張國(guó)平，史舅生，靳兆印，尹若豐

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院骨科,江蘇 常州 213000

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)程度的逐漸加深，骨質(zhì)疏松發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，而骨質(zhì)疏松可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，其中以胸腰椎骨折較為常見[1]。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折(osteoporotic thoracolumbar fracture,OTF)的常用術(shù)式，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低，且在改變椎體穩(wěn)定性、增強(qiáng)椎體強(qiáng)度、減輕脊柱疼痛上具有優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的問題并未得到明顯改善[2]。后凸畸形以長(zhǎng)期胸腰背部疼痛及遲發(fā)性神經(jīng)損傷為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可致患者癱瘓[3]。目前臨床關(guān)于后凸畸形的研究多集中在治療上，對(duì)其發(fā)生影響因素及預(yù)防的關(guān)注明顯不足。鑒于此，本文前瞻性研究2014年10月—2019年10月筆者科室收治的93例行PVP治療的老年OTF患者資料，分析術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中OTF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；(2)L1～4骨密度T值≤-2.5SD；(3)年齡≥60歲；(4)符合PVP指征(受傷至手術(shù)時(shí)間<3d、Cobb角≥20°、無脊髓壓迫癥狀、不伴有局部或全身感染、無骨水泥或造影劑過敏)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、椎體感染；(2)多節(jié)段骨折；(3)骨病理性改變、惡性腫瘤所致胸腰椎骨折；(4)手術(shù)行椎板切除減壓、植骨融合；(5)陳舊性骨折。

本組患者93例，男性47例，女性46例；年齡62～79歲，平均65.1歲；致傷原因：跌倒傷60例，道路交通傷14例，高處墜落傷7例，重物砸傷8例，其他4例。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HZYLL2014082)，所有患者自愿并簽署知情同意書。

2 方法

2.1PVP手術(shù)方法 患者行仰臥位，腹部懸空，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視對(duì)病椎、椎弓根位置進(jìn)行確定并標(biāo)記。胸椎骨折經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)間隙或椎弓根入路，腰椎骨折經(jīng)椎弓根入路。利多卡因局麻，經(jīng)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)，采用13G帶芯穿刺套針順椎弓根刺入傷椎，當(dāng)針尖前進(jìn)至椎體前中1/3交界位置時(shí)將其抽出，沿工作套管注入含顯影劑硫酸鋇的骨水泥0.5mL，監(jiān)視器下觀察是否有骨水泥滲漏及靜脈返流。確認(rèn)穿刺針位置恰當(dāng)且顯影劑無滲漏后，將骨水泥調(diào)成牙膏狀，在監(jiān)視器下注入椎體，當(dāng)感覺推注阻力較大或已滲透至椎體后緣時(shí)停止推注，待骨水泥固化后，來回旋轉(zhuǎn)穿刺針數(shù)次后將其拔出，包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后觀察15min，如患者無不適將其送回病房。

2.2遲發(fā)性后凸畸形診斷[5]根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》診斷遲發(fā)性后凸畸形：當(dāng)骨折在正常應(yīng)該愈合的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)骨折畸形愈合或假關(guān)節(jié)，采用X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折節(jié)段局部后凸角≥30°。PVP術(shù)后對(duì)93例老年OTF患者進(jìn)行門診隨訪，以并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形患者為后凸畸形組，未并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形患者為無后凸畸形組。

