柴娟 余柯達(dá) 包云 師帥 鄒立波

近年來(lái)輔助生殖技術(shù)中的胚胎培養(yǎng)體系和胚胎環(huán)境變得更完善，胚胎種植率得到了顯著提高，使多胎妊娠率成為了輔助生殖技術(shù)中的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，其可誘發(fā)流產(chǎn)、貧血、早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征和前置胎盤(pán)等妊娠并發(fā)癥。因此在不降低臨床妊娠率的前提下，如何減少多胎妊娠率成為國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。目前部分生殖醫(yī)學(xué)中心采用單囊胚移植來(lái)替代雙卵裂期胚胎移植，以實(shí)現(xiàn)單胎妊娠的體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）理想結(jié)局[1]，且研究結(jié)果表明單囊胚移植不會(huì)使臨床妊娠率和活產(chǎn)率降低[2-4]。但上述研究中所移植的囊胚均為優(yōu)質(zhì)囊胚，未見(jiàn)細(xì)分不同發(fā)育天數(shù)及質(zhì)量的囊胚移植數(shù)目對(duì)妊娠結(jié)局影響的報(bào)道。本研究根據(jù)凍融囊胚的發(fā)育天數(shù)分別進(jìn)行分析，并根據(jù)囊胚的質(zhì)量決定移植數(shù)目，以探討第5日（D5）和第6日（D6）不同質(zhì)量的囊胚移植數(shù)目對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年8月至2020年1月在金華市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行凍融囊胚移植者的1 425個(gè)周期，所有囊胚采用玻璃化冷凍復(fù)蘇法進(jìn)行冷凍、復(fù)蘇。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＜40 歲；（2）無(wú)子宮畸形、合并子宮肌瘤和子宮腺肌病等；（3）無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史；（4）無(wú)遺傳性及家族性病史。凍融囊胚移植周期根據(jù)囊胚形成時(shí)間分為D5組874個(gè)周期與D6組551個(gè)周期，再根據(jù)移植囊胚質(zhì)量和個(gè)數(shù)將D5/D6組分為單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組、優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組和雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 囊胚培養(yǎng)與評(píng)分 患者均采用常規(guī)長(zhǎng)方案行促排卵治療，取卵日為第 0日（D0），行IVF/ICSI，于第 1日（D1）觀察受精情況，雙原核為正常受精，胚胎培養(yǎng)采用瑞典Vitrolife序貫培養(yǎng)基培養(yǎng)，于D5和D6觀察囊胚形成情況及形態(tài)。囊胚評(píng)分采用Gardner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，將D5評(píng)分在3BB及以上的囊胚定為優(yōu)質(zhì)囊胚，3CC以上除去優(yōu)質(zhì)囊胚的囊胚定為非優(yōu)質(zhì)囊胚；或D6在4BB及以上的囊胚定為優(yōu)質(zhì)囊胚，4CC以上除去優(yōu)質(zhì)囊胚的囊胚定為非優(yōu)質(zhì)囊胚。

1.3 囊胚玻璃化冷凍與復(fù)蘇 囊胚采用玻璃化冷凍液（日本加藤公司）進(jìn)行冷凍保存，冷凍前進(jìn)行激光破膜，完全皺縮后將其放入平衡液（ES）中平衡10 min,隨后放入玻璃化冷凍液（VS）中，60 s內(nèi)將囊胚轉(zhuǎn)移至冷凍載體Cryotop（日本加藤公司）上，迅速投入液氮中保存。囊胚復(fù)蘇采用玻璃化解凍液（日本加藤公司），將Cryotop從液氮中取出后迅速放入解凍液（TS，預(yù)熱至37℃）中1 min，然后依次將囊胚移至稀釋液（DS）、洗滌液 1 和洗滌液 2（WS1、WS2）中各 3、5 和 1 min，最后放入G-2 PLUS（瑞典Vitrolife公司）中培養(yǎng)，復(fù)蘇后2 h觀察囊胚的存活情況。

