邢浩然，王銳，張東鳳，賀毅，宋現(xiàn)濤

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）是指在冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影檢查中，前向TIMI血流0級(jí)，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的病變，見于約20%～30%診斷冠心病患者人群[1,2]。研究發(fā)現(xiàn)，成功開通CTO病變可使患者從緩解心絞痛癥狀、提升生活質(zhì)量、改善心功能、降低死亡率、減少未來對(duì)搭橋的需求等多方面獲益[3-5]。但冠脈CTO病變的介入治療因操作復(fù)雜、成功率低、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高及手術(shù)費(fèi)用高昂的特點(diǎn)，被稱為冠脈介入治療領(lǐng)域內(nèi)“最后的堡壘”[6,7]。

與非閉塞病變相比，CTO病變介入治療的成功率相對(duì)較低，在不同水平中心及術(shù)者間差異較大，患者的臨床特征、病變特征及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和嘗試意愿均會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)局產(chǎn)生影響[8,9]。在臨床中，綜合患者病變及臨床特點(diǎn)，對(duì)介入治療難度及手術(shù)結(jié)局進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)于選擇最佳治療策略、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療支出等方面均有重要作用[6]。介入治療預(yù)測評(píng)分的相關(guān)研究在總結(jié)主要影響因素的基礎(chǔ)上，對(duì)不同變量進(jìn)行賦值評(píng)分，通過分?jǐn)?shù)高低區(qū)分手術(shù)難度，對(duì)治療成功概率進(jìn)行預(yù)測。本文現(xiàn)對(duì)目前CTO介入治療主要的預(yù)測評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行總結(jié)（表1），旨在為臨床決策提供參考。

表1 CTO評(píng)分系統(tǒng)研究匯總

1 J-CTO評(píng)分

Morino等[10]在2011年提出的J-CTO評(píng)分是第一個(gè)也是目前應(yīng)用最為廣泛的介入治療評(píng)分系統(tǒng)。該研究來源于在日本開展的一項(xiàng)前瞻性、多中心注冊(cè)研究（Multicenter CTO Registry in Japan），共計(jì)納入在2006年至2007年間于12個(gè)中心行介入治療的465例患者，494處閉塞病變[11]。為了對(duì)閉塞病變的治療難度進(jìn)行區(qū)分，該研究首次提出將導(dǎo)絲通過時(shí)間長短的作為手術(shù)難易的衡量指標(biāo)。該研究選擇導(dǎo)絲操作中位時(shí)間30 min作為主要研究終點(diǎn)，減少因術(shù)者水平差異、操作習(xí)慣等非病變因素對(duì)導(dǎo)絲操作時(shí)間的影響，更好地區(qū)分了病變難度。在后續(xù)評(píng)分系統(tǒng)研究中，該終點(diǎn)得到繼續(xù)沿用，成為目前衡量CTO病變介入治療難度的重要指標(biāo)。

通過綜合分析患者的臨床資料及病變特征，研究者最終得出：閉塞近端纖維帽鈍頭形態(tài)、病變長度＞20 mm、任意鈣化、閉塞段迂曲＞45°，以及既往嘗試開通失敗為影響手術(shù)成功的獨(dú)立預(yù)測因素。在多元回歸分析中，以上變量的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)（0.93到1.65）接近，為便于實(shí)際應(yīng)用和計(jì)算，故最終將每種病變特征記作1分，以計(jì)得總分區(qū)分病變難度（0分，簡單；1分，中等困難；2分，困難；3分及以上，非常困難）。隨著難度上升，訓(xùn)練集及驗(yàn)證集手術(shù)成功率依次為87.7%和92.3%，67.1%和58.3%，43.4%和34.8%及10.0%和22.2%，預(yù)測手術(shù)成功ROC曲線下面積為0.82和0.76，有較好的區(qū)分度及校準(zhǔn)度。