2.3收集臨床資料并賦值 收集兩組臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、致傷原因(跌倒傷、道路交通傷、高處墜落傷、重物砸傷、其他)、骨折部位(胸椎、腰椎)、骨折節(jié)段(T11、T12=0，L1、L2=1)、骨折AO分型(A3.1、A3.2=0，A3.3=1)、上終板損傷、椎體后壁骨折(無=0，有=1)、鄰近椎體骨折(無=0，有=1)、遠(yuǎn)隔椎體骨折(無=0，有=1)、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療(有=0，無=1)、骨質(zhì)疏松性胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重程度(TLICS)評(píng)分[包括疼痛(一般疼痛不需要止痛藥為1分，疼痛難忍需止痛藥為2分)、輔助檢查(影像學(xué)表現(xiàn)：壓縮骨折為1分，爆裂性骨折為2分；磁共振只有信號(hào)改變而無壓縮為1分，既有椎體高度改變又有積水征象為2分；骨密度-3.5～-2.5為1分，<-3.5為2分)]；術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分(包括主觀癥狀9分，臨床體征6分，日?；顒?dòng)受限度14分，總分0～29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯)、椎體楔形角、傷椎前緣高度比、傷椎后緣高度比、傷椎前/后緣高度比、傷椎上位椎間盤角(采用Image-Pro軟件，在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線平上測(cè)量)、傷椎下位椎間盤角(采用Image-Pro軟件，在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上測(cè)量)、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC，否=0，是=1)。將上述部分可能導(dǎo)致遲發(fā)性后凸畸形的因素進(jìn)行賦值，并以之為自變量，以是否發(fā)生遲發(fā)性后凸畸形(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為因變量行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 遲發(fā)性后凸畸形發(fā)生情況

93例患者PVP術(shù)后均隨訪1年以上，傷椎骨折均愈合，發(fā)生遲發(fā)性后凸畸形30例(32.26%)，無后凸畸形63例(67.74%)。

2 兩組可能導(dǎo)致遲發(fā)性后凸畸形的影響因素差異比較

兩組年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、致傷原因、骨折部位、上終板損傷、TLICS評(píng)分、椎體楔形角、傷椎后緣高度比、傷椎下位椎間盤角、鄰近椎體骨折構(gòu)成比、遠(yuǎn)隔椎體骨折構(gòu)成比、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療構(gòu)成比臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；后凸畸形組BMI、骨折節(jié)段L1及L2構(gòu)成比、骨折AO分型A3.3構(gòu)成比、椎體后壁骨折構(gòu)成比、長(zhǎng)期使用GC構(gòu)成比高于無后凸畸形組，傷椎上位椎間盤角小于無后凸畸形組，術(shù)前JOA評(píng)分、傷椎前緣高度比、傷椎前/后緣高度比低于無后凸畸形組(P<0.05)。見表1。

3 Logistic回歸分析法分析影響遲發(fā)性后凸畸形發(fā)生的危險(xiǎn)因素

Logistic回歸分析顯示，椎體后壁骨折、術(shù)前JOA評(píng)分低、傷椎前緣高度比低、傷椎上位椎間盤角小、長(zhǎng)期使用GC均是遲發(fā)性后凸畸形發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表 1 兩組可能導(dǎo)致遲發(fā)性后凸畸形的影響因素差異比較

表 2 Logistic回歸分析法分析影響遲發(fā)性后凸畸形發(fā)生的危險(xiǎn)因素

討 論

脊柱骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的常見類型，因胸腰段在生物力學(xué)中較為薄弱，因此90%以上的脊柱骨折位于胸腰段[6]。目前臨床治療老年OTF的目的在于盡快減輕患者痛苦，改善脊柱力學(xué)及神經(jīng)穩(wěn)定性，恢復(fù)功能鍛煉，預(yù)防壓力性損傷、后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生。PVP在高壓下通過穿刺將流動(dòng)骨水泥自椎弓根注入椎體中，以改善椎體高度并增加其強(qiáng)度，從而達(dá)到治療老年OTF的目的[7]。然而，PVP難以實(shí)現(xiàn)椎體高度的徹底恢復(fù)，且無法矯正脊柱后凸畸形。骨折在正常應(yīng)愈合時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)假關(guān)節(jié)或畸形愈合，此時(shí)發(fā)生的后凸畸形為遲發(fā)性后凸畸形。研究顯示[8]，如未及時(shí)糾正后凸畸形，將導(dǎo)致慢性腰背疼痛、再發(fā)骨折，甚至損傷脊髓神經(jīng)。探討PVP術(shù)后遲發(fā)性后凸畸形發(fā)生的相關(guān)影響因素對(duì)于其防治具有積極意義。

