王文文 林素涵 周月影 陳玉熹

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）因臨床特征缺乏特異性，有癥狀和無癥狀患者均可成為傳染源[1-4]。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[4]，疑似患者均需行新型冠狀病毒 （severe acute respiraory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）核酸測(cè)定。在確診和治療期間，肺部CT表現(xiàn)是作為患者診斷及嚴(yán)重程度的參考依據(jù)之一。早期肺部CT檢查無肺炎表現(xiàn)的COVID-19患者雖屬少數(shù)，但臨床醫(yī)師仍需提高警惕，避免漏診這部分患者。本研究探討首次肺部CT表現(xiàn)與COVID-19嚴(yán)重程度的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年1月17日至2月14日溫州市中心醫(yī)院收治的COVID-19患者140例，納入標(biāo)準(zhǔn)為患者呼吸道分泌物樣本SARS-CoV-2核酸檢查陽性，發(fā)病前均無肺部感染及其他系統(tǒng)感染，均無慢性肺部疾病、肺部腫瘤和肺部手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法 記錄患者一般情況（包括合并癥）、發(fā)病至首次肺部CT時(shí)間、發(fā)病至確診時(shí)間（其中7例無癥狀患者以上兩個(gè)相關(guān)時(shí)間均記作0 d）、癥狀和體征、患者入院前的肺部CT、入院24 h內(nèi)首次相關(guān)的臨床指標(biāo)（實(shí)驗(yàn)室參數(shù)及肺部CT）和患者發(fā)病后30 d內(nèi)所有并發(fā)癥。

1.3 患者分型 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[4]將患者分為輕型、普通型、重型、危重型。重型需符合以下任何一條：（1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；（3）PaO2/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；（4）肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶進(jìn)展超過50%。危重型需符合以下任何一條：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.4 患者分組 根據(jù)首次不同肺部CT表現(xiàn)，將患者分為3組，第1組為CT無肺炎患者，第2組為CT單側(cè)肺部（均僅單處）有肺炎改變患者，第3組為CT雙肺多發(fā)或散在肺炎改變患者。將第1組與第2組合并同第3組進(jìn)行Cox單因素回歸分析。比較不同肺部CT表現(xiàn)患者是否存在病情嚴(yán)重程度差異，探討早期肺部CT表現(xiàn)是否是COVID-19患者病情嚴(yán)重程度的高危因素。隨訪患者至發(fā)病后30 d，將出現(xiàn)呼吸困難（依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)符合重型患者分型標(biāo)準(zhǔn)）[4]作為研究終點(diǎn)，計(jì)算重癥及危重癥患者發(fā)病至出現(xiàn)研究終點(diǎn)的天數(shù)（未出現(xiàn)呼吸困難的研究終點(diǎn)均記為30 d）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Cox單因素回歸分析影響COVID-19嚴(yán)重程度的高危因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)情況 140例COVID-19患者，男74例，女66例；年齡 2～85（45±14）歲；輕型 6 例（4.3%）、普通型107例（76.4%）、重型22例（15.7%）、危重型5例（3.6%）；首次肺部CT無肺炎9例（第1組），單側(cè)肺部（均僅單處）有肺炎改變27例（第2組），雙肺多發(fā)或散在肺炎改變104例（第3組）；無癥狀就診后明確患者7例（其中無肺部感染表現(xiàn)2例）。11例（其中重型9例、危重型2例）患者入院24 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，16例患者在入院12 d內(nèi)加重成重型（其中重型13例、危重型3例）。合并高血壓26例（18.6%）、2型糖尿病15例（10.7%）、慢性乙肝 7例（5.0%）[其中肝硬化 2例（1.4%）]、陳舊性肺結(jié)核5例（3.6%）、慢性腎臟病5期和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病各2例（1.4%）、胰腺惡性腫瘤和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各1例（0.7%）。

2.2 首次不同肺部CT表現(xiàn)患者臨床指標(biāo)比較 首次不同肺部CT表現(xiàn)患者年齡、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、白蛋白、重型（含危重型）患者比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 1。

2.3 Cox單因素回歸分析影響COVID-19嚴(yán)重程度的高危因素 Cox單因素回歸分析顯示年齡、CRP、白蛋白可能是影響COVID-19嚴(yán)重程度的高危因素（均P＜0.05），但首次肺部CT表現(xiàn)（第1、2組比第3組）可能與COVID-19嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表2。

表1 首次不同肺部CT表現(xiàn)患者臨床指標(biāo)比較

3 討論

本研究根據(jù)首次肺部CT表現(xiàn)將患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)早期肺部CT表現(xiàn)與COVID-19患者嚴(yán)重程度無關(guān)。另外，不同首次肺部CT表現(xiàn)的患者發(fā)病至首次肺部CT檢查時(shí)間、發(fā)病至確診時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故排除時(shí)間對(duì)CT表現(xiàn)的干擾。本研究所有患者發(fā)病前均無肺部感染、慢性肺部疾病、肺部腫瘤、肺部手術(shù)史，也排除了對(duì)肺部CT表現(xiàn)的相關(guān)干擾。Cox單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)首次肺部CT表現(xiàn)可能與COVID-19嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性，而年齡、CRP、白蛋白可能與COVID-19嚴(yán)重程度有關(guān)。筆者認(rèn)為首次肺部CT表現(xiàn)雙肺多發(fā)感染灶可能不是COVID-19嚴(yán)重程度的高危因素。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[4]明確指出早期胸部影像學(xué)表現(xiàn)多為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃樣影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。Cao等[5]指出COVID-19患者主要胸部影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺炎（75.7%）和毛玻璃樣混濁（69.9%）。但這類影像學(xué)表現(xiàn)并非COVID-19所特有，故應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)考慮是否為疑似患者。COVID-19患者肺部CT表現(xiàn)存在滯后性，首次肺部CT無肺炎表現(xiàn)患者僅2例無癥狀，余7例均有癥狀，但后期復(fù)查肺部CT均有肺炎表現(xiàn)。對(duì)疑似患者且呼吸道分泌物樣本SARS-CoV-2核酸為陰性，觀察肺部CT表現(xiàn)及變化尤為關(guān)鍵?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》[4]明確指出肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶進(jìn)展超過50%是重型患者的臨床依據(jù)，故嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肺部CT尤為重要。

表2 Cox單因素回歸分析影響COVID-19嚴(yán)重程度的高危因素