在2011年發(fā)表之后，J-CTO評(píng)分的有效性在后續(xù)研究中得到了驗(yàn)證[12,13]，30 min內(nèi)導(dǎo)絲通過病變的研究終點(diǎn)也作為區(qū)分CTO病變介入治療難度的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受。J-CTO評(píng)分作為一項(xiàng)簡單有效的預(yù)測工具，受到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，成為了后續(xù)研究提出評(píng)分預(yù)測價(jià)值檢驗(yàn)的重要參照。盡管如此，J-CTO評(píng)分尚存在不足之處：非嚴(yán)格連續(xù)納入患者；數(shù)據(jù)僅代表高水平術(shù)者及中心的水平；無法保證定性病變特征判讀的觀察者一致性；盡管J-CTO研究納入病變中存在133例（26.9%）嘗試進(jìn)行逆向治療的病變，僅11例（8.3%）的導(dǎo)絲在30 min內(nèi)成功通過病變，該評(píng)分中的導(dǎo)絲通過時(shí)間，對(duì)于預(yù)測行逆向治療的病變的導(dǎo)絲通過時(shí)間指導(dǎo)意義有限。

2 CL（Clinical and Lesion）評(píng)分

J-CTO評(píng)分主要關(guān)注患者病變特征且主要對(duì)30 min導(dǎo)絲通過研究終點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，患者的臨床特征對(duì)CTO病變介入治療的成功存在影響[14,15]。Alessandrino等在2015年提出了結(jié)合患者臨床病史及造影病變特點(diǎn)的CL評(píng)分[16]。該研究共為前瞻性，單中心研究，共連續(xù)納入1671例患者，1833處CTO病變，樣本人群為首次接受介入治療患者，治療策略主要以正向?qū)Ыz技術(shù)為主。CL研究關(guān)注終點(diǎn)為閉塞病變的成功開通，即經(jīng)介入治療后，閉塞病變管腔直徑殘余狹窄＜30%，恢復(fù)TIMI血流3級(jí)。通過相關(guān)性分析，該評(píng)分系統(tǒng)最終納入6項(xiàng)與手術(shù)結(jié)局相關(guān)的因素，其中包括2項(xiàng)臨床特征：既往心肌梗死（+1分）以及冠脈搭橋治療（+1.5分）；4項(xiàng)病變特征：嚴(yán)重鈣化（+2分）、病變長度大于20 mm（1.5分）、鈍頭殘端（+1分）以及非左前降至CTO病變（+1分）。將得分相加，最終根據(jù)總分0～1分、1～3分、3～5分、＞5分，分別對(duì)應(yīng)高、中、低和極低手術(shù)成功率。在訓(xùn)練集（n=1143，70%）及驗(yàn)證集（n=514，30%）中難度由低到高分別對(duì)應(yīng)手術(shù)成功率84.9%和88.3%，74.9%和73.1%，58.9和59.4%，31.9%和46.2%。預(yù)測價(jià)值方面，CL評(píng)分的ROC曲線下面積為0.68，與J-CTO的0.60相比，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

與J-CTO評(píng)分相比，CL評(píng)分在納入更多臨床特征的同時(shí)，賦予納入變量1～2分不同的分值，以準(zhǔn)確區(qū)分不同特征的影響程度。Aris等在2016年發(fā)表的一項(xiàng)納入660例CTO病變的研究中，CL-評(píng)分與J-CTO評(píng)分預(yù)測價(jià)值相當(dāng)[17]。Guelker等在2017年發(fā)表一項(xiàng)納入379例患者的研究中，CL評(píng)分表現(xiàn)出了比J-CTO評(píng)分更好的預(yù)測價(jià)值[18]。以上外部驗(yàn)證均肯定了CL評(píng)分的預(yù)測價(jià)值及臨床特征的重要性。但CL評(píng)分也存在一定局限性：該研究數(shù)據(jù)主要基于單中心、行首次嘗試患者，治療策略主要以正向?qū)Ыz技術(shù)為主；缺少核心實(shí)驗(yàn)室對(duì)解剖學(xué)特征的統(tǒng)一判斷；僅關(guān)注了部分臨床因素，未就其它臨床變量如腎功能等進(jìn)行討論。