1.4 凍融囊胚移植 所有患者均采用人工周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，即從月經(jīng)的第3天口服補(bǔ)佳樂(lè)6 mg/d（德國(guó)Bayer公司，1 mg/片），或從月經(jīng)的第3天口服芬嗎通（紅片）6 mg/d（美國(guó)雅培公司，2 mg/片），連用兩周后行B超檢查及雌二醇、孕酮測(cè)定，根據(jù)患者情況，加用黃體酮針（浙江仙琚制藥股份有限公司）80 mg/d肌肉注射進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，于第5天行囊胚移植。移植后4周進(jìn)行B超檢查，子宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊及原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水平，以 P＜0.05/n（n=3，P＜0.0167）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 D5組和D6組凍融囊胚移植的妊娠結(jié)局比較 D5組和D6組年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、異位妊娠率和多胎妊娠率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；D5組種植率和臨床妊娠率均高于D6組，且早期流產(chǎn)率低于D6組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 D5囊胚移植對(duì)妊娠結(jié)局的影響 不同移植囊胚質(zhì)量和個(gè)數(shù)3組患者年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、內(nèi)膜厚度和異位妊娠率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和多胎妊娠率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組種植率高于優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組和雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組（均P＜0.0167），優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組種植率高于雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組（P＜0.0167）；優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組臨床妊娠率高于單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組（P＜0.0167）；雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組早期流產(chǎn)率高于單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組（P＜0.0167）；不同移植囊胚質(zhì)量和個(gè)數(shù)3組多胎妊娠率的變化趨勢(shì)與種植率相反，單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組最低，雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組次之，優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組最高（均 P＜0.0167），見(jiàn)表 2。

2.3 D6囊胚移植對(duì)妊娠結(jié)局的影響 不同移植囊胚質(zhì)量和個(gè)數(shù)3組患者年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、內(nèi)膜厚度和異位妊娠率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和多胎妊娠率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組和優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組種植率均高于雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組（均P＜0.0167）；優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組臨床妊娠率高于單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組，但多胎妊娠率也高于單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組（均P＜0.0167）；單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組和優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組早期流產(chǎn)率均低于雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組（均 P＜0.0167），見(jiàn)表 3。

3 討論

隨著囊胚玻璃化冷凍與復(fù)蘇技術(shù)的不斷改進(jìn)，其復(fù)蘇率、種植率和臨床妊娠率等得到了極大的提升。囊胚玻璃化冷凍與復(fù)蘇已成為輔助生殖技術(shù)中不可或缺的技術(shù)手段，其不僅可提高累計(jì)臨床妊娠率，還可降低多胎妊娠及卵巢過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)。在囊胚新鮮移植周期中，D5囊胚的種植率和臨床妊娠率顯著高于D6囊胚[6]。本研究?jī)鋈谝浦仓芷诮Y(jié)果也表明D5凍融囊胚移植后的種植率和臨床妊娠率均高于D6凍融囊胚，流產(chǎn)率低于D6凍融囊胚，且多胎妊娠率與D6凍融囊胚比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李誠(chéng)等[7]的研究結(jié)果一致。Elgindy等[8]還發(fā)現(xiàn)D5囊胚在解凍移植周期的D5或D6進(jìn)行移植，臨床妊娠率不會(huì)改變，但D6囊胚的臨床妊娠率顯著下降。發(fā)育遲緩的囊胚比正常發(fā)育的囊胚臨床妊娠率低，原因可能與D6囊胚中的異常紡錘體的發(fā)生率顯著高于D5囊胚有關(guān)，導(dǎo)致D6囊胚具有較高的非整倍體率[9]。Kadar等[10]也認(rèn)為D6囊胚與D5囊胚相比，D6囊胚的細(xì)胞DNA損傷更多，且發(fā)育速度較D5囊胚有所延遲，因此在胚胎質(zhì)量上會(huì)稍差于D5囊胚，所以導(dǎo)致相同質(zhì)量下D6囊胚的種植率低于D5囊胚。因此建議IVF/ICSI周期中優(yōu)先移植D5囊胚。

