梁 鵬

(漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第三附屬醫(yī)院,河南 漯河 462000)

機(jī)械通氣是維持重癥腦梗死患者生命的重要組成部分，但研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率高達(dá)50.0%～80.0%，可延長(zhǎng)ICU滯留時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。有學(xué)者指出，無(wú)法耐受氣管插管機(jī)械通氣所致痛苦不適是ICU患者譫妄發(fā)生的主要原因[3]。近年來(lái)，舒適化淺鎮(zhèn)靜(eCASH)理念憑借早期舒適鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、最大化人文關(guān)懷在ICU機(jī)械通氣中取得一定成效，但其在腦梗死機(jī)械通氣患者的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道較少。本研究從肌力、譫妄發(fā)生率等方面分析責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)下的eCASH理念護(hù)理在腦梗死機(jī)械通氣患者中的干預(yù)效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年5月漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第三附屬醫(yī)院行機(jī)械通氣的腦梗死患者64例，2019年1月～2019年8月實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略的31例患者為常規(guī)組，2019年9月～2020年5月在常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略基礎(chǔ)上實(shí)施責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)下的eCASH理念護(hù)理的33例患者為試驗(yàn)組。其中試驗(yàn)組：女15例，男18例，年齡55～74歲，平均(65.15±4.32)歲；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分13～23分，平均(18.33±2.01)分；常規(guī)組：女14例，男17例，年齡54～75歲，平均(64.96±4.64)歲；APACHEⅡ評(píng)分11～25分，平均(17.96±2.24)分。兩組基本資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均行機(jī)械通氣，并配合相關(guān)護(hù)理干預(yù)。

常規(guī)組 予以常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，即給予口腔、會(huì)陰、用藥等常規(guī)ICU日常護(hù)理，定時(shí)翻身叩背，2 h/次，同時(shí)按照中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)評(píng)分、Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(RASS)評(píng)分結(jié)果實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，評(píng)估時(shí)間為2～4 h/次，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征、意識(shí)狀態(tài)，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

試驗(yàn)組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)下的eCASH理念護(hù)理，具體措施：a)早期干預(yù)。成立eCASH理念小組，選取具備主管護(hù)師資格或N3級(jí)及以上能級(jí)、ICU護(hù)理工作>5年、無(wú)護(hù)理投訴及護(hù)理不良事件的責(zé)任護(hù)士(1名)為協(xié)調(diào)員，主治醫(yī)生(1名)、管床護(hù)士(4名)為小組人員，小組成員均接受eCASH理念培訓(xùn)，合格后方可上崗。入住ICU當(dāng)日全面評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、疼痛程度，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性，啟動(dòng)eCASH理念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略。b)制定干預(yù)計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士與組員共同制定初步干預(yù)計(jì)劃，初步計(jì)劃制定后，函詢3名腦梗死權(quán)威專(zhuān)家，根據(jù)專(zhuān)家給出的意見(jiàn)并借助萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、知網(wǎng)等編寫(xiě)《腦梗死患者機(jī)械通氣管理手冊(cè)》(簡(jiǎn)稱手冊(cè))，內(nèi)容包括入組患者要求、入組后處理流程及個(gè)人分工、機(jī)械通氣相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、使用時(shí)間、常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理流程等規(guī)范，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家審核后編印成冊(cè)。c)舒適化淺鎮(zhèn)靜。遵醫(yī)囑采用以瑞芬太尼、地佐辛及乙酰氨基酚等多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合靜脈微泵、肌肉注射、區(qū)域阻滯等多種鎮(zhèn)痛方式，最大化控制醫(yī)源性疼痛。同時(shí)，保證充分鎮(zhèn)痛的前提下，結(jié)合患者個(gè)性化情況，采用微量注射泵注射右美托咪定，劑量保持在0.2～1.5 μg/(kg·h)，同時(shí)采用RASS評(píng)分對(duì)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，30 min/次，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果適當(dāng)更改藥物劑量，維持患者“3C”原則下淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即舒適、平靜及合作。d)注重人文關(guān)懷。加強(qiáng)與家屬溝通交流，采集并完善患者年齡、性別、既往病史等個(gè)人信息，并于每日7∶30由責(zé)任護(hù)士和參與查房的護(hù)士向夜班護(hù)士了解患者夜間病情變化，實(shí)施點(diǎn)對(duì)點(diǎn)床邊交接，保證每班護(hù)士針對(duì)性護(hù)理。每日8∶00、15∶00減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，喚醒患者，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICU晝夜環(huán)境，減少噪音燈光污染。重視晨晚間護(hù)理，翻身時(shí)輕輕拍打患者身體受壓部位，定期溫水浸泡患者手足，按摩患者四肢，5～10 min/次，1次/12 h。妥善固定呼吸機(jī)管路，并使用一次性橡膠手套、螺紋管支撐呼吸機(jī)管道與氣管插管連接部分，以防翻身牽拉刺激氣道黏膜，引發(fā)不適。e)早期活動(dòng)指導(dǎo)。機(jī)械通氣1 d后，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)家屬受教育程度對(duì)其講解疾病相關(guān)知識(shí)，因材施教，從而獲取家屬理解與配合，保證護(hù)理效果，并根據(jù)RASS評(píng)估結(jié)果判定是否進(jìn)行早期活動(dòng)。RASS評(píng)分>-2分者，定期翻身拍背，2 h/次，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，按摩小腿腓腸肌，從遠(yuǎn)端至近端被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，4次/d，30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組譫妄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間(見(jiàn)表1)

