王莉 孫國建 鮑燕君 王苗云 謝地 戚靜燕

原發(fā)性高血壓作為一種非傳染性慢性病，與心腦血管事件的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可致心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害，致殘率和致死率較高。原發(fā)性高血壓治療的終極目標(biāo)是減少和降低心腦血管事件的發(fā)生，而達(dá)到這個目標(biāo)是基于有效的血壓控制。血壓控制不僅與藥物治療有關(guān)，更重要的是有效的血壓管理[1]及危險因素的綜合干預(yù)[2]?；鶎俞t(yī)院門診是連接社區(qū)、直接面向患者的第一線。為了做好原發(fā)性高血壓患者的治療、管理工作，杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院于2018年3月開設(shè)了高血壓?？崎T診，對來就診的原發(fā)性高血壓患者建立個體化電子健康檔案，運用微信、短信、電話回訪，建立醫(yī)生與患者溝通的平臺；定期開展高血壓防治知識講座，使患者了解高血壓的相關(guān)知識，主動參與到自身的健康管理中。為評估高血壓專科門診干預(yù)模式對患者血壓控制和心腦血管事件的影響，本研究對該干預(yù)模式患者和普通門診高血壓患者的1年隨訪結(jié)果進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 納入2018年4月至2019年4月在杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院高血壓?？崎T診接受綜合性干預(yù)的原發(fā)性高血壓患者585例作為研究組，2017年1至12月在同一醫(yī)院普通門診隨訪的原發(fā)性高血壓患者610例作為對照組。兩組患者性別、年齡等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組原發(fā)性高血壓患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者僅在門診就診時測量血壓，調(diào)整用藥。血壓測量前患者至少靜坐5 min，采用標(biāo)準(zhǔn)電子血壓儀，重復(fù)測量2次，取平均值。

1.2.2 研究組綜合干預(yù)方案 （1）設(shè)計隨訪內(nèi)容，建立健康檔案。①患者基本信息：性別、年齡、身高、體重、腹圍、高血壓病程、家族史、吸煙史、飲酒史、血壓值等。②采集患者至少空腹8 h以上靜脈血，測定TC、LDL-C、FPG等。要求患者每月隨訪，監(jiān)控上述指標(biāo)并記入健康檔案。（2）根據(jù)隨訪情況，制定動態(tài)變化方案，為患者提供個性化診療方案，綜合干預(yù)危險因素。（3）每季度開展面對面高血壓防治知識講座，發(fā)放鹽勺、計步器、油壺、體重秤等，督查患者危險因素控制情況及戒煙、限酒、限鹽、控油、適量運動的執(zhí)行情況。（4）建立高血壓患者微信群，測量血壓及時傳輸?shù)狡脚_形成動態(tài)電子健康檔案。建立醫(yī)患即時溝通平臺，并進(jìn)行高血壓行為指導(dǎo)、知識宣傳，讓患者隨時了解高血壓防治知識。（5）每季度通過電話回訪、短信，了解患者血壓控制情況并提出合理化的建議。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義 高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；或既往有高血壓，目前還在口服降壓藥而血壓已低于上述標(biāo)準(zhǔn)。按照病史中記錄的最高血壓水平評定高血壓的1、2、3級，1級高血壓（輕度）：收縮壓 140～159 mmHg或舒張壓 90～99 mmHg，2級高血壓（中度）：收縮壓 160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg，3級高血壓（重度）：收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg[3]。血脂異常指TC＞5.0 mmol/L，LDL-C＞3.0 mmol/L或既往血脂異常，還在服用調(diào)脂藥物。2型糖尿病定義為FPG≥7.0 mmol/L或既往診斷有2型糖尿病[4]。吸煙定義為每天至少吸1支煙。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前及綜合干預(yù)1年后收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C和FPG變化情況，血壓達(dá)標(biāo)情況以及干預(yù)隨訪期間心腦血管事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者干預(yù)前后各指標(biāo)變化情況比較 干預(yù)后收縮壓、舒張壓、TC均較干預(yù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；但干預(yù)前后LDL-C和FPG比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)干預(yù)，有47.9%（280/585）的患者血壓降至140/90 mmHg以下。干預(yù)前后高血壓分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后血壓變化和心腦血管事件發(fā)生率比較 兩組患者干預(yù)前收縮壓和舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)1年隨訪干預(yù)，兩組患者收縮壓、收縮壓降幅和舒張壓降幅比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。在干預(yù)隨訪期間，兩組患者心腦血管事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

3 討論

原發(fā)性高血壓作為一種終身性疾病，具有長期性、復(fù)雜性和綜合性的特點。很多患者對高血壓認(rèn)識不足，對其危害更是了解甚少，治療依從性也不高，導(dǎo)致高血壓控制率低下。《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》顯示，我國原發(fā)性高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（粗率）近年來有明顯提高，但總體仍處于較低水平，分別為51.6%、45.8%和16.8%[3]。

表2 研究組585例患者干預(yù)前后各指標(biāo)變化情況比較

表3 兩組患者干預(yù)前后血壓變化和心腦血管事件發(fā)生率比較

有效血壓管理是預(yù)防心腦血管疾病的關(guān)鍵所在[4]。對門診高血壓患者進(jìn)行交互追蹤反饋不僅可以增加患者高血壓的認(rèn)知水平，還能強(qiáng)化高血壓治療效果[5]。本研究通過1年的綜合干預(yù)管理，患者收縮壓、舒張壓、血脂等指標(biāo)與干預(yù)前相比有明顯改善，F(xiàn)PG也有下降趨勢。有47.9%（280/585）的患者血壓降至140/90 mmHg以下。其中2、3級高血壓明顯減少，血壓控制明顯改善。錢岳晟等[6]報道，上海地區(qū)高血壓?？崎T診降壓達(dá)標(biāo)率為43.2%，而一般門診達(dá)標(biāo)率為33%。這與本研究相類似，經(jīng)綜合干預(yù)的患者收縮壓和舒張壓降幅均超過普通門診患者。隨訪期間兩組患者分別有15和46例患者發(fā)生心腦血管事件，相比而言，經(jīng)綜合干預(yù)患者住院事件更少，提示綜合干預(yù)能夠顯著改善高血壓患者的臨床預(yù)后，降低心腦血管事件。健康教育與藥物治療相結(jié)合的多重干預(yù)可顯著減少因高血壓所致的心腦血管事件[7]。

綜上所述，基層醫(yī)院開展高血壓?？崎T診能有效加強(qiáng)患者的血壓控制，增加血壓達(dá)標(biāo)率，并改善患者臨床預(yù)后。