3 CT-RECTOR評(píng)分

與傳統(tǒng)造影相比，無創(chuàng)的冠脈CT造影檢查在對(duì)于鈣化病變分析、識(shí)別血管走形等方便具有很大的優(yōu)勢。隨著冠脈CTA在CTO術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值得到越來越多的證實(shí)，Maksymilian等在2015年提出了CT-RECTOR評(píng)分[19]。CTRECTOR是一項(xiàng)回顧性多中心研究，共計(jì)納入來自4個(gè)歐洲中心的229例患者的240例病變，主要關(guān)注患者的術(shù)前CTA的病變形態(tài)特征及臨床特征，將導(dǎo)絲在30 min內(nèi)通過病變定義為主要研究終點(diǎn)。該項(xiàng)研究最終納入了4項(xiàng)影像特征及2項(xiàng)臨床特征共6項(xiàng)預(yù)測因素，其中包括：多節(jié)段病變、鈍形頭端、嚴(yán)重鈣化（截面面積鈣化占比＞50%）、閉塞段迂曲≥45°、既往嘗試行介入治療失敗、CTO持續(xù)時(shí)間大于12月或者閉塞時(shí)間未知，每項(xiàng)病變特征記作1分?？偡种?、1、2及＞2分別對(duì)應(yīng)簡單，中等難度，困難及非常困難病變。預(yù)測價(jià)值方面，CT-RECTOR評(píng)分ROC曲線下面積顯著優(yōu)于J-CTO評(píng)分（0.83 vs. 0.71，P＜0.001）。

因?yàn)楣诿}CTA檢查在分析鈣化病變及血管走形方面的優(yōu)勢，CT-RECTOR評(píng)分比基于傳統(tǒng)造影的J-CTO評(píng)分表現(xiàn)出了更高的預(yù)測價(jià)值。盡管如此，CT-RECTOR評(píng)分仍存在一定局限：作為一項(xiàng)觀察性以及回顧性的研究，在CTO患者的納入中可能存在一定偏倚；納入患者人數(shù)較少，不適合采用劃分訓(xùn)練集及驗(yàn)證集的方法進(jìn)一步對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。

4 PROGRSS評(píng)分

隨著介入技術(shù)的發(fā)展和介入治療理念的更新，在采用了雜交技術(shù)、逆向或者正向重回真腔技術(shù)之后，J-CTO評(píng)分中的病變特征對(duì)于手術(shù)結(jié)局的預(yù)測價(jià)值降低[20]。2016年，PROGRESS CTO研究根據(jù)介入治療的發(fā)展趨勢，提出了基于雜交介入策略下的PROGRESS評(píng)分[21]。該研究回顧性分析了2012～2015年間位于美國7個(gè)心臟中心的762例患者，781例CTO病變的介入治療手術(shù)，研究設(shè)定的終點(diǎn)為閉塞開通：即殘余狹窄＜30%，病變血管恢復(fù)TIMI血流3級(jí)。通過對(duì)造影下病變特點(diǎn)的相關(guān)性分析，PROGRESS評(píng)分最終納入了：近端纖維帽殘端模糊不清、缺失可逆向介入治療側(cè)枝、迂曲病變、左回旋支CTO四項(xiàng)造影下的病變特征作為預(yù)測最終手術(shù)結(jié)局的相關(guān)因素，每個(gè)病變類型記1分。因既往PCI失敗一項(xiàng)受術(shù)者水平影響較大，不能客觀反應(yīng)病變的困難程度，不再將此項(xiàng)納入評(píng)分。

與J-CTO評(píng)分相比，PROGRESS評(píng)分針對(duì)介入理念的發(fā)展進(jìn)行了更新，在保證預(yù)測準(zhǔn)確的前提下，納入了更少的病變特征。于此同時(shí)，將介入治療的操作成功作為觀察終點(diǎn)，對(duì)于臨床實(shí)踐有著更大的指導(dǎo)價(jià)值。PROGRSS評(píng)分也存在不足：作為一項(xiàng)觀察性的研究，病變特征的評(píng)估全部依賴于術(shù)者的主觀判斷；“缺失可行逆向介入治療側(cè)枝”一項(xiàng)根據(jù)術(shù)者水平不同，也可能存在觀察者偏倚；參與研究的均為經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，限制了該項(xiàng)評(píng)分在CTO介入經(jīng)驗(yàn)不足中心的推廣和應(yīng)用。

