吳根勇

摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，由于籌資標(biāo)準(zhǔn)低，待遇標(biāo)準(zhǔn)高，醫(yī)療費(fèi)用快速增長，給醫(yī)?；甬?dāng)期收支平衡帶來很大壓力。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)必須控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，實(shí)施總額控制，將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的的醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)?；痤A(yù)算范圍內(nèi)。本文以鹽城市大豐區(qū)借助數(shù)據(jù)建模，分配年度醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)，對(duì)新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式提供一些思考。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn) ?醫(yī)保支付方式改革 ?數(shù)學(xué)建模 ?總額分配

一、鹽城市大豐區(qū)采取數(shù)學(xué)建模分配總額的背景

（一）建模前總額分配的具體做法。采用建模分配總額前針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的類型不同，采取不同的分配方式。

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用實(shí)行“總額控制、按人頭付費(fèi)”的支付方式。結(jié)合鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的簽約服務(wù)人數(shù)，擬定按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算鎮(zhèn)域內(nèi)醫(yī)院年度總額控制指標(biāo)。同時(shí)建立余量分配機(jī)制，將年度總額控制指標(biāo)15%部分預(yù)留，年終根據(jù)考核結(jié)果予以返還。

2.住院醫(yī)療費(fèi)用。在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“總額控制、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)”的復(fù)合式支付方式，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。參照定點(diǎn)醫(yī)院前三年實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)照相應(yīng)指標(biāo)，充分考慮醫(yī)療費(fèi)用的合理增長，確定本年度總額控制指標(biāo)。與此同時(shí)，對(duì)開展的新技術(shù)新項(xiàng)目和重特大疾病等，合理部分在年終結(jié)算時(shí)追加總額控制指標(biāo)。

（二）相關(guān)做法的優(yōu)缺點(diǎn)

從2012年至2019年，總額控制支付方式在大豐區(qū)實(shí)行了8年，在初始階段，確實(shí)在節(jié)約醫(yī)?；鹗褂玫确矫媪⑾潞柜R功勞。但隨著支付方式改革的深入，缺點(diǎn)也開始凸顯，特別是近幾年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金連續(xù)出險(xiǎn)，使得這種矛盾尤為明顯。它的主要缺點(diǎn)有：

1.考慮因素簡(jiǎn)單。總額控制指標(biāo)主要參考的是定點(diǎn)醫(yī)院前三年實(shí)際發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，再對(duì)照相應(yīng)指標(biāo)，充分考慮醫(yī)療費(fèi)用的合理增長后確定，只考慮數(shù)量的變化，而未考慮質(zhì)量的因素。這使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用里，充斥了大量的低指征病例。

2.刺激做大總額?？傤~控制支付方式的初衷的讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用總額，合理發(fā)展，但實(shí)際操作中偏離了這個(gè)軌道。定醫(yī)院一味追求醫(yī)療費(fèi)用的增長，讓總額控制指標(biāo)的約束力越來越低，而作為總額控制指標(biāo)的制定者，與定點(diǎn)醫(yī)院矛盾進(jìn)一步加大。

（三）數(shù)學(xué)模型產(chǎn)生的背景。

2019年醫(yī)保部門成立伊始，在接軌上海的過程中，接觸到數(shù)學(xué)模型的概念。上海從2012年開始利用數(shù)學(xué)模型進(jìn)行總額控制指標(biāo)分配，有著相對(duì)成熟的體系和科學(xué)的理念。但由于地域性差異、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、參保人員就醫(yī)習(xí)慣等不同，不能完全照搬照抄上海的做法，還需要與本地實(shí)際相結(jié)合，建立具有地區(qū)特點(diǎn)的數(shù)學(xué)模型。

二、數(shù)學(xué)模型在醫(yī)?？傤~分配中的應(yīng)用

（一）什么叫數(shù)學(xué)模型

數(shù)學(xué)模型是應(yīng)用數(shù)理邏輯方法和數(shù)學(xué)語言建構(gòu)的科學(xué)或工程模型，是針對(duì)參照某種事物系統(tǒng)的特征或數(shù)量依存關(guān)系，采用數(shù)學(xué)語言，概括地或近似地表述出的一種數(shù)學(xué)結(jié)構(gòu)，它借助于數(shù)學(xué)符號(hào)刻劃出來的某種系統(tǒng)的純關(guān)系結(jié)構(gòu)。

