高 潔, 易 蔚, 呂珊珊, 張 婷, 趙 榮

(1. 中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 心血管外科, 陜西 西安, 710000;2. 西京醫(yī)院 心血管外科監(jiān)護室, 陜西 西安, 710016)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是由冠狀動脈血管發(fā)生狹窄或閉塞造成心肌缺血、缺氧的心臟病。雖然經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可治療冠心病，但術(shù)后仍會發(fā)生并發(fā)癥，尤其是心肌損傷。相關(guān)研究[1]報道，心肌損傷可影響冠心病患者的術(shù)后療效及遠期預后。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是一種可溶性蛋白質(zhì)，當患者因缺血、缺氧發(fā)生心肌損傷時，心肌細胞內(nèi)H-FABP含量明顯上升，并被釋放到血漿中，因此，血液中H-FABP水平可反映患者心肌損傷程度[2]。游離脂肪酸(NEFA)是脂肪的代謝產(chǎn)物，儲存的脂肪以NEFA形式進入各組織中，分解代謝，可為心臟、肝臟等組織器官供能。WANG Y等[3]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者術(shù)前NEFA水平升高會增高PCI術(shù)后心肌損傷的發(fā)生風險。本研究分析了H-FABP、NEFA與冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的關(guān)系，以期為冠心病的臨床診療和心肌損傷的預防提供幫助，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2021年1月在本院行PCI手術(shù)的104例老年冠心病患者作為研究對象，其中男61例，女43例; 年齡62～78歲，平均(69.46±5.43)歲。根據(jù)治療3個月后是否發(fā)生心肌損傷[4], 將患者分為心肌損傷組32例和心肌未損傷組72例。納入標準: ① 符合冠心病診斷標準[5-6]者; ② 年齡60歲以上者; ③ 在本院行PCI治療者; ④ 首次植入支架者。排除標準: ① 合并急性感染性疾病(急性肺結(jié)核、重癥肺炎)或自身免疫性疾病者; ② 合并嚴重肝、腎功能障礙者; ③ 先天性心臟病或心臟瓣膜病患者; ④ PCI術(shù)后心絞痛未得到有效緩解者。本研究患者均知情同意，且本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集: 收集所有患者的臨床資料，包括高血壓史、糖尿病史、吸煙史(吸煙時間≥5支/d, 吸煙時間≥10年，戒煙時間≤1年)、發(fā)病至救治時間、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前Gensini評分及實驗室檢查指標水平。于患者入院24 h內(nèi)采集靜脈血檢測實驗室檢查指標，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、術(shù)后肌鈣蛋白I(cTnI)使用全自動生化分析儀檢測。Gensini評分可評估患者術(shù)前冠狀動脈(簡稱冠脈)病變程度，包括病變部位和狹窄程度2個部分，病變部位評分0.5～5分，狹窄程度評分1～32分, Gensini評分越高，表示冠脈病變程度越嚴重。

1.2.2 樣本采集: 于患者PCI術(shù)后第2天清晨空腹時采集靜脈血3～4 mL, 以3 000 轉(zhuǎn)/min離心8 min, 留上清液裝于無RNA酶的EP管中，存放于-80 ℃冰箱中，待測。

1.2.3 檢測血清H-FABP、NEFA水平: 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清H-FABP、NEFA水平，檢測時嚴格按照H-FABP ELISA試劑盒(上海廣銳生物科技有限公司)、NEFA ELISA試劑盒(武漢菲恩生物科技有限公司)說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙史情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 心肌損傷組術(shù)前Gensini評分、術(shù)后cTnI水平、LDL-C水平高于心肌未損傷組，發(fā)病至救治時間長于心肌未損傷組, HDL-C水平低于心肌未損傷組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 血清H-FABP、NEFA水平比較

心肌損傷組血清H-FABP、NEFA水平高于心肌未損傷組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 心肌損傷組和心肌未損傷組血清中H-FABP、NEFA水平比較

2.3 PCI術(shù)后心肌損傷患者血清H-FABP、NEFA水平與術(shù)后cTnI相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，患者血清H-FABP水平、NEFA水平均與cTnI水平呈正相關(guān)(r=0.439、0.629,P<0.05)。見圖1、2。

2.4 血清H-FABP、NEFA水平對冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的診斷價值

ROC曲線顯示，血清H-FABP水平診斷冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的曲線下面積(AUC)為0.873(95%CI為0.789～0.957), 截斷值為5.13 μg/L, 約登指數(shù)0.873, 敏感度、特異性分別為82.90%、90.30%; 血清NEFA水平診斷冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的AUC為0.816(95%CI為0.717～0.915), 截斷值為0.43 mmol/L, 約登指數(shù)0.646, 敏感度、特異性分別為71.40%、90.30%; H-FABP聯(lián)合NEFA診斷冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的AUC為0.941(95%CI為0.889～0.915), 約登指數(shù)0.846，敏感度、特異性分別為94.30%、90.30%。見圖3。

3 討 論

PCI是冠心病患者血管重建的重要手段之一，可疏通患者冠脈，改善心肌血流供應(yīng)狀況，但PCI也可導致患者產(chǎn)生冠脈血管內(nèi)皮損傷、血管斑塊破裂、微血栓形成等，加劇血管痙攣性缺血，從而引起心肌損傷等并發(fā)癥，影響患者預后[7-8]。

