周 萌

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州 225000)

人口老齡化已成為世界各國普遍存在的一種社會(huì)現(xiàn)象,老年關(guān)節(jié)病變引起的健康問題逐漸引起社會(huì)關(guān)注,其中尤以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)及骨關(guān)節(jié)炎(OA)更為突出。臨床上將年齡大于等于60歲RA患者稱為老年RA(ERA),該年齡段患者常常合并存在OA,關(guān)節(jié)病變合并存在滑膜異常增生和關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨破壞,膝關(guān)節(jié)受累常見,患者常常因關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?？紤]到老年患者合并癥多,為減少口服藥物負(fù)擔(dān),加快局部關(guān)節(jié)癥狀緩解,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療在臨床治療中受到推崇。富血小板血漿(PRP)是自體血經(jīng)過離心、分離而獲得的血小板血漿的濃縮物,富含有大量的生長(zhǎng)因子,研究發(fā)現(xiàn)PRP中的生物活性生長(zhǎng)因子能有效促進(jìn)骨缺損的修復(fù)[1],在組織再生工程、軟骨以及軟組織修復(fù)再生等方面有著良好的生物學(xué)效應(yīng),本研究對(duì)ERA合并OA的患者予以關(guān)節(jié)腔注射PRP,探討PRP關(guān)節(jié)腔注射治療此類患者的臨床療效。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年9月至2020年6月某醫(yī)院收治的ERA合并OA患者12例,其中男性3例,女性9例,平均年齡(65±4.23)歲,病程(8.25±5.10)月。本試驗(yàn)通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)RA診斷標(biāo)準(zhǔn)采用 2010年ACR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。OA診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn),且影像學(xué)分級(jí)符合Kellgren-Lawrenc分級(jí)中Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)[3]；(2)年齡大于等于60歲,男女不限。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)6個(gè)月內(nèi)接受過關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物者;(2)6個(gè)月內(nèi)接受過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)灌洗手術(shù)者;(3)3個(gè)月內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素治療者;(4)1周內(nèi)多次接受過非甾體類抗炎藥等相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物治療者;(5)患有其他嚴(yán)重的心腦血管、精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 自體PRP制備

用預(yù)先裝有4mL枸櫞酸鈉抗凝劑的50mL注射器由患者肘正中靜脈抽取靜脈血36mL,搖勻后注入離心管中,置入離心機(jī),以15.5cm離心半徑2000轉(zhuǎn)·min-1進(jìn)行第1次離心10min,分離出紅血球, 平衡后再次以15.5cm離心半徑2200轉(zhuǎn)·min-1離心10min。 上清液為貧血小板血漿,下層為血小板濃縮物,去除樣本上方的血清,可制作出約7mL左右PRP。以上均采用PRP制備用套裝(山東威高公司)無菌操作,離心機(jī)采用PRP制備專用離心機(jī)(山東威高公司)。

1.3 隨訪觀察指標(biāo)

分別在首次注射治療后的1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括有效性觀察指標(biāo)與安全性指標(biāo):(1)有效性觀察指標(biāo):視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛緩解情況;美國西部Ontario與McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分[4]，評(píng)估關(guān)節(jié)功能改善情況。(2)安全性指標(biāo):記錄可能發(fā)生的所有自感異常的癥狀、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重度、相應(yīng)處理措施、轉(zhuǎn)歸、對(duì)原發(fā)病的影響以及試驗(yàn)藥物的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 研究結(jié)果

2.1 有效性觀察指標(biāo)結(jié)果

所有患者均獲得至少3個(gè)月隨訪,治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月患者癥狀均有所改善,VAS評(píng)分及MOWAC指數(shù)均較治療前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 患者治療前后VAS和WOMAC評(píng)分比較

2.2 PRP療效的相關(guān)性分析

受治療患者年齡、病程與VAS和WOMAC評(píng)分的相關(guān)性研究結(jié)果顯示:年齡、病程與VAS評(píng)分成正相關(guān),與WOMAC指數(shù)也成正相關(guān),說明隨著年齡的增加,病程的拉長(zhǎng),患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分越不理想,見圖1。

圖1 治療3個(gè)月患者年齡和病程對(duì)療效的影響

2.3 不良反應(yīng)記錄

所有接受關(guān)節(jié)腔注射治療的患者均未出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)熱等感染表現(xiàn),也無出血、過敏等不良反應(yīng)以及其他不適癥狀。

