張文通,黃 波,馬瑞東

1.邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院心胸外科,四川 邛崍 611530；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科,成都 610500

創(chuàng)傷性連枷胸(TFC)為重度胸部創(chuàng)傷,因胸廓完整性喪失，患者存在胸壁塌陷、胸廓不穩(wěn)、反常呼吸、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可影響心、肺等器官功能[1-2]。有效固定肋骨骨折，維持骨折斷端的穩(wěn)定性，恢復(fù)胸廓完整性，是治療TFC、促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵[3]。資料顯示，內(nèi)固定治療TFC盡管可使多數(shù)患者獲益，但手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議[4]。有研究證明[5]，TFC傷后24h機(jī)體開始發(fā)生炎癥反應(yīng)，致使組織發(fā)生水腫，于72h達(dá)到高峰，早期治療能減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。2018年1月—2020年12月邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院心胸外科行內(nèi)固定治療TFC患者83例，本研究以傷后24h為時(shí)間點(diǎn)將進(jìn)行內(nèi)固定治療的TFC患者分為早期組(24h內(nèi))和對(duì)照組(24h后)，比較不同時(shí)間點(diǎn)的手術(shù)療效，為臨床提供指導(dǎo)意義。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)影像學(xué)診斷為TFC，即多根多處肋骨骨折伴有胸壁軟化及反常呼吸；閉合性胸部創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位創(chuàng)傷；手術(shù)不耐受；合并心肺等臟器嚴(yán)重?fù)p傷；循環(huán)不穩(wěn)定；肝腎功能異常。本組83例，男性52例，女性31例；年齡18～65歲，平均49.0歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.29～24.93kg/m2，平均23.43kg/m2；致傷原因：道路交通傷58例，高處墜落傷16例，其他9例；左側(cè)38例，右側(cè)36例，雙側(cè)9例；肋骨骨折數(shù)3～8根，平均5.8根。合并肺挫傷23例。依據(jù)手術(shù)時(shí)間將83例TFC患者分為早期組(n=41)與對(duì)照組(n=42)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(表1)。本研究獲邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

2 方法

患者全麻，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，依據(jù)骨折部位選擇切口，游離骨折兩斷端，使骨折斷端充分暴露，若伴有血?dú)庑貏t進(jìn)入胸腔行胸膜腔探查，視損傷情況縫合、電凝止血以及肺修補(bǔ)術(shù)，選擇合適的鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器，置于無菌冰鹽水中浸泡3min，將環(huán)抱臂適度撐開，復(fù)位肋骨斷端后以肋骨環(huán)抱器固定，用50～60℃的熱鹽水紗布熱敷后將環(huán)抱器收緊，然后依次用肋骨環(huán)抱器固定其他肋骨骨折。術(shù)中若進(jìn)入胸腔，術(shù)畢放置引流管，詳細(xì)檢查確認(rèn)無誤后逐層關(guān)閉切口。早期組于傷后24h內(nèi)行內(nèi)固定治療，對(duì)照組于傷后24h后行內(nèi)固定治療。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后7d動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)用血?dú)夥治鰞x評(píng)估PaO2、PaCO2。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期組呼吸機(jī)使用時(shí)間、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。術(shù)前，兩組PaO2、PaCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7d，兩組PaO2大于術(shù)前，PaCO2均小于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后7d，早期組PaO2大于對(duì)照組，PaCO2小于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(17.07%，7/41)低于對(duì)照組(38.10%，16/42)，P<0.05。見表4。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后PaO2、PaCO2指標(biāo)比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

TFC時(shí)縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致反常呼吸而且影響骨折愈合，嚴(yán)重者因呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致患者死亡[6]。對(duì)于TFC，既往多行外固定治療，該療法盡管可穩(wěn)定胸壁，促進(jìn)骨折愈合，抑制反常呼吸，但因其過度限制胸壁運(yùn)動(dòng)，常易導(dǎo)致胸壁畸形及呼吸功能降低[7]。隨著技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定逐漸應(yīng)用于臨床，并已成為臨床治療TFC的重要方法[8]。內(nèi)固定不但可有效固定TFC，而且不影響胸壁活動(dòng)，并且能促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)[9]，可使胸廓完整性得以快速恢復(fù)，避免反常呼吸，減少并發(fā)癥發(fā)生[10-13]。Pieracci等[14]研究顯示，對(duì)于TFC患者，手術(shù)時(shí)間每延遲1d，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、氣管切開及發(fā)生肺炎的概率均明顯增加，故手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量提前，最好于發(fā)生TFC后24h內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)榇似谏形葱纬晒丘杓把装Y反應(yīng)，骨折復(fù)位相對(duì)容易。若延遲手術(shù)時(shí)間，骨痂形成及炎癥反應(yīng)發(fā)生后，不但容易增加手術(shù)難度，還易增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，早期組呼吸機(jī)使用時(shí)間、留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組。術(shù)后7d，早期組PaO2大于對(duì)照組，PaCO2小于對(duì)照組，說明早期手術(shù)治療TFC可促進(jìn)患者快速康復(fù)，改善呼吸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有顯著優(yōu)勢(shì)。研究證明，TFC早期疼痛及肺順應(yīng)性改變尚不顯著，但隨著時(shí)間推移，組織水腫、胸腔積液、肌肉因疼痛痙攣等逐漸加重，開始出現(xiàn)反常呼吸且呈進(jìn)行性發(fā)展，胸膜腔內(nèi)壓力失衡，隨呼吸運(yùn)動(dòng)縱隔擺動(dòng)增大，致使胸腔內(nèi)組織、器官出現(xiàn)程度不同改變，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能[15]。TFC常易導(dǎo)致肺挫傷，支氣管常易被分泌物堵塞，致使通氣功能障礙，再加上肺間質(zhì)水腫能夠大幅降低彌散功能，從而導(dǎo)致呼吸功能障礙[16]。發(fā)生TFC后，受疼痛影響，患者常難以進(jìn)行咳嗽或深呼吸，致使肺活量、肺順應(yīng)性降低，常易導(dǎo)致肺部感染或肺不張[17]。此外，發(fā)生TFC后若無法獲得盡早治療，骨折部位組織水腫及炎癥反應(yīng)會(huì)逐漸加重，若形成愈合組織及炎癥反應(yīng)，將會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位困難，增加手術(shù)難度，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥[18]。早期治療可于疼痛及肺順應(yīng)性改變尚不嚴(yán)重時(shí)清理胸腔內(nèi)積液、處理肺損傷、固定肋骨斷端，這樣不但能夠有效緩解機(jī)體應(yīng)激，解除胸腔壓力，提高胸廓穩(wěn)定性，避免骨折斷端隨呼吸運(yùn)動(dòng)來回移動(dòng)造成的繼發(fā)性損傷，還可緩解患者胸部疼痛，糾正反常呼吸，促進(jìn)患者咳嗽，減少肺部并發(fā)癥，改善肺功能[19]。早期手術(shù)于骨痂及炎癥反應(yīng)尚未形成時(shí)展開，可降低骨折斷端復(fù)位難度及出血風(fēng)險(xiǎn)，緩解炎癥反應(yīng)，避免術(shù)后感染，有助于術(shù)后骨折愈合。早期手術(shù)可有效避免大量使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，減少對(duì)消化、神經(jīng)系統(tǒng)的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥[20]。

總之，早期內(nèi)固定治療TFC能縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。但因TFC患者多病情嚴(yán)重、復(fù)雜，術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，制定方案，掌握合適的手術(shù)適應(yīng)證，以提高治療效率，促進(jìn)患者康復(fù)。