在中國，約有30%冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心肌損傷，且與青年患者相比，老年冠心病患者術(shù)后更容易發(fā)生心肌損傷[9]。本研究發(fā)現(xiàn), H-FABP、NEFA與冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷密切相關(guān)，可預估心肌損傷的發(fā)生。

脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)在腎臟中有2種存在形式，H-FABP是心肌細胞質(zhì)蛋白，主要表達于脂肪酸代謝活躍的組織中，可通過調(diào)節(jié)細胞內(nèi)脂肪酸運輸參與三磷酸腺苷的形成[10]。有學者[11]發(fā)現(xiàn), H-FABP可與心肌細胞內(nèi)長鏈脂肪酸結(jié)合，在心肌缺血、缺氧時，心肌細胞由脂肪酸供能, H-FABP可被運輸至氧化和脂化部位，分解代謝，為心肌細胞收縮提供能量。健康人群血清中H-FABP含量較低，心肌損傷患者血清中H-FABP含量較高。相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn), H-FABP水平升高可損傷血管內(nèi)皮，降解細胞外基質(zhì)，加重心力衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)，心肌損傷組血清H-FABP水平顯著高于心肌未損傷組，且H-FABP水平與cTnI水平呈正相關(guān)，提示H-FABP可能參與冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的發(fā)生，推測H-FABP可能通過損傷患者血管內(nèi)皮促進心肌損傷發(fā)生。心肌損傷發(fā)生后2～3 h內(nèi)，血清H-FABP水平開始升高, 4～8 h內(nèi)可達到最高值，變化速度較cTnI更快，對冠心病患者早期心肌損傷具有較高的預測價值[13]。董靜[14]研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者血清H-FABP呈高表達，對早期心力衰竭的診斷具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，血清H-FABP水平診斷冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的AUC為0.873, 敏感度、特異性分別為82.90%、90.30%, 提示H-FABP對臨床預估冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷有重要參考價值。

脂肪酸在生物反應(yīng)過程中是代謝及合成的能量底物，主要來源于膳食甘油三酸酯的長鏈和中鏈脂肪酸，以及原本無法消化的膳食纖維的短鏈脂肪酸，構(gòu)成了代謝網(wǎng)絡(luò)中NEFA的主要來源[15]。NEFA存在于人體內(nèi)的脂質(zhì)中，是脂肪組織的一種轉(zhuǎn)運形式。人體中只有0.01%的NEFA是真正游離狀態(tài)，大部分NEFA與蛋白質(zhì)結(jié)合。NEFA可與血液中白蛋白結(jié)合，被運輸至機體各組織器官中，可穩(wěn)固脂肪儲存與氧化供能之間的動態(tài)平衡。正常情況下，人體中NEFA濃度很低，當機體脂代謝、糖代謝及內(nèi)分泌發(fā)生紊亂時, NEFA濃度逐漸升高。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)NEFA與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。NEFA水平升高可降低內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)活性及內(nèi)皮細胞一氧化氮(NO)產(chǎn)量，從而減弱內(nèi)皮細胞的保護作用; 另外高濃度NEFA可增強核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB活性，促使活性氧生成以及促炎因子分泌[16]。WANG L等[17]研究證實，NEFA可刺激血管內(nèi)皮細胞中的炎癥小體，從而引起內(nèi)皮細胞功能障礙或組織炎癥。另外，NEFA可參與炎性反應(yīng)、細胞增殖等多種生命活動。KWOK K H M等[18]研究顯示，高濃度NEFA可通過調(diào)控c-Jun N-末端激酶(JNK)介導的炎癥反應(yīng)促進動脈粥樣硬化形成。Toll樣受體4(TLR4)信號通路的激活可導致冠脈微栓形成。還有研究[19]報道，高濃度NEFA可通過增加TLR2和TLR4表達，激活TLR2/4介導炎癥信號通路，促進心肌損傷發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，心肌損傷組血清NEFA水平顯著高于心肌未損傷組，且NEFA水平與cTnI水平呈正相關(guān)，提示NEFA可能影響冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷，推測高濃度NEFA可能通過影響血管內(nèi)皮功能及機體炎癥反應(yīng)而促進PCI術(shù)后心肌損傷的發(fā)生。血清NEFA水平診斷冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的AUC為0.816, 敏感度、特異性分別為71.40%、90.30%, 提示血清NEFA對評估冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷具有一定幫助。本研究進一步發(fā)現(xiàn), H-FABP聯(lián)合NEFA診斷冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的AUC為0.941, 敏感度、特異性分別為94.30%、90.30%, 敏感度高于二者單獨檢測，提示H-FABP聯(lián)合NEFA預估患者PCI術(shù)后心肌損傷結(jié)果更加可靠。

綜上所述，冠心病PCI術(shù)后心肌損傷患者血清H-FABP、NEFA水平升高，血清H-FABP聯(lián)合NEFA可作為預測心肌損傷發(fā)生的候選因子，具有較好的臨床應(yīng)用前景。本研究為臨床闡明冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的發(fā)病機理奠定了一定基礎(chǔ)，但尚未探究H-FABP、NEFA對心肌損傷的具體作用機制，后續(xù)還需進一步探索。