趙婷婷 陳 鈺

無錫市婦幼保健院(214002)

持續(xù)前置胎盤是產(chǎn)科出血的主要原因，妊娠中期行超聲檢查診斷的前置胎盤，大多數(shù)在妊娠晚期胎盤位置移行成為正常胎盤[1]，而在孕晚期不能移行為正常胎盤的病例稱為持續(xù)性前置胎盤。若能盡早預(yù)測(cè)孕晚期持續(xù)前置胎盤存在，確保其轉(zhuǎn)入設(shè)備齊全、有充足血液儲(chǔ)備、重癥監(jiān)護(hù)室和新生兒設(shè)施支持的醫(yī)院，可減少母兒病死率及改善產(chǎn)后結(jié)局。目前學(xué)者們對(duì)阻礙胎盤遷移的危險(xiǎn)因素持有不同意見[2-6]。本研究分析妊娠中期超聲顯示胎盤邊緣至宮頸內(nèi)口的距離(IOD)<20mm的孕婦臨床特征，探討阻礙胎盤“移行”導(dǎo)致孕晚期持續(xù)前置胎盤發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 定義

研究正常胎盤位置定義為IOD≥20mm，持續(xù)性前置胎盤定義為孕晚期胎盤的IOD<20mm。

1.2 研究對(duì)象及分組

收集2020年1月-2020年6月在無錫市婦幼保健院分娩且18～24孕周接受常規(guī)B超檢查符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠中期常規(guī)B超檢查IOD<20mm；②單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕晚期失訪；②32周前終止妊娠；③前置血管、胎盤植入。共計(jì)426例納入研究，其中孕晚期胎盤恢復(fù)正常位置382例為對(duì)照組，孕晚期IOD<20mm的44例為觀察組。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集研究對(duì)象一般情況，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、受孕方式(自然妊娠、輔助生殖技術(shù))、孕次、既往剖宮產(chǎn)、B超檢查首次發(fā)現(xiàn)IOD<20mm的孕周及IOD值。孕晚期每隔2～4周復(fù)查B超直至分娩或胎盤“移行”至正常位置。在妊娠晚期所有的胎盤評(píng)估都是經(jīng)腹部超聲，當(dāng)不能排除胎盤位置異常時(shí)，予行經(jīng)陰道內(nèi)超聲檢查。在每個(gè)超聲檢查中，評(píng)估孕齡，記錄IOD值。胎盤位置在孕中期被記錄為前壁或后壁，取決于它最大面積位于子宮前壁還是后壁。所有超聲檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成，且在執(zhí)行這種特定的測(cè)量方面接受過培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

觀察組的孕次、剖宮產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史、胎盤位置與對(duì)照組比較有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 首次發(fā)現(xiàn)前置胎盤情況

兩組首次發(fā)現(xiàn)IOD<20mm孕周無差異，IOD<10mm占比無差異(均P<0.05)。見表2。

表2 B超首次發(fā)現(xiàn)IOD<20mm情況[例(%)]

2.3 孕晚期持續(xù)前置胎盤高危因素

以孕次、剖宮產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史、后壁胎盤、首次IOD<10mm作為自變量，以孕晚期發(fā)生持續(xù)前置胎盤作為因變量，行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，孕次、后壁胎盤、首次IOD<10mm為阻止胎盤移行至正常位置的危險(xiǎn)因素。見表3。孕次、后壁胎盤、首次IOD<10mm聯(lián)合預(yù)測(cè)孕晚期持續(xù)前置胎盤的ROC下面積為0.964(95%CI 0.938～0.989)。見圖1。

