guò)多有關(guān)。本研究結(jié)果顯示序貫移植組多胎妊娠率低于囊胚移植組，多胎率較對(duì)照組并沒(méi)有增加，與患者只移植1枚卵裂期胚胎和1枚囊胚有關(guān)。Yazbeck等[14]認(rèn)為，序貫移植如果是單囊胚移植，可降低多胎率的發(fā)生。因此序貫移植時(shí)應(yīng)盡量減少移植胚胎數(shù)量，以降低多胎妊娠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，有關(guān)序貫移植在RIF中的應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道較少。2017年，Stamenov等[15]將2個(gè)不同發(fā)育階段的胚胎(卵裂胚胎及囊胚)同時(shí)移植，即混合雙胚胎移植，其認(rèn)為可有效地改善RIF患者的妊娠結(jié)局。序貫移植方法也許存在弊端，2次胚胎移植是否對(duì)胚胎植入產(chǎn)生干擾尚有爭(zhēng)議，且增加1次移植操作費(fèi)用。但是，RIF患者歷經(jīng)多次胚胎移植均未獲得理想結(jié)局，其助孕自信心備受打擊且承受巨大心理壓力，當(dāng)其凍存胚胎僅剩1枚卵裂胚胎和1枚囊胚時(shí)，將其進(jìn)行序貫移植取得較好的效果，對(duì)RIF患者而言，該移植策略有可行性且有意義。本文在RIF患者中將剩余的1枚D3胚胎和囊胚進(jìn)行序貫移植，與單純移植剩余的2枚D3胚或者囊胚進(jìn)行比較，臨床妊娠率和著床率增加，改善其助孕結(jié)局。本文研究對(duì)象較局限，只針對(duì)RIF患者及僅剩有最后2枚胚胎患者進(jìn)行凍胚移植入組比較，今后可將序貫移植用于選擇性胚胎移植患者或非RIF患者以及鮮胚周期移植等，同時(shí)可進(jìn)行較大樣本的前瞻性研究，對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行比較，為移植策略的選擇提供參考。