周 良,耿憲杰,張 磊,馬春淼,徐 科，路景紹

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

先天性膽總管囊腫(Congenital choledochus cyst, CCC)多為膽總管末端梗阻、遠(yuǎn)端神經(jīng)肌肉不良生長(zhǎng)等因素導(dǎo)致的膽道畸形病變，其典型癥狀及相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)突出，多可于患者兒童時(shí)期確診[1]。該病常伴隨反流性膽管炎、膽道結(jié)石等并發(fā)癥，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育和身心健康影響較大，且易引起膽囊等組織癌變，危及其生命健康，需及時(shí)采取手術(shù)治療。腹腔鏡下切除膽總管囊腫后行膽道重建技術(shù)為醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的有效療法。目前，肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)在CCC治療中均有較廣泛應(yīng)用，但二者臨床效果與適用性仍需進(jìn)一步探究[2]。對(duì)此，本文通過(guò)對(duì)120例CCC患兒分別進(jìn)行肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)治療，探究?jī)煞N膽道重建技術(shù)療效與安全性差異。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2019年7月入住鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的120例CCC患兒為受試對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。試驗(yàn)組男15例，女45例；年齡2～13歲，平均(5.47±0.92)歲；其中伴腹痛36例，黃疸17例，腹部包塊6例，結(jié)石1例；Todani分型為Ⅰ型42例，Ⅲ型4例，Ⅳ型14例。對(duì)照組男13例，女47例；平均年齡(5.36歲±0.94)歲；其中伴腹痛37例，黃疸17例，腹部包塊4例，結(jié)石2例；Todani分型為Ⅰ型44例，Ⅲ型3例，Ⅳ型13例。兩組患兒一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：經(jīng)靜脈行全身麻醉，臍下穿刺建立氣腹，調(diào)壓為12 mmHg。臍下部置入10 mm腹腔鏡探查腹腔，后分別于右側(cè)腋前線肋緣下、右側(cè)鎖骨中線臍水平、左側(cè)腋前線肋緣置入3個(gè)5 mm套管為操作通道。膽總管囊腫切除：超聲刀離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，然后完全剝離膽囊，并進(jìn)一步分離至肝門與肝管合流處及囊腫變細(xì)部。結(jié)扎或縫扎膽管遠(yuǎn)端后離斷膽總管，成形處理后保留0.5 cm囊腫壁為吻合口。肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：于屈氏韌帶遠(yuǎn)端15～20 cm處將空腸提出腹腔外后離斷，留取20～30 cm空腸袢，關(guān)閉遠(yuǎn)斷端使之成為盲端。將空腸遠(yuǎn)斷端上提至肝門處吻合，遠(yuǎn)斷端與近斷端行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)斷端側(cè)面切口與膽管吻合，膽管與空腸并攏縫合，術(shù)后吻合口呈“Y”字形。改良膽腸袢式吻合術(shù)：將屈氏韌帶遠(yuǎn)端20～80 cm段空腸袢提出腹腔外不離斷，行空腸-空腸系膜對(duì)緣側(cè)側(cè)吻合，縫合肌層形成膽支空腸重疊腸袢，經(jīng)結(jié)腸肝曲上提至肝門，肝門吻合口附近輸入袢捆扎空腸，肝管空腸端側(cè)行Warren袢式吻合。術(shù)后處理：清洗腹腔，檢查吻合口有無(wú)出血或膽漏，留置引流管并引出，縫合手術(shù)創(chuàng)口。

肝功能指標(biāo)檢測(cè)方法：留取空腹靜脈血靜置凝固后離心取血清，以國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)推薦方法(IFCC法)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，酶動(dòng)力學(xué)比色法測(cè)定谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，改良重氮法(J-G法)測(cè)定總膽紅素(TB)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)前和術(shù)后7 d時(shí)，兩組患兒肝功能指標(biāo)(ALT、AST、GGT、TB)變化，分析兩組圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間)及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

CCC可引發(fā)膽道反復(fù)感染、反流性膽管炎且癌變幾率較大，因此令患兒及時(shí)接受手術(shù)治療，徹底切除膽總管囊腫并選擇有效且適當(dāng)方式進(jìn)行膽道重建必要性較大[4]。肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)均為臨床常規(guī)膽道重建技術(shù)，但如何根據(jù)療效、安全性及適用性取舍仍有待探究。

肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)通過(guò)將空腸提出腹腔外離斷后對(duì)空腸遠(yuǎn)近端側(cè)與膽管行“Y”形吻合完成膽管重建，其較長(zhǎng)空腸膽支有防反流作用，并可保證肝門膽管無(wú)張力吻合。改良膽腸袢式吻合在不切斷空腸的前提下對(duì)肝管空腸行Warren袢式吻合，可防止吻合口漏，不影響空腸正常電生理節(jié)律，有利于輸出腸袢蠕動(dòng)排空和術(shù)后腸功能恢復(fù)，避免腸內(nèi)容物反流感染[2,3]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組。這表明改良膽腸袢式吻合術(shù)較肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)圍術(shù)期療效更好，能節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減小術(shù)中創(chuàng)傷，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。提示改良膽腸袢式吻合術(shù)臨床療效總體優(yōu)于肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。探究其原因認(rèn)為，改良膽腸袢式吻合術(shù)因不離斷空腸及其系膜，手術(shù)流程簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷小，同時(shí)不會(huì)破壞空腸正常電生理節(jié)律，有利于術(shù)后腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d時(shí)，兩組患兒ALT、AST、GGT、TB水平較術(shù)前均下降，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)均能降低CCC患兒肝功能指標(biāo)，二者對(duì)肝功能改善效果相當(dāng)。提示肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)能有效改善患兒肝功能指標(biāo)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。究其原因，經(jīng)膽管重建術(shù)后，患兒膽管狹窄、阻塞癥狀得到控制，能避免破壞膽管以及膽汁、內(nèi)毒素聚集，病理性黃疸得以緩解，從而防止肝臟受損。

本研究得出，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明改良膽腸袢式吻合術(shù)與肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的安全性相當(dāng)，預(yù)后效果差異不大。這可能與兩種手術(shù)都能較好重建膽管，改善膽胰液反流、膽汁淤積狀況，消除并發(fā)癥誘因有關(guān)，但由于本試驗(yàn)樣本較少，觀察時(shí)間較短，該結(jié)果仍有一定局限性，需后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大試驗(yàn)樣本并延長(zhǎng)觀察時(shí)間對(duì)此加以探究。

綜上所述，腹腔鏡下改良膽腸袢式吻合術(shù)較肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療小兒膽總管囊腫臨床效果更好，兼具肝功能治療效果和良好預(yù)后，更適宜于在臨床推廣。