表3 孕晚期持續(xù)前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)因素

圖1 孕次、后壁胎盤及首次發(fā)現(xiàn)IOD值聯(lián)合預(yù)測(cè)孕晚期持續(xù)前置胎盤ROC曲線

3 討論

本研究孕晚期胎盤移行至正常位置發(fā)生率(85.7%)與Jansen等[4]報(bào)道(86%)一致。最近的一篇系統(tǒng)及meta分析研究表明11篇文獻(xiàn)中孕中期的低置胎盤在孕晚期將遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口向?qū)m底部移行的發(fā)生率是63%～100%[3]。其發(fā)生率跨度范圍之廣可能與納入研究的病例在孕中期首次發(fā)現(xiàn)的IOD值及首次發(fā)現(xiàn)孕周不同有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，孕中期前置胎盤移行至正常位置發(fā)生率是82.9%，而低置胎盤為98.4%，總體移行率90.1%[7]。本研究孕中期首次發(fā)現(xiàn)的IOD<10mm的病例占孕晚期持續(xù)性胎盤前置的93.2%，是阻礙胎盤移行至正常位置的高危因素。Durst等[1]認(rèn)為IOD值≥10mm的胎盤在孕晚期普遍移行至正常位置。妊娠期間宮頸的血液供應(yīng)得到改善，這使得胎盤移行不太可能發(fā)生在完全性前置胎盤，它覆蓋著子宮頸內(nèi)口可以得到充足的血流供應(yīng)。 Alouini等[8]報(bào)道在孕32周超聲發(fā)現(xiàn)121例完全性前置胎盤和90.6%的IOD值<10mm的孕婦胎盤在孕35周后無胎盤移行發(fā)生，而138例孕婦IOD值>10mm，只有17例胎盤未移行至正常位置。

既往剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)在本研究中不是孕晚期持續(xù)性前置胎盤的高危因素。其他研究也表明既往有剖宮產(chǎn)史與前置胎盤無顯著相關(guān)性[6,9]。Jansen等[3]認(rèn)為既往剖宮產(chǎn)對(duì)孕晚期持續(xù)前置胎盤無影響，但當(dāng)IOD值<10mm時(shí)，既往剖宮產(chǎn)史是高危因素。而Li等[5]和Jansen[4]的研究表明既往剖宮產(chǎn)史是孕晚期持續(xù)前置胎盤的高危因素，但研究中沒有明確表明是否排除前置胎盤伴胎盤植入病例。筆者發(fā)現(xiàn)本研究排除的胎盤植入病例18例，均有既往剖宮產(chǎn)史且為前壁胎盤，最多剖宮產(chǎn)次數(shù)3次。 因此有待進(jìn)一步研究既往剖宮產(chǎn)史與前置胎盤伴胎盤植入及單純胎盤植入的相關(guān)性。

向營養(yǎng)性假說認(rèn)為，胎盤向血流灌注良好區(qū)域生長，而血流灌注較少區(qū)域的胎盤邊緣逐漸萎縮，從而表現(xiàn)胎盤移行。而動(dòng)態(tài)胎盤形成假說認(rèn)為妊娠期子宮增大，子宮前壁比后壁擴(kuò)張，從而表現(xiàn)前壁前置胎盤向上移行。此外隨著子宮前壁的擴(kuò)張，下段拉伸變薄弱，其肌壁薄弱從而可能導(dǎo)致血流灌注減少，因此一些學(xué)者認(rèn)為后壁前置胎盤相較于前壁不易移行，從而導(dǎo)致孕晚期持續(xù)前置胎盤存在[3-4]，與本研究結(jié)果一致 。也有一些研究表明前壁胎盤是孕晚期持續(xù)性前置胎盤的高危因素，認(rèn)為可能是種族不同[5]；子宮后壁平滑肌層與前壁比較發(fā)生了不均衡生長[6]。Jansen等[2]研究認(rèn)為胎盤位于前、后壁與孕晚期持續(xù)前置胎盤無相關(guān)性。系統(tǒng)及meta分析表明當(dāng)IOD值<10mm時(shí)，前壁胎盤和后壁胎盤對(duì)胎盤向?qū)m底部移行的影響無顯著差異[3]。

本研究的缺陷是進(jìn)行了單中心回顧性研究，此外一些病例失去孕晚期隨訪數(shù)據(jù)，由于這一比例不到10%，考慮到本研究人群規(guī)模，這是可以接受的。

綜述所述，孕次、后壁胎盤、首次發(fā)現(xiàn)IOD值<10mm為孕晚期前置胎盤持續(xù)存在的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合這些因素可以預(yù)測(cè)孕晚期持續(xù)前置胎盤的發(fā)生。本研究結(jié)果可為孕中期前置胎盤患者咨詢及緩解患者焦慮情緒提供數(shù)據(jù)支持。