3 結(jié)果討論

臨床上將ERA分為兩型,一種為青年發(fā)病遷延到老年,一種為年齡大于60歲發(fā)病的RA,而ERA患者合并OA的發(fā)病率在51.7%左右,以活動(dòng)較多部位如雙手小關(guān)節(jié)、機(jī)體承重部位如雙膝關(guān)節(jié)受累為主[5]。隨著病程發(fā)展，ERA與OA是相互影響、加劇的,對(duì)于ERA合并OA的患者可能出現(xiàn)治療不徹底的情況,新的治療手段一直是臨床研究重點(diǎn)。

2008年國外首次報(bào)道了關(guān)節(jié)腔灌注PRP治療骨關(guān)節(jié)炎可明顯緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)功能[6]。最近Humeria等發(fā)現(xiàn)針對(duì)藥物治療不敏感或效果不佳的RA患者,PRP治療可緩解RA患者的疼痛、炎癥等癥狀,VAS評(píng)分也有所降低[7]。Tong等、Moussa等通過體外實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)PRP可通過調(diào)節(jié)PI3K/AKT信號(hào)通路抑制炎癥因子的表達(dá),抑制IL-1β介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),可以抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的生成,減少軟骨分解,抑制成纖維細(xì)胞的增殖[8-9]。體內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PRP處理后的CIA小鼠能夠下調(diào)IL-6、IL-8、IL-17A、IL-1β、TNF-α、RANKL和IFN-γ的表達(dá),進(jìn)而抑制體液及細(xì)胞免疫,減輕滑膜炎及軟骨侵蝕,促進(jìn)軟骨II型膠原蛋白及蛋白聚糖合成,緩解疾病進(jìn)展[10]。但也有學(xué)者提出PRP可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞遷移、侵襲及黏附,促進(jìn)MMP-1的mRNA及蛋白表達(dá)，從而刺激炎癥產(chǎn)生[11]。所以PRP在RA中的作用仍有一定爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過PRP治療后,患者的VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分均較明顯下降,關(guān)節(jié)疼痛癥狀及關(guān)節(jié)功能得到改善；隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，臨床療效隨著時(shí)間的延長(zhǎng)沒有明顯下降趨勢(shì)。結(jié)合此次研究結(jié)果及其他研究報(bào)告,單次關(guān)節(jié)腔灌注PRP的療效持續(xù)時(shí)間可達(dá)3個(gè)月到12個(gè)月不等[12-13],另有研究報(bào)道相同患者治療24個(gè)月后的結(jié)果,雖然評(píng)分低于治療后12個(gè)月,但結(jié)果仍優(yōu)于治療前[14]。此次相關(guān)性分析顯示，PRP治療療效與患者的年齡與病程密切相關(guān),患者年齡越大、病情越長(zhǎng),PRP治療后關(guān)節(jié)癥狀的改善程度越小。Kon等也發(fā)現(xiàn)對(duì)于相對(duì)年輕、男性、早期膝骨關(guān)節(jié)炎差異更為明顯,可能此類患者離心分離的PRP活性更強(qiáng),機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)更敏感[15]。本研究沒有進(jìn)行對(duì)照研究。Kon等研究表明關(guān)節(jié)腔注射 PRP比玻璃酸鈉更有效,國內(nèi)學(xué)者的前瞻性研究也提出其長(zhǎng)期的臨床療效是優(yōu)于玻璃酸鈉的[16]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在接受PRP治療2、6、12個(gè)月的關(guān)節(jié)評(píng)分與玻璃酸鈉治療組相比,并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。所以對(duì)于關(guān)節(jié)腔注射PRP治療是否優(yōu)于玻璃酸鈉仍然存在爭(zhēng)議,需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步比較。最后,本研究收集的病例均沒有出現(xiàn)過敏、局部感染等副作用,國內(nèi)研究的常見不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限,以上反應(yīng)經(jīng)過局部冰敷、限制活動(dòng)或口服鎮(zhèn)痛藥后3天內(nèi)可消除[18]。

4 結(jié)論

綜上所述,關(guān)節(jié)腔灌注PRP治療老年RA合并OA患者膝關(guān)節(jié)炎存在一定療效,能有效減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀,有助于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù),安全性較好。但本研究樣本量較少,缺乏對(duì)照研究,存在一定局限性,為進(jìn)一步探尋PRP的療效,臨床上需加大研究樣本。