王海靜 朱虹麗 李 楠 陳 梅 白 俊 唐苗苗 孫 超 王怡然

1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(咸陽，712000)；2.陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院 ；3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)導致的黃體功能不足、盆腔免疫微環(huán)境改變等，可致40%患者不孕[1]。腹腔鏡是目前臨床治療EMS不孕的有效手段[2]，但術后仍有部分患者未能妊娠[3]。有研究表明，腹腔鏡聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精(IUI)治療EMS不孕癥周期臨床妊娠率為16.95%，術后6個月累積妊娠率為23.3%，均高于僅接受腹腔鏡手術患者[4]。子宮內(nèi)膜異位癥生育力指數(shù)(EFI)是臨床預測EMS術后患者妊娠率的指標[5]?？箍娎展芗に?AMH)是評估卵巢儲備能力和女性生殖疾病輔助診療指標[6]。目前國內(nèi)外對EFI和AMH在EMS不孕患者腹腔鏡術后妊娠結局的研究主要集中在自然妊娠和體外授精-胚胎移植，而對IUI累積妊娠率的預測價值研究較少。本研究對此進行探討，以期為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年3月-2020年3月因EMS在本院及西安交通大學第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡手術后轉至本院生殖醫(yī)學中心行IUI助孕的不孕患者103例臨床資料。納入標準：①手術等證實為盆腔腹膜型EMS[7]；②性生活正常且未避孕≥1年未孕；③≥1側輸卵管通暢；④男方精液符合IUI標準，術日向前運動精子總數(shù)≥10×106個/ml。排除標準：①除EMS外其他因素致不孕；②存在IUI治療禁忌證；③合并影響排卵的疾病；④依從性差或中途退出研究。本研究符合醫(yī)院倫理委員會規(guī)定，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

采用腹腔鏡手術，保留患者生育功能，合并宮腔子宮粘連者行宮腔粘連分解術，合并輸卵管粘連或傘端閉鎖者行輸卵管整形術或傘端造口術。腹腔鏡下經(jīng)輸卵管插管推注美蘭通液，了解輸卵管通暢情況。術前男女雙方常規(guī)檢查排除治療禁忌征，根據(jù)患者情況選擇自然周期或促排卵周期IUI助孕。①自然周期：月經(jīng)第10天起，陰道超聲下監(jiān)測卵泡生長和子宮內(nèi)膜厚度情況，當優(yōu)勢卵泡直徑≥16mm時，利用排卵監(jiān)測試紙測尿黃體生成素(ULH)含量，1次/d，當優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm且ULH呈陽性時，肌內(nèi)注射人絨毛促性腺激素(深海美艾利爾公司)，5000～10 000U/次，注射后24～48h行1～2次IUI手術。②促排卵周期：撤退性陰道出血2～5d，肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期尿促性腺激素(深圳樂天藥品有限公司)，75～150U/次，1次/d，陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，當優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm時，注射人絨毛促性腺激素， 5000～10 000U/次，注射后24～48h行1～2次IUI手術。③黃體支持：排卵后肌內(nèi)注射黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司)，20mg/d，共14d，口服地屈孕酮片(達芙通，荷蘭AbbottBiologicalsB.V.公司)20mg/d，共14d。④IUI手術：收集丈夫精液，經(jīng)實驗室洗滌處理后取精子懸浮液，女方進入排卵期后，經(jīng)女方宮頸管將0.5ml精液注入宮腔，取出導管，抬高臀部，靜臥30min。

1.3 妊娠確定

IUI治療后14d，復查血β-人絨毛促性腺激素或尿人絨毛促性腺激素，陽性者在IUI治療后5周陰道超聲下觀察孕囊，見孕囊或原始心管搏動或流產(chǎn)或異位妊娠即視為臨床妊娠，記錄IUI周期數(shù)，計算術后1年累積妊娠。

1.4 一般資料

記錄男女雙方年齡，女方身高、體重、不孕時間、基礎促卵泡激素(bFSH)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、基礎竇卵泡數(shù)、成熟卵泡數(shù)、周期數(shù)，計算女方身體質量指數(shù)(BMI)。

1.5 術后AMH水平

取患者空腹靜脈血，采用化學發(fā)光免疫分析法測定血清AMH水平，試劑盒購自武漢云克隆科技股份有限公司，儀器采用化學發(fā)光免疫分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)。

1.6 EFI評分

①手術因素：對腹腔鏡手術過程進行全程錄影，術后由兩名臨床經(jīng)驗5年以上的生殖健康與不孕癥專科醫(yī)師根據(jù)影像資料進行手術因素EFI評分，包括最低功能評分(雙側輸卵管管腔、傘端及卵巢)、美國生育學會修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法(r-AFS)中的病灶評分和r-AFS總分，兩位醫(yī)師評分差值絕對值≤2分取平均值，>2分重新評分后取平均值。②病史因素：包括年齡、不孕時間和生育史。EFI評分=手術因素得分+病史因素得分。

1.7 觀察指標

兩組一般資料、術后AMH水平和EFI評分，妊娠結局，術后AMH水平和EFI評分對患者術后IUI累積妊娠率影響因素分析及預測妊娠價值。

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

根據(jù)妊娠結局分為未孕組(n=48)和妊娠組(n=55)。兩組女方年齡、男方年齡、BMI、不孕時間、bFSH、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、基礎竇卵泡數(shù)和成熟卵泡數(shù)比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術后AMH水平和EFI評分比較