（二）上海市醫(yī)?？傤~分配數(shù)學(xué)模型運(yùn)行簡(jiǎn)述。

2002年，上海開始實(shí)行總額控制，2005年改為總額預(yù)付。2014年，上海醫(yī)保部門與復(fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)科學(xué)學(xué)院和復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院合作，通過對(duì)醫(yī)院5年來整體數(shù)據(jù)（包括服務(wù)、經(jīng)濟(jì)、資源、重點(diǎn)科室4大類250多個(gè)指標(biāo)）挖掘、整理、建模，形成多維度數(shù)學(xué)模型。

（三）大豐區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？傤~分配模型。

1.數(shù)據(jù)的采集：由于歷史上大豐區(qū)醫(yī)療、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，特別是各醫(yī)院的疾病診斷、手術(shù)名稱、操作方式、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼未能完全統(tǒng)一，醫(yī)保存在新農(nóng)合、區(qū)醫(yī)保、市醫(yī)保等多個(gè)數(shù)據(jù)庫，醫(yī)院端上傳的疾病診斷名稱、手術(shù)名稱（方式）、并發(fā)癥等要素不準(zhǔn)確、不統(tǒng)一，無法構(gòu)建醫(yī)?？傤~分配數(shù)學(xué)模型需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。為此，我們從現(xiàn)有采集的相關(guān)有效參數(shù)形成了大豐區(qū)醫(yī)保總額分配數(shù)學(xué)模型。

2.模型相關(guān)參數(shù)。參數(shù)主要由總體情況 、信用等級(jí)、單位榮譽(yù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、硬件設(shè)施、軟件設(shè)施等六個(gè)方面組成。

（1）總體情況由醫(yī)院等級(jí)、區(qū)域醫(yī)療中心、隸屬衛(wèi)生室構(gòu)成。

（2）信用等級(jí)主要是醫(yī)保年度考核認(rèn)定的等級(jí)。

（3）單位榮譽(yù)主要包括縣（區(qū)）級(jí)以上黨委、政府表彰與衛(wèi)健系統(tǒng)表彰。

（4）業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)（服務(wù)業(yè)績）主要包括定點(diǎn)醫(yī)院前5年的服務(wù)門診、住院、手術(shù)的人次和門診住院基金收入。

（5）硬件設(shè)施主要包括醫(yī)療服務(wù)用房（面積）、設(shè)備（萬元以上在使用的臺(tái)數(shù)與購進(jìn)金額）、床位數(shù)（核準(zhǔn)、實(shí)際開放）、服務(wù)人口（區(qū)域）、內(nèi)部醫(yī)保管理體系。

3.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集與審核。

（1）服務(wù)業(yè)績由醫(yī)保、農(nóng)合數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院業(yè)績報(bào)表、手術(shù)登記表、相關(guān)病歷采集。

（2）技術(shù)人員結(jié)構(gòu)委托衛(wèi)健委醫(yī)政科核準(zhǔn)。

（3）特色?？埔筇峁┦屑?jí)以上衛(wèi)健部門批準(zhǔn)。

（4）緊密型醫(yī)共體要求醫(yī)院提供的批文和協(xié)議。

（5）醫(yī)院等級(jí)和區(qū)域醫(yī)療中心以相關(guān)批文來認(rèn)定。

（6）信用等級(jí)以醫(yī)院歷年醫(yī)?？己撕笏纬傻奈募碚J(rèn)定。

4.模型參數(shù)重要性區(qū)分。各參數(shù)分為非常重要（A級(jí)）、次重要（B級(jí)）、重要（C級(jí)）三個(gè)級(jí)別。

5.模型的思路與方案。采用回歸擬合模型與改良時(shí)序模型分別預(yù)測(cè)下一年總額分配系數(shù)，回歸模型以各醫(yī)院年度數(shù)據(jù)建立時(shí)間序列，根據(jù)三組不同函數(shù)的擬合預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，改良時(shí)序模型將所有醫(yī)院分為區(qū)直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民營進(jìn)行分組擬合預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，再綜合兩套模型得出最終分配總額的系數(shù)。

三、分析及建議

1.利用信息化技術(shù)，完善數(shù)據(jù)建模指標(biāo)。2020年國家醫(yī)保信息部門完成了醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼等近20項(xiàng)規(guī)范性文件，2021年強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)借助東風(fēng)，完善數(shù)學(xué)建模中對(duì)應(yīng)的指標(biāo)，及進(jìn)反映變化情況。

2.推進(jìn)數(shù)據(jù)建模與按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)DRG相結(jié)合。在實(shí)施數(shù)據(jù)建模分配醫(yī)保總額控制指標(biāo)的基礎(chǔ)上，建立總額控制下的DRG付費(fèi)模式，同時(shí)將 DRG 應(yīng)用到醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)中，充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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