靳健美 肖 琳 胡又丹

四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(635000)

前置胎盤發(fā)病機(jī)理極其復(fù)雜，目前尚未明確定論[1]。大量臨床研究表明[2]，前置胎盤可引發(fā)反復(fù)性陰道出血，增加分娩及產(chǎn)后大出血風(fēng)險，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的誘因之一。剖宮產(chǎn)是前置胎盤孕婦首選分娩方式，但產(chǎn)后出血風(fēng)險較大，甚至導(dǎo)致子宮切除，嚴(yán)重影響患者再生育能力[3]。合理選擇產(chǎn)后出血治療方案，最大可能保留患者再生育能力是首要目標(biāo)。子宮動脈栓塞術(shù)是手術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的常用方法之一，臨床效果確切[4]。然而鮮有關(guān)于該術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)及卵巢儲備功能影響的相關(guān)報道。鑒于此，本研究擬分析子宮動脈栓塞術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血對患者應(yīng)激反應(yīng)及卵巢儲備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2019年1月-2020年3月因前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者84例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超等確診為前置胎盤；②符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；③剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎心肺等臟器功能不全、惡性腫瘤等疾??；②妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠期合并癥；③非前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；④存在產(chǎn)后出血手術(shù)禁忌證；⑤采用多種止血方法等。根據(jù)治療方法的不同分為B-Lynch縫合法治療組(縫合法組40例)和子宮動脈栓塞術(shù)治療組(動脈栓塞組44例)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核同意。

1.2 手術(shù)止血方法

①B-Lynch縫合法止血[5]：常規(guī)麻醉，開腹后切開剖宮產(chǎn)原切口，探查宮腔情況并清宮處理。將子宮體牽拉出患者體外，使用2號可吸收線及圓針在原切口右側(cè)3cm處進(jìn)針，穿過宮腔于子宮切口上緣3～4cm處出針，縫線從子宮底部繞至子宮后壁、前壁而進(jìn)針，子宮腔內(nèi)出針，在子宮后壁左右兩側(cè)相同水平高度穿出，縫線則緊緊貼著子宮表面繞過子宮底部到子宮前壁下段切口上緣3cm進(jìn)針，在與進(jìn)針同一水平高度切口下段出針。拉緊縫線并打結(jié)，子宮呈扁圓形，待子宮無出血后，縫合關(guān)閉子宮切口，給予抗感染及對癥治療。②子宮動脈栓塞術(shù)止血[6]：選取右股動脈穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉起效后穿刺并固定穿刺針。在腹主動脈下段分叉1～3cm處置入5F導(dǎo)管，6ml/s注入顯影劑，DSA顯影出血位置及供血情況。將導(dǎo)管置入出血側(cè)子宮動脈，在出血靶動脈處注入明膠海綿微粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)。確認(rèn)止血且明膠海綿微粒無反流、外滲，拔出導(dǎo)管，常規(guī)止血包扎處理，給予抗感染及對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①止血效果：治療后24h評估止血效果，以引流管或陰道出血量<50ml，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，出血量逐漸減少為止血有效。②產(chǎn)前及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)差異：分別于剖宮產(chǎn)前1d和產(chǎn)后出血術(shù)后1d采集患者空腹外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)應(yīng)激指標(biāo)。③產(chǎn)前和術(shù)后卵巢儲備功能：剖宮產(chǎn)前1d和術(shù)后3、6個月采集空腹外周靜脈血，化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次、前置胎盤類型等無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 止血效果

止血有效率動脈栓塞組(95.5%，42例)與縫合法組(92.5%，37例)無差異(χ2=0.327，P=0.568)。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

兩組產(chǎn)前血清MDA、SOC、CAT水平無差異(P>0.05)；術(shù)后兩組血清MDA均低于產(chǎn)前，SOD、CAT水平均高于產(chǎn)前(P<0.05)，且動脈栓塞組變化幅度大于縫合法組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)前及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 性激素指標(biāo)

兩組產(chǎn)前FSH、LH、E2水平均無差異(P>0.05)。兩組術(shù)后3、6個月 FSH、LH水平均高于產(chǎn)前，E2水平均低于產(chǎn)前(P<0.05)，術(shù)后6個月FSH、LH、E2水平均低于術(shù)后3個月(P<0.05)。動脈栓塞組術(shù)后3、6個月FSH、LH、E2水平均高于縫合法組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時期性激素指標(biāo)比較

