吳舒沁,吳 倩,駱建軍,蔣光偉,王黎鵬,鄒春喜,楊箬箬,王曉霞,朱新新,孟 威

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心,杭州 310013

休克復(fù)蘇的目標(biāo)一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)把平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg作為容量復(fù)蘇目標(biāo)，但以平均動(dòng)脈壓、尿量及心率作為休克復(fù)蘇的目標(biāo)，可能在臨床上由于容量復(fù)蘇不充分而導(dǎo)致代償性休克[1]。心輸出量氧供、氧耗是目前比較明確的休克復(fù)蘇目標(biāo)的指標(biāo)，但需要有創(chuàng)操作來(lái)測(cè)定，在臨床上使用受到嚴(yán)重限制。血乳酸(Lac)是臨床上一個(gè)較好的指標(biāo)來(lái)確定休克復(fù)蘇的目標(biāo)，但也存在明顯的缺陷：(1)Lac在肝臟功能嚴(yán)重受損情況下，不能很好地反映全身氧代謝情況[2]；(2)休克復(fù)蘇時(shí)輸注乳酸林格氏液會(huì)嚴(yán)重影響結(jié)果測(cè)定[3]；(3)Lac經(jīng)肝臟代謝消除后，相對(duì)于復(fù)蘇目標(biāo)，下降至正常值存在滯后。中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的指導(dǎo)作用已經(jīng)非常明確，并已有相關(guān)推薦指南，而在嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的低血容量休克患者，研究較少。危重患者的救治中，常規(guī)放置上腔靜脈系統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管，非常便于監(jiān)測(cè)ScvO2。為了尋找一種簡(jiǎn)便且較低費(fèi)用即可以確定嚴(yán)重創(chuàng)傷低血容量休克患者容量復(fù)蘇目標(biāo)的方法，筆者醫(yī)院對(duì)2018年12月—2020年12月收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷低血容量休克患者，設(shè)計(jì)了本研究以評(píng)價(jià)ScvO2作為嚴(yán)重創(chuàng)傷低血容量休克容量復(fù)蘇目標(biāo)的可行性。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲。(2)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)≥16分。(3)放置頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈置管。(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，定義為：入急診搶救室時(shí)，收縮壓<90mmHg；或堿剩余<-5mmol/L；或Lac>2.0mmol/L；或容量復(fù)蘇過(guò)程中，為維持收縮壓>90mmHg，使用復(fù)方氯化鈉>2 000mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)=3分；(2)經(jīng)積極搶救后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(3)有心臟基礎(chǔ)疾病；(4)在搶救治療過(guò)程中轉(zhuǎn)院；(5)不能完成樣本收集。

本組48例患者中男性28例，女性20例；年齡18～60歲，平均36.5歲。致傷原因:道路交通傷34例,高處墜落傷6例,重物砸傷8例?；颊呔袣夤懿骞懿⒔o予機(jī)械通氣，并處于麻醉或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，氧濃度(FiO2)均保持不變。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20181217/02/01/001)。

2 方法

2.1臨床管理及數(shù)據(jù)收集 患者均由同一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)成員處理，容量復(fù)蘇給予復(fù)方氯化鈉、紅細(xì)胞懸液及血漿、人血白蛋白等輸注。需要手術(shù)的10例患者給予手術(shù)治療,其余38例無(wú)手術(shù)適應(yīng)證患者給予對(duì)癥治療。輸注紅細(xì)胞懸液，在容量復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)維持血色素(Hb)在9g/dL水平。血管收縮藥物只有在血壓嚴(yán)重下降時(shí)短時(shí)間使用，在容量復(fù)蘇后及時(shí)撤除。記錄患者年齡、性別、住ICU時(shí)間(LOSICU)、序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分變化(△SOFA)、ISS。入選患者入搶救室后即放置中心靜脈導(dǎo)管給予容量復(fù)蘇，每隔半小時(shí)測(cè)定MAP、ScvO2、Lac、Hb，不定時(shí)測(cè)定心臟指數(shù)(CI)。將容量負(fù)荷后CI增加值(△CI)<15%定義為液體反應(yīng)陰性作為容量復(fù)蘇目標(biāo)，并記錄MAP、ScvO2、Lac及Hb指標(biāo)。根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組, 有并發(fā)癥組定義為感染、△SOFA評(píng)分(即為:入院后24、48、72、96h計(jì)算，4次中的最高評(píng)分減去入院時(shí)評(píng)分)及28d病死率。