5 ORA評(píng)分

鑒于既往評(píng)分均將研究終點(diǎn)定義導(dǎo)絲通過或病變開通的結(jié)局，缺少對(duì)圍手術(shù)期患者狀況的關(guān)注，Alfredo等在2016年提出的ORA評(píng)分[22]。該研究是一項(xiàng)基于單中心及單個(gè)操作術(shù)者CTO介入記錄的回顧性分析，共納入了2005～2014年間由單一術(shù)者完成的1019例患者的1073處慢性閉塞病變的介入治療。該項(xiàng)研究將研究終點(diǎn)定義為閉塞病變殘余狹窄＜20%，恢復(fù)TIMI血流3級(jí)，且沒有發(fā)生造影劑腎病及院內(nèi)MACE事件。最終，ORA通過對(duì)于既往10年介入病例的分析，將患者年齡、病變是否處于開口位置以及側(cè)枝循環(huán)的分級(jí)情況納入，構(gòu)建出ORA評(píng)分。作為單一術(shù)者完成病例的回顧性分析，ORA研究存在著患者納入偏倚、時(shí)間跨度長及術(shù)者過于單一等問題，從而影響該評(píng)分在其他中心推廣應(yīng)用的預(yù)測價(jià)值。

6 KCCT評(píng)分

KCCT評(píng)分由Cheol-Woong Yu等[23]在2017年提出，該研究共計(jì)回顧性連續(xù)納入來自4個(gè)韓國中心的643例患者，采用導(dǎo)絲在30 min內(nèi)通過病變作為主要研究終點(diǎn)。通過多因素回歸分析，最終確定：近端鈍形殘端（+1分）、閉塞近端分支（+1分）、閉塞節(jié)段迂曲成角＞45°（+1分），閉塞長度＞15 mm（+1分），鈣化病變（無鈣化，鈣化弧度＜180°且截面面積＜50%，0分；鈣化弧度＞180°或者截面面積＞180°，+1分；360°或鈣化截面面積100%滿月型鈣化，+2分），既往嘗試介入治療失?。?1分），閉塞時(shí)間＞12月或者未知（+1分）。同樣是基于冠脈CTA圖像特征的評(píng)分，KCCT評(píng)分對(duì)CT-RECTOR評(píng)分中的鈣化病變根據(jù)形態(tài)進(jìn)行了進(jìn)一步的劃分，區(qū)分對(duì)手術(shù)影響程度的不同。在預(yù)測價(jià)值方面，在實(shí)驗(yàn)組及驗(yàn)證組中，KCCT的ROC曲線下面積均優(yōu)于既往評(píng)分系統(tǒng)（J-CTO評(píng)分，PROGRESS評(píng)分，CT-RECTOR評(píng)分，CL評(píng)分），統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。與既往研究類似，KCCT評(píng)分同樣存在著缺少外部人群驗(yàn)證，難以校正術(shù)者操作、患者納入以及手術(shù)器械對(duì)介入治療產(chǎn)生的偏倚。

7 總結(jié)

對(duì)有適應(yīng)癥的患者，CTO病變的成功開通可使其從多方面獲益。因CTO病變解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、患者的多樣性及不同術(shù)者及中心水平的差異性，目前對(duì)于CTO介入手術(shù)的難度評(píng)價(jià)及結(jié)果預(yù)測尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于目前各種評(píng)分均各有利弊，在實(shí)際應(yīng)用中，須結(jié)合患者臨床狀況、病變特征及術(shù)者水平，靈活運(yùn)用評(píng)分中的各項(xiàng)影響手術(shù)開通的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行盡可能全面評(píng)估，選擇最佳治療方案。