3 討論

妊娠過程中前置胎盤附著異常易發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連等不良事件。隨著孕周增加，前置胎盤增加分娩時胎盤剝離難度，胎盤豐富供血極易引發(fā)大出血，威脅母嬰健康[7]。剖宮產(chǎn)是終止前置胎盤妊娠的有效手段，但產(chǎn)后出血是棘手問題。臨床上處置剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血方法包括保守治療和手術(shù)治療等。然而保守治療止血效果不甚理想，甚至?xí)诱`治療時機(jī)[8]。目前剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血手術(shù)方法主要有子宮切除術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等。子宮切除術(shù)雖然可快速止血，也是處置彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克等復(fù)雜病情的唯一措施，然而對有再生育需求患者不友好，且術(shù)后并發(fā)癥較多[9]。前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病情進(jìn)展迅速，常規(guī)手術(shù)止血方法往往來不及處置，此時采用基于微創(chuàng)技術(shù)的子宮動脈栓塞術(shù)快速止血較為妥善。

Hidenori等[10]研究表明，采用子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血療效確切，且不影響術(shù)后再妊娠。Pei等[11]提出對前置胎盤終止妊娠時采取預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)有助于降低術(shù)后大出血風(fēng)險。宋麗麗等[12]報道子宮動脈栓塞術(shù)可有效緩解兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，且對降低再灌注損傷效果確切。本研究通過子宮動脈栓塞術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血結(jié)果表明，止血有效率為95.5%，而B-Lynch縫合術(shù)止血有效率為92.5%，與李春梅等[13]報道結(jié)果較一致，提示兩種手術(shù)方法均能迅速有效止血。

相關(guān)研究表明[14]，剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血均可引起機(jī)體代償性改變，造成應(yīng)激反應(yīng)過度，而應(yīng)激反應(yīng)與血液高凝態(tài)密切相關(guān)，因而關(guān)注前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)對評估預(yù)后具有重要意義。MDA是應(yīng)激反應(yīng)常用指標(biāo)之一，SOD和CAT則是反映抗應(yīng)激反應(yīng)的生化指標(biāo)。正常情況下機(jī)體MDA、SOD、CAT保持動態(tài)平衡狀態(tài)，而剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)因子大量釋放，抗應(yīng)激反應(yīng)因子不斷被消耗，從而不利于止血。本研究結(jié)果表明，術(shù)后兩組血清MDA均低于產(chǎn)前，SOD、CAT水平均高于產(chǎn)前，說明兩種術(shù)型均能有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。術(shù)后動脈栓塞組血清MDA水平低于縫合法組，SOD、CAT水平均高于縫合法組，提示子宮動脈栓塞術(shù)在降低產(chǎn)婦機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度方面更具優(yōu)勢，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)效果更明顯。

既往研究認(rèn)為[15]，產(chǎn)后出血可能引發(fā)患者生殖系統(tǒng)受損，尤其是影響卵巢儲備功能，對再生育能力產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3、6個月FSH、LH水平均高于產(chǎn)前，E2水平均低于產(chǎn)前，且兩組術(shù)后6個月FSH、LH、E2水平均低于術(shù)后3個月。提示兩種術(shù)型均能有效改善患者術(shù)后卵巢儲備功能，且隨著術(shù)后時間的延長，患者基礎(chǔ)性激素水平逐漸回穩(wěn)，患者卵巢儲備功能逐漸改善。動脈栓塞組術(shù)后3、6個月FSH、LH、E2水平均高于縫合法組，說明子宮動脈栓塞術(shù)在改善患者術(shù)后卵巢儲備功能方面更具優(yōu)勢。分析認(rèn)為，相比B-Lynch縫合術(shù)，子宮動脈栓塞術(shù)基本不會對患者生殖系統(tǒng)造成器質(zhì)性損傷，因此對卵巢儲備功能的影響極小，對患者術(shù)后卵巢儲備功能恢復(fù)及再生育需求更有利。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果確切，并可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低對卵巢儲備功能的影響，有助于患者早日恢復(fù)。