2.2液體負(fù)荷試驗(yàn)方法 在容量復(fù)蘇過(guò)程中，給予10min快速輸注250～500mL復(fù)方氯化鈉液體負(fù)荷試驗(yàn)方案。若臨床需要，給予多通道液體輸注。如液體負(fù)荷試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)明顯氣急加重，肺部濕性啰音增多或血氧飽和度明顯下降，立即終止液體負(fù)荷試驗(yàn)。將液體負(fù)荷后CI增加值(△CI)≥15%定義為液體反應(yīng)陽(yáng)性，<15%定義為液體反應(yīng)陰性?！鰿I=(CI負(fù)荷值-CI基礎(chǔ)值)/CI基礎(chǔ)值×100%。

2.3PiCCO監(jiān)測(cè)方法 用床旁監(jiān)測(cè)儀(CARESCAPE Monitor B650,芬蘭GE Helathcare公司)收集患者數(shù)據(jù)。患者30°仰臥位，所有的壓力傳感器位于右心房水平?；颊叻胖脴飫?dòng)脈導(dǎo)管、雙腔鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管和經(jīng)股動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管(PiCCOPLUS PC8109，德國(guó)Pulsion Medical Systems公司)。PiCCO導(dǎo)管連接到帶PiCCO模塊的心電監(jiān)護(hù)儀上，深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP端接PiCCO溫度傳感器。采用動(dòng)脈熱稀釋法持續(xù)監(jiān)測(cè)心排量，操作步驟：自深靜脈導(dǎo)管快速(5s內(nèi))注入溫度<8℃生理鹽水10～15mL，記錄心率(HR)、MAP、CI、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)等各項(xiàng)參數(shù)，連續(xù)3次，取平均值。通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x取得Lac、ScvO2、Hb。血標(biāo)本留取:通過(guò)床旁超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈置管,放置于上腔靜脈內(nèi),容量負(fù)荷試驗(yàn)前后分別抽取2mL中心靜脈導(dǎo)管血。為了避免操作差異，注射由同一個(gè)實(shí)驗(yàn)操作者進(jìn)行。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

根據(jù)遠(yuǎn)期觀察指標(biāo)及并發(fā)癥的定義，患者分為有并發(fā)癥組30例，無(wú)并發(fā)癥組18例。兩組在ISS、△SOFA評(píng)分、LOSICU、入院時(shí)指標(biāo)(MAP、Hb和CI)、復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)指標(biāo)(MAP、Hb、CI、Lac及ScvO2)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)的ScvO2和Lac的相關(guān)分析提示兩者之間無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)圖1。ScvO271.2%可以作為容量復(fù)蘇目標(biāo)閾值，AUC為0.815(95%CI0.681～0.949)， 其敏感度是85.7%，特異度是70%。Lac 3.3mmol/L可以作為容量復(fù)蘇目標(biāo)，AUC為0.734(95%CI0.733～0.889)， 其敏感度是65.0%，特異度是82.1%。見(jiàn)圖2、3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組液體負(fù)荷試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)的比較

組別復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)指標(biāo)MAP(mmHg)Hb(g/dL)Lac(mmol/L)CI[L/(min·m)]ScvO2(%)并發(fā)癥組(n=30)66.4±5.495.3±16.73.9±1.52.2±0.365.5±9.0無(wú)并發(fā)癥組(n=18)71.8±6.2106.8±13.52.7±1.22.6±0.474.3±6.4t值/χ2值2.4561.6752.8834.8593.633P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

