王丙剛，劉 娜

唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科,河北 唐山 063000

Logsplitter骨折被譯為劈木機(jī)骨折，也稱為“經(jīng)下脛腓聯(lián)合踝關(guān)節(jié)骨折脫位”，是意大利人Marco Molinari在1990年提出，2014年Bible等[1]進(jìn)行了準(zhǔn)確的闡述和補(bǔ)充,是高能量垂直暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導(dǎo)致的下脛腓聯(lián)合分離，并可能涉及距骨關(guān)節(jié)面骨折、周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷或開放性骨折脫位，這種骨折脫位在形態(tài)學(xué)類似于“劈木機(jī)”[2]。垂直暴力形成旋轉(zhuǎn)的合力傳輸至下脛腓聯(lián)合復(fù)合體、腓骨遠(yuǎn)端及脛骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)。典型的Logsplitter損傷常合并開放性踝關(guān)節(jié)過度外展、外旋畸形，故內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷發(fā)生率較高[3]。Logsplitter踝關(guān)節(jié)骨折包括閉合性骨折，但大多數(shù)Logsplitter骨折為開放性，骨折多從內(nèi)踝突出，治療方式不一，部分術(shù)者急診行清創(chuàng)及骨開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，也有部分術(shù)者Ⅰ期縫合傷口，Ⅱ期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但哪種治療方法更加合理尚無定論。根據(jù)Neer踝關(guān)節(jié)環(huán)形理論，考慮到Logsplitter造成軟組織損傷嚴(yán)重、Ⅰ期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)[4]，2015年1月—2019年12月唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科嘗試Ⅰ期清創(chuàng)縫合傷口，同時(shí)固定內(nèi)踝骨折，Ⅱ期行切開復(fù)位固定腓骨骨折及下脛腓聯(lián)合分離，效果良好。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)內(nèi)踝有傷口的開放Logsplitter骨折；(3)無重要臟器損傷；(4)無神經(jīng)、血管損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確手術(shù)禁忌證，術(shù)區(qū)有感染、合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病等；(2)有嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)疾??；(3)隨訪資料不全或隨訪時(shí)間<1年；(4)有神經(jīng)、血管損傷。

本組納入21例，失訪3例，獲得完全隨訪18例。其中男性16例，女性2例；年齡20～77歲，平均48.1歲；左側(cè)8例，右側(cè)10例；致傷原因：摔傷 4例，道路交通傷5例，重物砸傷 5例，高處墜落傷 3例，機(jī)器擠傷1例；內(nèi)踝傷口(9.9±6.0)cm；Gastilo Ⅱ型6例，Gastilo ⅢA型11例，Gastilo ⅢB型1例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋13例，旋后外旋5例；AO分型：B型5例，C型13例；典型Logsplitter骨折5例，非典型Logsplitter骨折13例；合并后踝骨折8例，合并其他處骨折2例。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20141201572)，患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

2 手術(shù)方式

Ⅰ期手術(shù)情況：神經(jīng)阻滯麻醉或腰麻成功后，碘伏、過氧化氫溶液、生理鹽水刷洗傷肢。碘伏消毒，鋪無菌手術(shù)單，碘伏浸泡傷口5min，過氧化氫溶液沖洗，生理鹽水沖洗，修剪傷口皮緣。去除污染嚴(yán)重及失活組織，徹底清創(chuàng)，復(fù)位內(nèi)踝骨折塊，用克氏針、鋼絲張力帶內(nèi)固定或者空心釘固定，縫合傷口皮膚，其中1例存在皮膚缺損病例，清創(chuàng)后應(yīng)用負(fù)壓引流敷料覆蓋，術(shù)后給予短腿支具輔助固定。

Ⅱ期手術(shù)情況：約急診術(shù)后10d，待傷口干燥，無紅腫、滲出、感染征象，軟組織消腫良好，則行腓骨骨折、后踝骨折、前結(jié)節(jié)骨折或(和)下脛腓聯(lián)合分離切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。腰麻成功后，碘酒、酒精消毒，鋪無菌手術(shù)單，縱向沿腓骨后緣作切口，切開皮下、筋膜，暴露骨折端，復(fù)位，用解剖鎖定板(江蘇常州創(chuàng)生公司，3.5mm鎖定螺釘)或者重建鎖定板(江蘇常州創(chuàng)生公司，3.5mm鎖定螺釘)固定腓骨骨折，用皮質(zhì)骨螺釘(江蘇常州創(chuàng)生公司，4.5mm皮質(zhì)骨螺釘)固定下脛腓聯(lián)合，或空心釘(江蘇常州創(chuàng)生公司，3.0mm空心螺釘)固定前結(jié)節(jié)骨折，X線片確定側(cè)位超過關(guān)節(jié)面25%的后踝骨折需要固定，沿外踝傷口皮下剝離，沿腓骨長(zhǎng)短肌后緣進(jìn)入，暴露后踝，用空心釘(江蘇常州創(chuàng)生公司，4.0mm空心螺釘)固定，然后沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合傷口(圖1)。