未孕組術后AMH水平(2.18±0.76ng/ml)和EFI評分(5.48±1.54分)低于妊娠組(2.87±0.84ng/ml，6.78±1.48分)(t=4.346、4.364，均P<0.01)。

2.3 術后不同AMH水平和EFI評分患者妊娠結局比較

術后AMH<1ng/ml、1～7ng/ml和>7ng/ml患者累積妊娠率分別為33.3%、53.9%、68.2%(χ2=7.726，P=0.021)；術后AMH水平與患者累積妊娠率呈正相關(r=0.406，P<0.05)。EFI評分為0～2分、3～4分、5～6分、7～8分和9～10分患者累積妊娠率分別為16.7%、20.0%、33.3%、43.5%、65.6%，EFI評分為0～2分、3～4分和5～6分患者累積妊娠率比較無差異(P>0.05)，但均低于EFI評分為7～8分和9～10分(P<0.05)；將患者0～6分和7～10分合并后， 7～10分患者累積妊娠率高于0～6分患者(P<0.05)；EFI評分與患者累積妊娠率呈正相關(r=0.616，P<0.05)。

2.4 術后AMH水平和EFI評分對IUI累積妊娠率影響因素分析

術后AMH水平和EFI評分是影響患者術后IUI累積妊娠率的獨立危險因素(OR=45.895，95CI%：8.102～259.985，P<0.001；OR=5.276，95CI%：2.326～11.967，P<0.001)。

2.5 術后AMH水平和EFI評分對IUI累積妊娠率預測價值

術后AMH聯(lián)合EFI評分預測患者IUI累積妊娠率價值見表2。

表2 術后AMH水平和EFI評分對患者術后IUI累積妊娠率預測價值

3 討論

EMS為育齡期婦女常見疾病，近年發(fā)病率呈上升趨勢[8]。因EMS引起的盆腔生理結構改變、輸卵管病變、免疫及炎癥因子異常以及內(nèi)分泌紊亂是導致患者不孕的重要原因[9]。有研究指出，接受手術治療的不孕癥患者中有58.8%合并EMS[10]。腹腔鏡手術可顯著提高EMS不孕治療效果，提高術后自然妊娠率[11]。目前對EMS不孕患者腹腔鏡術后是否行輔助生殖助孕尚未有明確規(guī)定。有研究表明，術后相關藥物治療和使用促排卵藥物，可有效提高EMS不孕患者妊娠率[12]。張紅艷等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖技術可顯著提升子宮內(nèi)膜異位不孕癥患者的妊娠成功率。

IUI為常用的人工授精技術。Van DHL等[14]研究發(fā)現(xiàn)，接受IUI治療的中重度EMS不孕患者加權平均活產(chǎn)率和臨床妊娠率分別為20.3%和32.7%，IUI是治療中重度EMS不孕的一種可行方法。EFI評分主要包括手術因素和病史因素兩方面。臨床醫(yī)師可根據(jù)EFI評分，對EMS不孕患者術后進行嚴格管理并制定積極妊娠方案，從而提高妊娠率[15]。EFI評分雖能對EMS不孕患者術后生育能力進行預測，但也有一定局限性，無法考慮子宮異常對預測妊娠的影響[16]。AMH與年齡、卵巢超聲和FSH等常規(guī)評估卵巢儲備能力指標比較，AMH穩(wěn)定性高，且能更直接、早期、準確反映卵巢衰變情況。謝言信等[17]研究發(fā)現(xiàn)，重復實施IUI可顯著提高多囊卵巢綜合征不孕患者IUI累積妊娠率，且AMH是預測IUI的臨床妊娠和周期取消率的指標。本研究未孕組術后AMH水平和EFI評分均低于妊娠組，提示術后低AMH水平和低EFI評分可能是影響患者妊娠結局的重要因素。

與臨床妊娠率比較，累積妊娠率更能客觀和縱向評估IUI治療后的妊娠結局。本研究將術后AMH水平分為低、中、高，比較發(fā)現(xiàn)術后AMH水平與患者累積妊娠率呈正相關，且是影響術后IUI累積妊娠率的獨立危險因素。提示術后低AMH水平患者卵巢儲備功能較低，對IUI治療效果有一定影響。本研究將對EFI評分進行了等級劃分，7～8分占比最高，其次為9～10分、5～6分、3～4分和0～2分，隨著EFI評分的增加，患者累積妊娠率有上升趨勢，EFI評分為7～8分和9～10分的患者累積妊娠率高于其余≤分患者，EFI評分與患者累積妊娠率呈正相關，且是影響患者術后IUI累積妊娠率的獨立危險因素。提示相比自然妊娠，腹腔鏡后行IUI可有效提高患者累積妊娠率，EFI評分可為EMS不孕患者腹腔鏡術后IUI診療方案提供參考依據(jù)。ROC曲線分析得出，術后AMH水平聯(lián)合EFI評分預測患者術后IUI累積妊娠率的敏感度和特異度較高，對提高預測患者術后妊娠率有積極作用。

綜上所述，EMS不孕患者腹腔鏡術后AMH水平、EFI評分是影響IUI累積妊娠率的獨立危險因素，可作為預測患者IUI妊娠結局的參考指標。