劉建麗, 劉力銘, 楊曉瑩

(河北省唐山市婦幼保健院 小兒內(nèi)分泌科, 河北 唐山, 063000)

近年來(lái), 1型糖尿病在15歲以下人群中的發(fā)病率大幅增長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅患兒的健康與生長(zhǎng)發(fā)育[1]。糖尿病腎損害是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥，可逐漸進(jìn)展為終末期腎病。因此，早期準(zhǔn)確、有效地評(píng)估1型糖尿病患兒腎損害并發(fā)情況并采取針對(duì)性防控措施，對(duì)改善患兒預(yù)后十分重要。目前，臨床判斷腎損害的常用方法有血肌酐、尿素氮、尿蛋白等生物學(xué)指標(biāo)測(cè)定及腎臟彩超檢查等，但其主要用于腎損害發(fā)生后的診斷，而不能預(yù)測(cè)1型糖尿病患兒發(fā)生腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。胰島自身抗體是輔助診斷1型糖尿病的較為可靠的生物標(biāo)志物，其中鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8自身抗體(ZnT8A)、谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)在臨床中比較常用[2-3]。自身抗體可與其相應(yīng)受體相互作用而形成免疫復(fù)合物，誘發(fā)腎臟炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起腎損害[4]。本研究探討了1型糖尿病患兒ZnT8A、GADA、IA-2A表達(dá)水平及其與并發(fā)腎損害的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)唐山市婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2016年1月—2021年1月醫(yī)院收治的123例1型糖尿病患兒為研究組，另選取同期體檢的105例健康兒童納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 研究組患兒均符合1型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 依賴胰島素治療; ② 對(duì)照組兒童體檢結(jié)果顯示健康，無(wú)自身免疫性疾病史，亦無(wú)糖尿病家族史; ③ 年齡≤14歲者; ④ 合法監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有嚴(yán)重心、肺疾病或肝臟病變者; ② 2型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病患兒; ③ 腫瘤或血液性疾病患者; ④ 泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染或其他全身性疾病患者; ⑤ 有腎臟移植病史者; ⑥ 原發(fā)性腎小球腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病患者; ⑦ 尿路阻塞性疾病患者。研究組男72例，女51例; 年齡5～14歲，平均(9.58±1.59)歲; 體質(zhì)量15.32～50.26 kg, 平均(31.85±4.27) kg; 病程3個(gè)月～5年，平均(2.35±0.41)年; 空腹血糖(FBG)7.56～13.69 mmol/L, 平均(10.38±1.65) mmol/L。對(duì)照組男59例，女46例; 年齡6～14歲，平均(9.94±1.63)歲; 體質(zhì)量17.19～51.85 kg, 平均(32.91±5.23) kg。2組性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血清ZnT8A、GADA、IA-2A水平檢測(cè): 采集研究組(入院次日清晨)和對(duì)照組(體檢當(dāng)天)兒童的空腹靜脈血5 mL, 離心15 min(3 000 轉(zhuǎn)/min), 取血清置于-20 ℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清ZnT8A、GADA、IA-2A水平，試劑盒均購(gòu)自英國(guó)RSR公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。ZnT8A≥15 U/mL判定為陽(yáng)性, GADA>10 U/mL判定為陽(yáng)性, IA-2A>10 U/mL判定為陽(yáng)性。

1.2.2 1型糖尿病患兒腎損害并發(fā)情況評(píng)估[6]: 根據(jù)尿白蛋白排泄率超過每24小時(shí)30 mg或尿白蛋白與肌酐比值超過30 mg/g、腎臟彩超顯示腎體積增大、腎小管病變導(dǎo)致電解質(zhì)或其他異常、腎小球?yàn)V過率(GFR)降低等腎功能下降的表現(xiàn)判斷患兒是否并發(fā)腎損害，將并發(fā)腎損害患兒納入并發(fā)組，未并發(fā)腎損害患兒納入未并發(fā)組。

1.2.3 1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害的影響因素分析: 總結(jié)1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害的可能影響因素，包括1型糖尿病病程、胱抑素C(CysC)、FBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、總膽固醇(TC)、舒張壓、收縮壓、血尿酸、血紅蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、血清白蛋白(ALB)及ZnT8A、GADA、IA-2A等，將其作為自變量，其中病程、CysC、FBG、HbA1c、NAG、TC、舒張壓、收縮壓、血尿酸、Hb、TG、ALB均為實(shí)測(cè)值，血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性均賦值1, 陰性則賦值0。另將是否并發(fā)腎損害作為因變量，并發(fā)賦值1, 未并發(fā)賦值0。采用多因素Logistic回歸性分析法分析1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害的影響因素。

1.3 觀察指標(biāo)

① 研究組、對(duì)照組血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率比較。② 研究組患兒腎損害并發(fā)情況以及并發(fā)組、未并發(fā)組患兒血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率比較。③ 血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率以及其他因素與1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 研究組、對(duì)照組血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率比較

研究組血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性情況比較[ n(%)]

2.2 研究組并發(fā)腎損害情況及血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率比較

研究組患兒中, 47例并發(fā)腎損害，腎損害并發(fā)率為38.21%。并發(fā)組患兒血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率均高于未并發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 并發(fā)組與未并發(fā)組血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性情況比較[ n(%)]

2.3 1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害的影響因素分析

并發(fā)組1型糖尿病病程長(zhǎng)于未并發(fā)組, CysC、FBG、HbA1c、NAG、舒張壓、血尿酸水平以及血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率均高于未并發(fā)組，Hb水平低于未并發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。多因素Logistic回歸分析顯示, 1型糖尿病病程、CysC、FBG、HbA1c、NAG、舒張壓、血尿酸、Hb和血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性情況均是1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害的影響因素(OR=3.916、3.350、2.641、2.751、3.939、2.540、2.606、0.591、5.360、4.076、5.223,P<0.05)。見表4。