圖1 患者男性，55歲，診斷為右踝Logsplitter骨折。 a.Logsplitter骨折的內(nèi)踝傷口；b.內(nèi)踝創(chuàng)傷傷口縫合后；c.Ⅱ期手術(shù)的腓骨手術(shù)切口

3 術(shù)后處理

急診術(shù)后輔助應(yīng)用支具固定傷肢，避免負(fù)重，1例應(yīng)用負(fù)壓引流敷料，術(shù)后持續(xù)吸引，常規(guī)抗凝止痛治療，預(yù)防性抗生素應(yīng)用72h，傷口有發(fā)熱或傷口紅腫、滲出，則適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用，常規(guī)傷口換藥治療。Ⅱ期手術(shù)后常規(guī)抗凝止痛治療，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～72h，術(shù)后第1天開始被動(dòng)功能練習(xí)，逐漸恢復(fù)主動(dòng)功能練習(xí)，避免負(fù)重，術(shù)后常規(guī)換藥治療，2周后拆線，X線片確定骨折愈合良好后，逐步恢復(fù)負(fù)重行走。

4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后每個(gè)月復(fù)查X線片，對(duì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間間隔進(jìn)行分析，對(duì)骨折愈合時(shí)間、傷口愈合情況、術(shù)后1年的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)療效。根據(jù)美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

結(jié) 果

18例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均(13.8±1.6)個(gè)月。急診手術(shù)時(shí)間(55.6±9.8)min，擇期手術(shù)時(shí)間(65.0±13.4)min；受傷至急診手術(shù)時(shí)間(5.7±1.7)h，兩次手術(shù)時(shí)間間隔(9.2±1.7)d；住院時(shí)間(18.7±10.9)d；后踝應(yīng)用空心釘固定7例，下脛腓聯(lián)合進(jìn)行內(nèi)固定8例，前結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行內(nèi)固定2例，腓骨骨折應(yīng)用解剖鎖定板內(nèi)固定8例，腓骨骨折應(yīng)用重建鎖定板9例，內(nèi)踝骨折應(yīng)用克氏針并張力帶固定5例，內(nèi)踝骨折應(yīng)用空心釘內(nèi)固定13例。 Ⅰ期術(shù)中出血量(50.6±11.6)mL，Ⅱ期手術(shù)術(shù)中出血量(62.2±11.7)mL，骨折愈合時(shí)間(3.7±0.8)個(gè)月，術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)背伸度數(shù)(12.2±6.2)°，術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)(28.3±8.6)°，術(shù)后1年AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(83.3±5.9)分。優(yōu)2例，良14例，可2例，優(yōu)良率88.9%(16/18)。內(nèi)踝傷口Ⅰ期愈合15例，有皮緣壞死1例，有皮緣壞死、感染1例，傷后皮膚缺損，行植皮1例。外踝傷口Ⅰ期愈合17例，發(fā)生嚴(yán)重骨髓炎1例。典型病例見圖2、3。

圖2 患者男性，54歲，右小腿開放Logsplitter 骨折，急診行有內(nèi)踝清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后10d再次行右腓骨骨折及脛骨前結(jié)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者傷口愈合良好，骨折順利愈合。a.急診右踝正側(cè)位X線片；b.急診行內(nèi)踝清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后右踝正側(cè)位X線片；c.Ⅱ期手術(shù)后右踝正側(cè)位X線片

圖3 患者男性，42歲，右小腿開放Logsplitter 骨折，急診行有內(nèi)踝清創(chuàng)骨折內(nèi)固定術(shù)后，術(shù)后8d再次行右腓骨骨折及下脛腓聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，傷口愈合良好，骨折順利愈合。a.急診右踝正側(cè)位X線片；b.急診行內(nèi)踝清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后右踝正側(cè)位X線片；c.Ⅱ期手術(shù)后右踝正側(cè)位X線片