表1 D5組和D6組凍融囊胚移植的妊娠結(jié)局比較

表2 D5囊胚移植對(duì)妊娠結(jié)局的影響

表3 D6囊胚移植對(duì)妊娠結(jié)局的影響

為了降低多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，囊胚培養(yǎng)和單囊胚移植成為了國(guó)內(nèi)外各大生殖醫(yī)學(xué)中心的首選技術(shù)[1]。囊胚培養(yǎng)后胚胎的非整倍體率進(jìn)一步降低[11]，且囊胚移植可改善子宮和胚胎的同步性，從而提高種植率[12]。然而，在決定要移植囊胚個(gè)數(shù)前，有許多因素會(huì)對(duì)臨床妊娠率產(chǎn)生影響，囊胚質(zhì)量是其中的關(guān)鍵因素。囊腔擴(kuò)張程度、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)（inner cell mass，ICM）和滋養(yǎng)層細(xì)胞（trophectoderm，TE）等囊胚質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)與新鮮/冷凍囊胚移植后的種植率和活產(chǎn)率有關(guān)[13-14]。鑒于囊胚形態(tài)學(xué)與活產(chǎn)率之間的相關(guān)性，根據(jù)Gardner評(píng)分，玻璃化冷凍并進(jìn)行復(fù)蘇移植的通常僅限于囊腔擴(kuò)張程度評(píng)分為3～5期的囊胚，以及ICM/TE的最低等級(jí)為B，即優(yōu)質(zhì)囊胚[5]。在IVF/ICSI周期中，并非所有周期都能獲得優(yōu)質(zhì)囊胚，尤其是高齡或卵巢低反應(yīng)患者，對(duì)于這些患者移植非優(yōu)質(zhì)囊胚是否可以得到臨床妊娠是非常重要的。然而，關(guān)于玻璃化冷凍后非優(yōu)質(zhì)囊胚著床潛能的現(xiàn)有數(shù)據(jù)非常有限。

本研究探討了不同質(zhì)量?jī)鋈贒5/D6囊胚移植數(shù)目對(duì)妊娠結(jié)局的影響。凍融D5囊胚移植后妊娠結(jié)局如下，3組種植率/臨床妊娠率分別高達(dá)54.63%/54.63%、42.08%/68.61%和35.60%/64.40%，均高于本中心移植雙D3優(yōu)質(zhì)胚胎的種植率/臨床妊娠率[15]。雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組早期流產(chǎn)率高于單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組和優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組。3組多胎妊娠率分別為0.89%、22.67%和10.55%，優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組高于單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組和雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組。這一結(jié)果顯示，移植單優(yōu)質(zhì)D5囊胚在保證較高種植率的條件下，可減少多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，與Mullin等[4]研究結(jié)果一致。非優(yōu)質(zhì)D5囊胚則考慮行雙胚胎移植，較高的臨床妊娠率，可以抵消部分早期流產(chǎn)率高的影響，保證其有較高的活產(chǎn)率，且其多胎妊娠率較低。凍融D6囊胚移植后，3組臨床妊娠率分別為35.71%、54.10%和43.08%，優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組臨床妊娠率高于單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組；但單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組種植率高達(dá)35.71%，優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組和雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組僅為30.94%和22.82%，單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組最高；且早期流產(chǎn)率和多胎妊娠率單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組最低。雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組種植率和早期流產(chǎn)率均差于單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組和優(yōu)質(zhì)囊胚+非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組。上述結(jié)果提示，移植D6囊胚的策略與D5囊胚一致，移植單優(yōu)質(zhì)D6囊胚具有最佳的臨床結(jié)局，而非優(yōu)質(zhì)D6囊胚則考慮行雙胚胎移植。

綜上所述，D5凍融囊胚移植后的種植率和臨床妊娠率顯著高于D6凍融囊胚，且D5/D6非優(yōu)質(zhì)囊胚的種植率均顯著低于優(yōu)質(zhì)囊胚，結(jié)果表明可以通過(guò)囊胚發(fā)育速度和囊腔擴(kuò)張程度、ICM與TE等囊胚形態(tài)學(xué)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)囊胚移植后的臨床妊娠結(jié)局。本研究建議IVF/ICSI周期中優(yōu)先移植D5囊胚，優(yōu)質(zhì)囊胚行單囊胚移植，非優(yōu)質(zhì)囊胚則行雙囊胚移植。以上移植策略可以在保證獲得臨床妊娠的同時(shí)，盡量減少多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。