吳迎春, 呂康泰

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 超聲科, 江蘇 南京, 210028)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺激素(PTH)而引發(fā)的綜合征，患者常出現(xiàn)甲狀旁腺增生等病理改變，常見于慢性腎臟病(CKD)特別是終末期腎臟病(ESRD)患者，外科治療已成為有效的治療方法之一，同時也可以采用超聲引導(dǎo)下熱消融術(shù)治療。超聲能清楚顯示增生的甲狀旁腺的位置、大小及周圍組織、器官的毗鄰關(guān)系，因此成為SHPT首選的篩查和術(shù)前定位手段[1-2]。本研究檢測維持性血液透析(MHD)患者甲狀旁腺的常規(guī)超聲特征(形態(tài)、大小、增生數(shù)目、內(nèi)部回聲、血供)及彈性應(yīng)變率比值(SR), 探討應(yīng)變彈性成像技術(shù)在SHPT患者進(jìn)行甲狀旁腺檢查及術(shù)前定位中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年5月—2021年3月行甲狀旁腺手術(shù)前常規(guī)檢查的MHD患者50例納入本研究，所有患者均接受甲狀旁腺全切術(shù)(PTX), 手術(shù)指征符合2019年《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》行PTX的標(biāo)準(zhǔn)。① 規(guī)范化藥物治療無效且PTH>800 μg/L者; ② 骨折或鈣化防御患者; ③ 維生素D治療抵抗者; ④ 高頻超聲提示直徑大于1 cm的甲狀旁腺增生者; ⑤ 肝功能及凝血指標(biāo)正常者。其中男26例,女24例,平均年齡(48.2±10.9)歲,平均透析齡(8.9±3.2)年。收集患者一般信息、甲狀旁腺超聲檢查結(jié)果及術(shù)后病理等臨床資料。50例患者共切除經(jīng)病理證實(shí)的甲狀旁腺組織190枚(左側(cè)96枚，右側(cè)94枚)，術(shù)后病理檢查提示均為結(jié)節(jié)性增生。

1.2 超聲檢查方法

采用 LOGIC E9 XD Clear2.0彩色超聲診斷儀進(jìn)行診斷，采用淺表線陣探頭(頻率6～ 15 MHz)進(jìn)行常規(guī)超聲及彈性檢查，整個檢查過程均由1名高年資超聲醫(yī)師完成且檢查前對患者臨床資料未知，隨后由2名超聲醫(yī)師完成圖像分析，并對結(jié)果達(dá)成共識。囑患者仰臥，頭部后仰，充分暴露頸前部，以甲狀腺為透聲窗進(jìn)行常規(guī)超聲檢查和超聲彈性分析。甲狀旁腺的掃描范圍為上至上頜骨，下達(dá)胸骨上窩，兩側(cè)至頸動脈，其中甲狀腺后方、氣管旁及頸總動脈內(nèi)側(cè)之間為重點(diǎn)掃查部位。常規(guī)超聲檢查過程中記錄位置(以甲狀腺為參考標(biāo)記，將檢出的甲狀旁腺病灶分為左上、左下、右上、右下以及異位位置)、數(shù)目、位置、形態(tài)、回聲、有無合并鈣化、血供情況，并觀察甲狀旁腺與周圍組織的關(guān)系，并進(jìn)行半定量分析，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。腺體回聲分級: 0級為高回聲或等回聲，回聲均勻; 1級為低回聲，回聲均勻; 2級為回聲高度異質(zhì)性或呈結(jié)節(jié)狀; 3級為囊實(shí)性。參照Adler半定量法對腺體血流信號進(jìn)行分級: 0級為無血管模式即無血流信號; 1級為少血管模式即非常少的外周或中央血流信號; 2級為中等血管模式即血流信號大于腺體周長的30%或小于其表面的30%; 3級為豐富血管模式即外周和中央的血流信號均大于腺體表面的30%。超聲彈性分析: 探頭輕觸皮膚，勿施加壓力，盡量保持探頭與皮膚垂直，啟動Elasto, 選擇Strain模式，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)大小及位置。將腺體置于彈性成像感興趣區(qū)中心位置，感興趣區(qū)域包括腫塊周圍部分正常腺體或脂肪組織。囑患者屏住呼吸，待彈性圖像穩(wěn)定后稍上提探頭，脂肪層或腺體層將出現(xiàn)藍(lán)色區(qū)域，觀察壓力曲線及質(zhì)量反饋使之穩(wěn)定變化。待圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像，使用機(jī)器內(nèi)置軟件獲得SR。最后，與病理檢查結(jié)果對照分析后，計算超聲對增生病灶的病理診斷符合率、漏診率及術(shù)前定位準(zhǔn)確率，觀察甲狀旁腺直徑大小與各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，并對手術(shù)前后生化檢查指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料采用率表示。組間比較行χ2檢驗(yàn)。治療前后比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果在SHPT中的作用

