溫玉墀，張燕，管海瑞，孫明繼，李廣云

1 病例

患者男性，22歲，因心慌3 d就診。查體：神志清，精神可，血壓：110/82 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），律不齊，有脈搏脫漏。輔助檢查：心臟彩超大致正常。心電圖檢查見圖1，12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，Ⅱ?qū)?lián)R1、R2、R3連續(xù)出現(xiàn)，呈M型，R-R間期0.76 s，QRS時(shí)限0.116 s，形態(tài)與正常有所不同，R1前可見P1波，PR間期小于0.12 s，R2后可見P2波，形態(tài)正常，P波與R1、R2、R3無關(guān)，R4提前出現(xiàn)，形態(tài)正常，其前方P波與T波融合，P-R間期0.24 s，考慮為室性奪獲，V1～V4導(dǎo)聯(lián)前3個(gè)QRS波呈rS型，T波高大，與第4個(gè)正常下傳的QRS波形態(tài)明顯不同，V6導(dǎo)聯(lián)前3個(gè)QRS波呈R型，升支頓挫，胸導(dǎo)類似左束支傳導(dǎo)阻滯。心電圖診斷：竇性心律，加速的交界性逸搏心律合并差異性傳導(dǎo)，干擾性房室脫節(jié)，心室奪獲。給予穩(wěn)心顆粒5 g口服3/d，癥狀無明顯改善。1周后復(fù)查心電圖，結(jié)果見圖2，12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，Ⅱ?qū)?lián)R1、R2、R3連續(xù)出現(xiàn)，呈rsr’型，R-R間期0.84 s，QRS時(shí)限0.11 s，aVR導(dǎo)聯(lián)R4、R5、R6連續(xù)出現(xiàn)，呈R型，QRS波在Ⅰ、aVL呈QS型，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rsr’型，與正常不同，胸導(dǎo)聯(lián)基本同前。在室上性激動合并束支阻滯時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)R波，aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型，符合室性激動的特點(diǎn)。心電圖診斷：竇性心律，加速的室性逸搏心律，干擾性房室脫節(jié)，心室奪獲?；仡櫟?次心電圖，aVR導(dǎo)聯(lián)R4、R5、R6呈QS型，降支頓挫，也符合室性激動的特點(diǎn)，故第1次心電圖診斷錯(cuò)誤，修正診斷為：竇性心律，加速的室性逸搏心律，干擾性房室脫節(jié)，心室奪獲。

圖1 初次就診心電圖

圖2 復(fù)診心電圖

2 討論

加速的交界性逸搏心律合并差異性傳導(dǎo)與加速的室性逸搏心律二者鑒別存在一定的難度。2008年Vereckei[1]大膽創(chuàng)新，提出了aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動過速的新流程。①aVR導(dǎo)聯(lián)起始是大R波，考慮診斷室速。②如起始不是大R波，而是向上的小r波或向下的小q波，時(shí)程大于40 ms（也就是相對來說，向上r或向下q波比較寬了），考慮診斷室速。③如果這都不存在，起始負(fù)向、主波向下的aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波下降支有頓挫（不光滑），也診斷室速。④如這些都沒有，看最主要的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：Vi/Vt，QRS波起始40 ms的振幅/終末40 ms的振幅。該流程主要是基于室速時(shí)QRS 波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同。正常心室除極方向是從左上指向右下，與aVR導(dǎo)聯(lián)軸平行，但背離aVR導(dǎo)聯(lián)，故正常aVR導(dǎo)聯(lián)初始為Q波。如aVR導(dǎo)聯(lián)QRS起始為R波，提示其初始除極向量指向右上方，診斷為室速[2]。室上速并差異性傳導(dǎo)或束支阻滯時(shí)，心室總的除極方向仍是從右上指向左下，不可能出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波。QRS前降支存在頓挫說明是起源于心室的除極，因?yàn)槌跏技釉谛募〖?xì)胞間傳導(dǎo)，故除極緩慢，表現(xiàn)為QRS前降支頓挫[3]。

本例患者雖不是室性心動過速，而是加速的室性逸搏心律，但也可借用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。患者兩次心電圖檢查，aVR導(dǎo)聯(lián)均符合Vereckei提出的標(biāo)準(zhǔn)，診斷加速的室性逸搏心律。第1次心電圖誤診，主要是忽略了aVR導(dǎo)聯(lián)的重要性，此外，患者心電圖QRS波時(shí)限略有增寬，寬大畸形程度不明顯，也影響了判斷?；颊邇纱涡碾妶D檢查，胸前導(dǎo)聯(lián)波形基本相同，肢體導(dǎo)聯(lián)差異較大，第1份心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下，第2份心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)主波向下，aVR導(dǎo)聯(lián)主波向上，考慮為多源性室性逸搏。因起源于左室下壁的室性激動在aVR導(dǎo)聯(lián)主波既可為正也可為負(fù)，考慮加速室性逸搏心律起源于左室下壁可能性大，第1份心電圖起源于下壁基底部可能大，第2份起源于下壁中部可能性大。