本研究顯示，后凸畸形組BMI、骨折節(jié)段L1及L2構(gòu)成比、骨折AO分型A3.3構(gòu)成比、椎體后壁骨折構(gòu)成比、長(zhǎng)期使用GC構(gòu)成比高于無后凸畸形組，傷椎上位椎間盤角小于無后凸畸形組，術(shù)前JOA評(píng)分、傷椎前緣高度比、傷椎前/后緣高度比低于無后凸畸形組。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，椎體后壁骨折、術(shù)前JOA評(píng)分低、傷椎前緣高度比低、傷椎上位椎間盤角小、長(zhǎng)期使用GC均是影響遲發(fā)性后凸畸形發(fā)生的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究已證實(shí)[9-11]，骨折初始穩(wěn)定性未獲得良好重建或重建后未得以良好維持是OTF術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的重要生物力學(xué)因素。當(dāng)OTF合并椎體后壁骨折時(shí)，脊髓穩(wěn)定性被嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致脊髓和馬尾神經(jīng)損傷[12]。椎體后壁骨折曾一度被列為PVP禁忌證，盡管PVP治療合并椎體后壁骨折的OTF可在一定程度上緩解疼痛，但椎體加固難度大，骨折穩(wěn)定性難以保障。

JOA評(píng)分是人體功能性障礙嚴(yán)重程度的量化評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。OTF術(shù)前常用JOA評(píng)分評(píng)估患者病情及預(yù)后，該分?jǐn)?shù)越低提示功能障礙越嚴(yán)重，手術(shù)難度較大且恢復(fù)速度慢，脊柱穩(wěn)定性降低，增加后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)。傷椎前緣高度比是前柱結(jié)構(gòu)被破壞程度的體現(xiàn)，該值越大提示破壞程度越嚴(yán)重，術(shù)后穩(wěn)定性也越易維持。相反，傷椎前緣高度比降低，提示傷椎骨松質(zhì)被嚴(yán)重壓縮，即使PVP使傷椎前緣高度及穩(wěn)定性得以顯著恢復(fù)，但是骨松質(zhì)恢復(fù)困難，椎體中明顯殘存骨缺損區(qū)域，影響骨折愈合，不利于維持術(shù)后矯正度，易發(fā)生后凸畸形。影像學(xué)分析顯示[14]，傷椎上位椎間盤角減小提示椎體高度丟失，脊柱面臨較高的急性不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)，傷椎將因持續(xù)重力負(fù)荷而發(fā)生崩塌。老年OTF患者由于伴有骨質(zhì)疏松，椎體中骨小梁稀疏，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為“蛋殼樣”椎體，在無明顯誘因或輕微外力下即易發(fā)生骨折，破壞脊椎力學(xué)結(jié)構(gòu)，且在負(fù)重后椎體再次被壓縮，可能導(dǎo)致嚴(yán)重多椎體病變，后期常發(fā)生后凸畸形。GC在臨床上應(yīng)用廣泛，具有獨(dú)特而良好的藥理作用，骨折后該藥物的使用可顯著減少炎癥性疾病的發(fā)生，降低病死率，但同時(shí)伴隨著較多負(fù)面問題。研究顯示[15-16]，長(zhǎng)期使用GC將導(dǎo)致骨量進(jìn)行性丟失，加重骨質(zhì)疏松；其作為調(diào)節(jié)分子，可激活破骨細(xì)胞，抑制成骨細(xì)胞，減少I型膠原及非膠原蛋白釋放，破壞骨小梁結(jié)構(gòu)，影響骨基質(zhì)形成及組織修復(fù);因缺少致密骨小梁的支持，椎體受力不均、穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致后凸畸形；GC的使用可影響椎管及血管的表面積、容積，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。

綜上所述，椎體后壁骨折、術(shù)前JOA評(píng)分低、傷椎前緣高度比低、傷椎上位椎間盤角小、長(zhǎng)期使用GC均是PVP治療老年OTF術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的危險(xiǎn)因素，可為臨床預(yù)防提供一定參考。