李娜,張大鵬,楊新春
患者女性,63歲,因突發(fā)胸痛4 h入院。既往腎功能不全20余年,規(guī)律透析15年;高血壓病史16年,規(guī)律服藥,血壓控制欠佳;心房顫動(dòng)(房顫)病史5年,未診治?;颊? h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛,較劇烈,無(wú)放射痛,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)惡心嘔吐,自行含服硝酸甘油1片及速效救心丸5片,1 h后漸緩解。入院查體:BP 160/88 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),神清,雙肺呼吸音粗,左下肺可聞及少量濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音,心率115 次/min,心律絕對(duì)不齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,無(wú)心包摩擦音。腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,無(wú)雙下肢水腫。急診心電圖示:房顫,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(圖1),急診冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影示:左、右冠脈走行區(qū)可見(jiàn)重度鈣化影,左主干(LM)(-);前降支(LAD)末端100%閉塞,前向血流TIMI 0級(jí),可見(jiàn)血栓影,未干預(yù);回旋支(LCX)(-);右冠脈(RCA)(-),見(jiàn)圖2。入院確診:冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ü谛牟。┘毙韵卤谛募」K?KillipⅡ級(jí);高血壓3級(jí)(極高危組);房顫;慢性腎功能不全(尿毒癥期)。
圖1 患者急診體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖
圖2 患者急診冠脈造影的結(jié)果
入院后予以阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板、普通肝素抗凝、降壓、床旁血液濾過(guò)等積極治療,因需行血液濾過(guò)治療故予普通肝素抗凝。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶肌鈣蛋白(cTnI),cTnI最高18.17 ng/ml(參考值0~0.09 ng/ml),其演變符合心肌梗死的演變。心臟超聲示雙房增大,房?jī)?nèi)未見(jiàn)明確團(tuán)塊狀回聲附著。因患者處于心肌梗死急性期,未行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)合患者存在房顫,此次心肌梗死的原因考慮為房顫引起的血栓脫落導(dǎo)致的冠脈栓塞,而后停用阿司匹林及氯吡格雷,改用華法林及普通肝素進(jìn)行抗凝治療,監(jiān)測(cè)INR,調(diào)整達(dá)標(biāo)后出院。
冠脈栓塞并不是心肌梗死的常見(jiàn)病因,研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死中冠脈栓塞的發(fā)生率僅3%左右[1]。冠脈栓塞事件易發(fā)生于房顫、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜植入、感染性心內(nèi)膜炎、近期心臟手術(shù)、高凝狀態(tài)、心腔內(nèi)異常分流等情況下,其中房顫是致冠脈栓塞的最常見(jiàn)原因[1-5]。冠脈造影提示,LAD、LCX、RCA三支冠脈發(fā)生栓塞的比例相當(dāng)[1]。
Shibata等[1]在2015年Circulation期刊上首次提出冠脈栓塞致心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),包括3項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。3項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn):①冠脈造影提示冠脈栓塞和血栓形成,而無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù);②同時(shí)發(fā)生的多部位冠脈栓塞;③同時(shí)發(fā)生的全身栓塞,除外AMI導(dǎo)致的左室血栓。3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn):①冠脈造影顯示除罪犯血管外狹窄<25%;②任何影像手段證實(shí)的栓子來(lái)源;③存在易致血栓栓塞的疾病,如房顫、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜植入、近期心臟手術(shù)、高凝狀態(tài)、卵圓孔未閉、房間隔缺損。冠脈栓塞確診標(biāo)準(zhǔn):兩項(xiàng)或以上主要診斷標(biāo)準(zhǔn)、一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。本例患者為老年女性,以胸痛為主要表現(xiàn),結(jié)合心肌酶譜及CTNI的動(dòng)態(tài)演變,其急性下壁心肌梗死診斷明確,冠脈造影提示LAD冠脈栓塞和血栓形成,而無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù);其余冠脈病變(-);房顫病史5年未診治。此患者符合1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn),考慮該患者急性下壁心肌梗死的原因?yàn)榉款澮鸬淖蠓扛奖谘撀渲翷AD遠(yuǎn)端栓塞所致。
對(duì)于冠脈栓塞的最佳治療策略,目前仍無(wú)相關(guān)指南或?qū)<夜沧R(shí)。冠脈栓塞的治療應(yīng)個(gè)體化,球囊擴(kuò)張、血栓抽吸或支架植入均是可選擇的治療手段,其中血栓抽吸應(yīng)用較為廣泛[6,7]。但應(yīng)結(jié)合血栓的大小及位置,對(duì)于重要血管的開(kāi)口處、 分叉處血栓、遠(yuǎn)端血栓,過(guò)于積極的抽吸等介入治療可能導(dǎo)致二次栓塞,這種情況下抗凝治療也是可行的。本例患者因栓塞位于LAD遠(yuǎn)端,抽吸難度大,故給予保守治療。隨著人口老齡化進(jìn)程,房顫發(fā)生率越來(lái)越高[8],因栓塞導(dǎo)致急性心肌梗死的患者也增多,研究提示冠脈栓塞致心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)心肌梗死患者更高[1],臨床中此類患者應(yīng)引起足夠重視并加強(qiáng)隨訪。