Lac：血乳酸；ScvO2:中心靜脈血氧飽和度

ScvO2:中心靜脈血氧飽和度;ROC:受試者工作特征

Lac：血乳酸;ROC:受試者工作特征

討 論

創(chuàng)傷性低血容量休克復(fù)蘇的最主要目標(biāo)是控制出血和恢復(fù)組織的灌注及氧供，同時(shí)糾正低凝狀態(tài)及低體溫是治療的基礎(chǔ)[4]。經(jīng)驗(yàn)性的容量復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行干預(yù)，從而使血管內(nèi)容量恢復(fù)及到達(dá)正常的收縮壓及心率。但按照血壓及心率指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的容量復(fù)蘇，有85%以上的患者仍存在有明確的組織灌注及氧供不足，持續(xù)存在的代謝性酸中毒是這種患者組織灌注不足的有力證據(jù)，而此時(shí)患者仍處于代償性休克狀態(tài)[1]。本研究中，早期復(fù)蘇使患者的血壓及心率恢復(fù)到正常范圍內(nèi)時(shí),通過(guò)測(cè)定CI值發(fā)現(xiàn),有些患者液體反應(yīng)性仍為陰性,經(jīng)過(guò)繼續(xù)補(bǔ)液使△CI值≥15%后發(fā)現(xiàn),患者的低血容量狀態(tài)得到了更好的糾正,提示傳統(tǒng)的低血容量休克以血壓為容量復(fù)蘇的目標(biāo)，存在嚴(yán)重的缺陷，血壓不能真正反映心輸出量及組織灌注，與以往的研究結(jié)果相一致[3]。

本研究均為嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者，其ISS>16分，平均26分；在并發(fā)癥組，ISS明顯高于無(wú)并發(fā)癥組，提示ISS不僅可以預(yù)測(cè)病死率，而且可以預(yù)測(cè)感染及器官功能衰竭發(fā)生率，與Chytra等[5]的研究一致。

通過(guò)液體復(fù)蘇治療保持血管內(nèi)液體容量，恢復(fù)有效組織灌注[6]，重建及維持組織、細(xì)胞的氧需和氧供之間的平衡是液體治療的主要目的。按照目前指南要求[7]，本研究使用晶體作為基礎(chǔ)的容量復(fù)蘇液體，同時(shí)給予紅細(xì)胞懸液、血漿提高血色素、血漿蛋白；給予血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原糾正凝血功能，不給予人工膠體進(jìn)行容量復(fù)蘇。

根據(jù)Frank-Starling定律，前負(fù)荷在生理范圍內(nèi)與心室收縮做功成正比，增加前負(fù)荷可以增加心臟排血量，容量復(fù)蘇后液體反應(yīng)陽(yáng)性；當(dāng)增加的前負(fù)荷位于Starling曲線的平坦部位時(shí)，液體反應(yīng)為陰性。筆者認(rèn)為出現(xiàn)液體反應(yīng)陽(yáng)性時(shí)，容量復(fù)蘇已經(jīng)充分，此時(shí)進(jìn)一步的容量復(fù)蘇并不能增加心輸出量，反而增加心臟前負(fù)荷，同時(shí)可能出現(xiàn)液體過(guò)負(fù)荷，加重組織間隙的水腫。危重患者在容量復(fù)蘇后由于心輸出量增加而稱之為液體反應(yīng)有效，按照目前通用的定義，將△CI≥15%定義為液體反應(yīng)陽(yáng)性。在低血容量休克患者中，快速容量負(fù)荷后出現(xiàn)△CI≥15%即為容量復(fù)蘇目標(biāo)。筆者定義為出現(xiàn)液體反應(yīng)陽(yáng)性的點(diǎn)即為容量復(fù)蘇的目標(biāo)，此點(diǎn)位于Frank-Starling曲線的折點(diǎn)附近，即處于心肌最適初長(zhǎng)度。