50例患者經(jīng)常規(guī)超聲檢查檢測出病灶196枚，手術(shù)切除198枚(3枚含胸腺組織, 1枚含涎腺組織, 2枚含變性組織, 1枚淋巴結(jié), 1枚脂肪組織未檢出)，病理檢查證實(shí)其中190枚為甲狀旁腺增生(左上47枚、左下49枚、右上45枚、右下49枚)，診斷符合率為96.94%(190/196)。另外6枚含其他組織成分，誤診率為3.06%(6/196), 其甲狀旁腺有不同程度增大，直徑為4.9～40.0 mm, 平均直徑(14.3±5.7) mm。 將病理檢查證實(shí)的190枚病灶進(jìn)行分組，其中直徑≥10 mm的病灶147枚納入A組，直徑<10 mm的病灶43枚納入B組。增生腺體超聲表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為等回聲、稍高回聲、低回聲、不均質(zhì)團(tuán)塊，邊界清晰或不均勻，少數(shù)可合并囊性病變，多數(shù)呈實(shí)質(zhì)性低回聲，質(zhì)地較硬，部分可見鈣化，血流較多。多普勒檢查顯示，血流主要表現(xiàn)為點(diǎn)狀、條狀血流信號，部分表現(xiàn)為豐富或無血流信號。包繞周圍或穿行于腺體內(nèi)的病灶共計93枚，約占48.95%(93/190)。血流信號較少，整體呈現(xiàn)出斑片狀的腺體37枚，約占19.47%(37/190), 無血流信號的腺體60枚，約占31.57%(60/190)。不同區(qū)域甲狀旁腺增生病灶的常規(guī)超聲檢查特征見表1。

表1 190枚不同區(qū)域甲狀旁腺增生病灶的常規(guī)超聲檢查特征

2.2 SR與常規(guī)超聲特征之間的相關(guān)性分析

50例患者術(shù)前腺體彈性成像分析顯示，平均SR(2.67±1.23), 進(jìn)一步將腺體最大直徑與SR做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn), SR與腺體最大直徑呈正相關(guān)(r=0.20,P< 0.05), 見圖1A。腺體最大直徑≥10 mm為PTX手術(shù)指征之一。直徑≥10 mm的A組腺體平均SR為(2.82±1.21), 而<10 mm的B組腺體平均SR為(2.16±1.17), A組的SR高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05), 見圖1B。

不同回聲、血流分級腺體SR比較發(fā)現(xiàn)，低回聲腺體(n=161) SR為(2.78±1.08), 等回聲或高回聲腺體 (n=27) SR為(1.94±0.83), 低回聲腺體SR高于等回聲或高回聲腺體，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示組織硬度增加，見圖1C。然而不同血流分級腺體SR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見圖1D。

2.3 甲狀旁腺直徑和與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析

50例患者術(shù)前平均血鈣濃度為(2.47±0.23) mmol/L, 血磷濃度為(2.29±0.66) mmo1/L, PTH濃度為(1 691.22±722.10) pg/mL, 堿性磷酸酶濃度為(362.60± 321.74) IU/L。增生甲狀旁腺直徑與PTH呈正相關(guān)(r=0.21,P<0.05), 與血清鈣、血清磷、堿性磷酸酶均無相關(guān)性(P>0.05)。術(shù)后平均PTH濃度為(18.33±4.33) pg/mL, 血鈣濃度為(2.13±0.29) mmol/L, 血磷濃度為(1.52±0.59) mmol/L, 與術(shù)前比較均減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

既往研究[3]表明，超聲檢查是SHPT首選的篩查及術(shù)前定位手段，然而常規(guī)超聲技術(shù)存在以下不足。① 超聲檢查的假陽性率高達(dá)30%; ② 常規(guī)超聲成像是基于聲阻抗差異來區(qū)分不同組織的，因此不同嚴(yán)重程度的SHPT有可能表現(xiàn)出相似的聲像圖，因此對病變嚴(yán)重程度評估的準(zhǔn)確性有限; ③ 超聲檢查常常無法及時、敏感地顯示藥物治療后腺體形態(tài)變化，小樣本數(shù)據(jù)表明，擬鈣劑(西那卡塞)為主的藥物治療后12～18月后才可以出現(xiàn)體積縮小和回聲改變[4]。因此，精確定位、準(zhǔn)確評估病變嚴(yán)重程度、實(shí)時監(jiān)測藥物治療效果一直是臨床亟待解決的問題。

A: SR與甲狀旁腺腺體最大直徑間的相關(guān)性; B: 直徑≥10 mm和<10 mm腺體SR; C:不同回聲級別腺體的SR; D: 不同血流分級腺體的SR。圖1 SR與常規(guī)超聲特征之間的相關(guān)性

目前，在原發(fā)性及繼發(fā)性甲狀旁腺疾病[5-6]中，彈性成像技術(shù)均能夠提高甲狀旁腺診斷的靈敏度和精確度[7]。此外，彈性成像技術(shù)能夠術(shù)前對甲狀旁腺的病理類型進(jìn)行初步判斷。研究[8]發(fā)現(xiàn)，彈性成像技術(shù)能夠鑒別腺體的不同病理類型(腺瘤和非典型腺瘤、非典型腺瘤和增生)。

然而，彈性成像技術(shù)與操作者的手法、經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，并且受到甲狀旁腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)的限制[9], 特別是對于甲狀旁腺發(fā)生繼發(fā)性改變(囊性變、鈣化)時往往會有偏差(如本研究中2例囊實(shí)性包塊的SR分別為0.8和0.9)。當(dāng)甲狀旁腺較小或位置較深時，超聲探查很難進(jìn)行均勻施壓，或受到頸動脈搏動的影響無法留取穩(wěn)定的彈性圖像從而造成測量值的缺失。本研究中8.67%(17/196)的甲狀旁腺未獲得SR(其中12個結(jié)節(jié)最大直徑小于1 cm)。因此，彈性成像技術(shù)區(qū)分SHPT嚴(yán)重程度的臨床效能還有待大樣本的數(shù)據(jù)支持?？梢? SR在一定程度上與甲狀旁腺的直徑、回聲相關(guān)，因此評估軟硬度可能是常規(guī)超聲檢查結(jié)果的有力補(bǔ)充，在一定程度上為SHPT疾病的發(fā)生、進(jìn)展與藥物療效判定提供了實(shí)時可靠的影像學(xué)依據(jù)。