表3 并發(fā)組與未并發(fā)組指標(biāo)比較

表4 1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害的影響因素Logistic多元回歸分析

3 討 論

1型糖尿病的發(fā)生主要與自身免疫系統(tǒng)缺陷、遺傳、病毒感染等因素有關(guān)，腎損害是1型糖尿病患兒最為常見的并發(fā)癥之一[7]。本研究中, 1型糖尿病患兒腎損害并發(fā)率為38.21%, 低于HURSH B E等[8]報(bào)道的64.20%, 這可能與選擇對(duì)象的病程、發(fā)病年齡、樣本數(shù)及治療方式等不同有關(guān)，但均證實(shí)1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害的可能性較高。

胰島自身抗體是1型糖尿病的關(guān)鍵生物標(biāo)志物，在1型糖尿病的診治中具有重要作用[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率均顯著高于對(duì)照組，提示1型糖尿病患兒血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率異常升高。Zn轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(ZnT8)是一種僅高表達(dá)于胰島β細(xì)胞內(nèi)的非常重要的自身抗原，主要分布于胰島β細(xì)胞分泌顆粒的囊泡膜上，其作為Zn2+轉(zhuǎn)運(yùn)體，通過調(diào)控Zn2+在胰島素顆粒中的聚集而影響β細(xì)胞中胰島素的穩(wěn)定性、分泌與儲(chǔ)存功能[10]。研究[11]指出, 1型糖尿病患兒的ZnT8A檢測(cè)陽(yáng)性率顯著高于健康兒童，與本研究結(jié)果相符，表明ZnT8A可能與1型糖尿病的發(fā)生有關(guān)。GADA是1型糖尿病最早出現(xiàn)的抗體，在臨床癥狀出現(xiàn)前即可出現(xiàn)，具有調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞合成的作用，其水平上升會(huì)導(dǎo)致胰島素合成不足，在臨床上可作為1型糖尿病患者的檢測(cè)指標(biāo)[12]。GADA陽(yáng)性可在一定程度上反映胰島β細(xì)胞的損害程度[13]。1型糖尿病患者的血清GADA陽(yáng)性率顯著高于健康人群，進(jìn)一步提示GADA在1型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色[14]。IA-2A是1型糖尿病中胰島細(xì)胞抗體的一個(gè)重要組成成分，亦是胰島細(xì)胞免疫釋放的早期成分，主要表達(dá)于胰島組織，可較好地反映胰島β細(xì)胞功能，被認(rèn)為是青少年1型糖尿病的敏感標(biāo)志物，也是1型糖尿病自身抗體檢測(cè)的重要靶點(diǎn)之一[15]。KAWASAKI E等[16]報(bào)道, IA-2A診斷1型糖尿病具有較高的特異度，證實(shí)了IA-2A在1型糖尿病發(fā)病中的作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)腎損害患兒血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性率均高于未并發(fā)患兒，且血清ZnT8A、GADA、IA-2A陽(yáng)性均為1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究[17]表明，糖尿病患者自身免疫機(jī)制可能參與了腎小球基底膜與動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷過程。ZnT8A可通過影響人體的碳水化合物代謝與脂肪代謝，引起糖代謝與脂代謝的紊亂，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚以及細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，進(jìn)而影響腎臟功能[18]。GADA可高度富集在糖尿病患者的足細(xì)胞質(zhì)膜、腎小球基底膜和腎小管細(xì)胞中，血糖水平升高可使其逐漸形成或者暴露一些抗原表位，但這些表位會(huì)誘導(dǎo)ROS-GAD65A的增加，最終形成復(fù)合物沉積在腎臟中，導(dǎo)致腎功能損害[19]。IA-2A可加速胰島β細(xì)胞的衰竭與C肽的降解，導(dǎo)致血糖水平進(jìn)一步升高，加重糖代謝紊亂，引發(fā)腎小球基底膜損傷，導(dǎo)致腎損害[20]。因此，臨床醫(yī)師可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1型糖尿病患兒血清ZnT8A、GADA、IA-2A水平評(píng)估其腎損害并發(fā)情況，從而及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施，減少腎損害的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn), 1型糖尿病病程、CysC、FBG、HbA1c、NAG、舒張壓、血尿酸、Hb水平亦與1型糖尿病患兒并發(fā)腎損害有關(guān)。分析可能原因如下: 糖尿病病程越久，機(jī)體糖代謝異常越明顯，腎臟長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)下，發(fā)生腎損害的風(fēng)險(xiǎn)越高; CysC可抑制半胱氨酸蛋白酶活性，引起微血管病變，誘發(fā)糖尿病血管并發(fā)癥，增高腎損害發(fā)生概率; 1型糖尿病患者胰島素分泌絕對(duì)不足，導(dǎo)致FBG顯著升高，增加HbA1c的合成，進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)構(gòu)蛋白糖基化，促使一氧化氮產(chǎn)生與釋放，增強(qiáng)血小板黏附性，提高血栓素與蛋白激酶水平，加重缺氧程度，引發(fā)血管舒張功能障礙，導(dǎo)致腎損害; NAG是臨床診斷腎臟病變的重要酶之一，其排泄異常多提示機(jī)體腎臟損害[21]; 舒張壓升高可促使腎小動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變，引起腎小球硬化，增加腎損害風(fēng)險(xiǎn); 血尿酸可影響腎小球的血液動(dòng)力或炎癥機(jī)制，其水平升高意味著機(jī)體腎小球損傷加重[22]; Hb水平下降，可導(dǎo)致缺氧，引發(fā)腎臟組織結(jié)構(gòu)與功能異常，導(dǎo)致腎損害。