因?yàn)樾妮敵隽?CO)、氧輸送(DO2)及氧耗(VO2)測(cè)定是有創(chuàng)操作，具有風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用也高。相比之下，放置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管是危重患者的常規(guī)操作，通過(guò)它可以監(jiān)測(cè)ScvO2。其可作為評(píng)估不同臨床情況下全身氧供需比率的一個(gè)簡(jiǎn)單方法。Kocsi等[7]研究認(rèn)為在等容性貧血的豬模型上ScvO2是氧平衡改變很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)；Teixeira等[8]的臨床研究認(rèn)為ScvO2是困難脫機(jī)患者拔管失敗的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)；而近來(lái)有研究認(rèn)為ScvO2可以作為明確容量復(fù)蘇液體反應(yīng)性的一個(gè)很好的指標(biāo)。達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)ScvO2≥71.2%和﹤71.2%(根據(jù)ROC曲線)兩組在LOSICU及并發(fā)癥方面有顯著差異，與Hosking等[9]的研究結(jié)果一致。在近期的一個(gè)關(guān)于膿毒癥患者的多中心研究中[10]，發(fā)現(xiàn)ScvO2過(guò)低或過(guò)高均提示不良預(yù)后，認(rèn)為異常高的ScvO2考慮是由于炎性反應(yīng)所引起的線粒體功能喪失及微血管分流導(dǎo)致的氧攝取障礙。筆者在研究過(guò)程中亦有1例ScvO2>90%，異常增高，在36h出現(xiàn)死亡；因其在休克復(fù)蘇過(guò)程中不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不能進(jìn)行容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)及不符合倫理學(xué)，所以未納入本研究。而此類患者的出現(xiàn)可能導(dǎo)致ScvO2在臨床上判斷容量復(fù)蘇目標(biāo)的敏感性出現(xiàn)下降。入選本研究的患者均為年齡<60歲且無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病的患者，排除由于心臟功能原因?qū)е碌腃I及ScvO2下降。CI的下降考慮主要為容量不足導(dǎo)致的回心血量下降，從而引起心搏出量的下降；但嚴(yán)重應(yīng)激所帶來(lái)的劇烈的全身炎性反應(yīng)，炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子直接作用于心肌，可能是心臟功能下降的另一個(gè)原因。

根據(jù)Fick方程：混合靜脈血氧飽和度(SvO2)=血氧飽和度(SaO2)-VO2/(1.34×CO×Hb)，表明SvO2-CI和ScvO2-CI的關(guān)系依賴于Hb濃度、吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)和VO2。因?yàn)樵诒狙芯恐谢颊呔o予機(jī)械通氣，所以FiO2保持恒定，同時(shí)在充分鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，活動(dòng)所導(dǎo)致的VO2增加亦可以排除。為減少Hb所帶來(lái)的影響，輸注紅細(xì)胞懸液至復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)使Hb維持在9g/L，使得ScvO2-CI的關(guān)系盡可能不受其他原因的影響，ScvO2能充分反映CI，更好地反映復(fù)蘇目標(biāo)。本研究中，達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)，并發(fā)癥組患者紅細(xì)胞輸注量明顯較無(wú)并發(fā)癥組的輸注量高(P<0.05)，提示紅細(xì)胞輸注量是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者感染、器官功能衰竭及病死率高的危險(xiǎn)因素。

Lac可用于預(yù)測(cè)失血性休克的組織低灌注及預(yù)后，升高程度及持續(xù)時(shí)間和病死率相關(guān)[11]。本研究在有、無(wú)并發(fā)癥兩組中，達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)的Lac存在顯著差異。在Lac與ScvO2相關(guān)性研究中，兩組無(wú)明顯相關(guān)性，提示Lac與ScvO2均可作為補(bǔ)充復(fù)蘇目標(biāo)的指標(biāo)[12]。

本研究也存在一些不足。首先，樣本數(shù)量較小，不能更好地顯示統(tǒng)計(jì)結(jié)果；其次，大部分患者是充分鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣以使氧耗恒定，目前的結(jié)果可能在自主呼吸患者中并不確切，因?yàn)槲存?zhèn)靜的患者氧需不確定；第三，研究對(duì)象是嚴(yán)重創(chuàng)傷低血容量休克患者，在其他類型休克患者中結(jié)果可能并不可靠。