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間比較 d

2.2 兩組譫妄發(fā)生率

試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率為6.06%低于常規(guī)組25.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.93，P=0.02)。

3 討論

譫妄是腦梗死機(jī)械通氣患者常見(jiàn)并發(fā)癥，可延長(zhǎng)平均住院時(shí)間，且患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與譫妄持續(xù)時(shí)間存在正相關(guān)性[1，3]。因此加強(qiáng)腦梗死機(jī)械通氣患者有效干預(yù)具有重要意義。責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)下的eCASH理念護(hù)理符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，始終把患者需求放在第一位，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向淺鎮(zhèn)靜治療，有助于充分調(diào)動(dòng)責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)性、積極性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)最佳舒適狀態(tài)。本研究還表明責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)下的eCASH理念護(hù)理可有效縮短腦梗死機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率。這可能是由于責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)下的eCASH理念護(hù)理中責(zé)任護(hù)士占據(jù)主導(dǎo)地位，在機(jī)械通氣管理團(tuán)隊(duì)中起著樞紐的作用，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)小組成員之間的工作，可為患者提供動(dòng)態(tài)性觀察，以便醫(yī)生提出針對(duì)性解決方案；根據(jù)患者臨床反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行疼痛評(píng)估，滴定式調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有助于最大程度減少醫(yī)源性疼痛，并根據(jù)RASS評(píng)估結(jié)果協(xié)助患者翻身拍背、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等，有助于增加潮氣量，增強(qiáng)呼吸肌肌力，降低淺快呼吸指數(shù)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)制，具有鎮(zhèn)靜效果良好、患者易被喚醒等優(yōu)點(diǎn)，可避免患者認(rèn)知功能損傷，實(shí)現(xiàn)最大舒適化，降低譫妄發(fā)生危險(xiǎn)性，并采取每日喚醒與呼吸同步策略，可促使患者處于清醒狀態(tài)，減少潛在風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，且積極與家屬溝通交流，有助于消除ICU冷漠，提高家屬配合度，縮短ICU滯留時(shí)間。

綜上可知，責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)下的eCASH理念護(hù)理有助于改善腦梗死機(jī)械通氣患者呼吸肌力量，加快呼吸機(jī)撤離，縮短ICU滯留時(shí)間，減少譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。