討 論

本研究對(duì)開放Logsplitter骨折采用Ⅰ期急診清創(chuàng)縫合傷口，同時(shí)復(fù)位固定內(nèi)踝骨折，擇期行腓骨骨折以及下脛腓聯(lián)合分離的切開復(fù)位內(nèi)固定，取得良好的治療效果。復(fù)位內(nèi)踝后，雖然下脛腓聯(lián)合沒有固定，由于腓骨骨折的位置通常較高，外踝及距腓韌帶、跟腓韌帶仍然完整。根據(jù)Neer的踝關(guān)節(jié)環(huán)形穩(wěn)定理論，只有一處不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)，可以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，開放傷口處于內(nèi)踝處，不需要額外增加手術(shù)切口。必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)切口，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，即可對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行復(fù)位固定，利用克氏針張力帶或者空心釘?shù)裙潭ú牧暇色@得良好的固定效果。固定材料簡(jiǎn)單，一般急診均有準(zhǔn)備，初級(jí)醫(yī)師即可完成手術(shù)操作且固定材料費(fèi)用較少。手術(shù)復(fù)位踝關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后輔助應(yīng)用支具，踝關(guān)節(jié)可以獲得較好的穩(wěn)定性。早期患者曾經(jīng)采用克氏針固定脛距關(guān)節(jié)，后來發(fā)現(xiàn)對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響不大，因此，本研究不建議固定脛距關(guān)節(jié)。內(nèi)踝骨折通常為簡(jiǎn)單骨折，骨折容易復(fù)位，骨折穩(wěn)定后有利于軟組織恢復(fù)，待軟組織條件有一定好轉(zhuǎn)后，Ⅱ期手術(shù)行腓骨骨折、外踝骨折固定以及下脛腓聯(lián)合分離固定，也一定程度地降低皮膚壞死、感染等風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)長(zhǎng)ogsplitter開放骨折組織損傷嚴(yán)重，污染嚴(yán)重，Ⅰ期手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易造成軟組織壞死。Ⅱ期如果行內(nèi)踝手術(shù)，因?yàn)閯?chuàng)傷傷口的存在，再次行內(nèi)踝骨折復(fù)位容易造成傷口皮膚皮緣壞死。本研究較好地避免了以上兩點(diǎn)問題，分期手術(shù)能縮短病程，盡快進(jìn)行康復(fù)鍛煉，更好恢復(fù)傷踝功能，提高術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS功能評(píng)分。

Ⅰ期手術(shù)固定內(nèi)踝提供初步穩(wěn)定性，也可以盡量縮短軟組織恢復(fù)時(shí)間，以及提前再次手術(shù)的時(shí)間。本研究有1例患者發(fā)生嚴(yán)重的骨髓炎，考慮與創(chuàng)傷造成骨折端污染嚴(yán)重有關(guān)，經(jīng)過再次清創(chuàng)灌洗手術(shù)，病情穩(wěn)定，但錯(cuò)過了骨折復(fù)位固定的最佳時(shí)間，也因感染造成了內(nèi)踝周圍皮膚較大范圍壞死，后來應(yīng)用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，治療效果較差。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，Logsplitter損傷較嚴(yán)重，此類損傷的術(shù)后并發(fā)癥較為嚴(yán)重，其中術(shù)后感染率為17%，術(shù)后骨折不愈合率17%，Logsplitter損傷術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均67.0分，普通踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離的患者AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為84～89分，Pilon骨折術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為55～85分，與各種類型踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后相比較而言，此類損傷術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)分較低，功能恢復(fù)較差。本研究18例患者術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(83.3±5.9)分，優(yōu)良率為88.9%，優(yōu)于以往結(jié)果，比宮良豐等[2]報(bào)道的91.3%的優(yōu)良率稍低。

Logsplitter骨折是一種特殊類型的骨折，其對(duì)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞相當(dāng)嚴(yán)重，容易造成神經(jīng)損傷，尤其是軟組織受損嚴(yán)重，功能恢復(fù)差，給手術(shù)治療帶來非常大的困難[5]。Logsplitter骨折造成踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，預(yù)后不良[6]。術(shù)中良好的解剖復(fù)位是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素[7]。Logsplitter骨折軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后軟組織發(fā)生壞死等風(fēng)險(xiǎn)比較大，分期手術(shù)可以減少每次手術(shù)造成的軟組織損傷程度，分批次復(fù)位給軟組織充分恢復(fù)時(shí)間，也能為實(shí)現(xiàn)最終的良好復(fù)位提供良好的軟組織條件。Logsplitter因其特殊的致傷機(jī)制，非常容易造成軟骨損傷，甚至塌陷性骨折，這是其容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病變?cè)?。AO組織認(rèn)為，解剖復(fù)位是預(yù)防潛在的發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的主要方法，因此，所有不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要手術(shù)來保證解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位，解剖復(fù)位與治療效果密切相關(guān)[8]。在Logsplitter骨折發(fā)生的過程中，距骨向外移動(dòng)，下脛腓分離、發(fā)生腓骨損傷是不可避免的。數(shù)個(gè)研究均證明，解剖復(fù)位腓骨是踝關(guān)節(jié)預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵因素，腓骨復(fù)位不良可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常排列，進(jìn)而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的顯著變化，因此，防止腓骨在復(fù)位時(shí)的短縮和旋轉(zhuǎn)是減少踝關(guān)節(jié)在功能鍛煉和開始負(fù)重活動(dòng)后疼痛的主要手段[9]。

本研究的病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步的大樣本病例研究。Logsplitter骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，容易出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥，通過骨折分期復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，可以最大程度地減少并發(fā)癥發(fā)生，也可以獲得滿意的復(fù)位效果，患者可以更早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，使傷肢獲得更好的功能恢復(fù)。分期復(fù)位內(nèi)固定治療是一種有效地治療開放Logsplitter骨折的手術(shù)方式。