李娜，張大鵬，楊新春

1 病例

患者女性，63歲，因突發(fā)胸痛4 h入院。既往腎功能不全20余年，規(guī)律透析15年；高血壓病史16年，規(guī)律服藥，血壓控制欠佳；心房顫動(dòng)（房顫）病史5年，未診治?；颊? h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，較劇烈，無(wú)放射痛，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，自行含服硝酸甘油1片及速效救心丸5片，1 h后漸緩解。入院查體：BP 160/88 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神清，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心率115 次/min，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)雙下肢水腫。急診心電圖示：房顫，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖1），急診冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影示：左、右冠脈走行區(qū)可見(jiàn)重度鈣化影，左主干（LM）（-）；前降支（LAD）末端100%閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)，可見(jiàn)血栓影，未干預(yù)；回旋支（LCX）（-）；右冠脈（RCA）（-），見(jiàn)圖2。入院確診：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ü谛牟。┘毙韵卤谛募」Ｋ?KillipⅡ級(jí)；高血壓3級(jí)（極高危組）；房顫；慢性腎功能不全（尿毒癥期）。

圖1 患者急診體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 患者急診冠脈造影的結(jié)果

入院后予以阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板、普通肝素抗凝、降壓、床旁血液濾過(guò)等積極治療，因需行血液濾過(guò)治療故予普通肝素抗凝。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶肌鈣蛋白（cTnI），cTnI最高18.17 ng/ml（參考值0～0.09 ng/ml），其演變符合心肌梗死的演變。心臟超聲示雙房增大，房?jī)?nèi)未見(jiàn)明確團(tuán)塊狀回聲附著。因患者處于心肌梗死急性期，未行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)合患者存在房顫，此次心肌梗死的原因考慮為房顫引起的血栓脫落導(dǎo)致的冠脈栓塞，而后停用阿司匹林及氯吡格雷，改用華法林及普通肝素進(jìn)行抗凝治療，監(jiān)測(cè)INR，調(diào)整達(dá)標(biāo)后出院。

2 討論

冠脈栓塞并不是心肌梗死的常見(jiàn)病因，研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死中冠脈栓塞的發(fā)生率僅3%左右[1]。冠脈栓塞事件易發(fā)生于房顫、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜植入、感染性心內(nèi)膜炎、近期心臟手術(shù)、高凝狀態(tài)、心腔內(nèi)異常分流等情況下，其中房顫是致冠脈栓塞的最常見(jiàn)原因[1-5]。冠脈造影提示，LAD、LCX、RCA三支冠脈發(fā)生栓塞的比例相當(dāng)[1]。

Shibata等[1]在2015年Circulation期刊上首次提出冠脈栓塞致心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括3項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。3項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影提示冠脈栓塞和血栓形成，而無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)；②同時(shí)發(fā)生的多部位冠脈栓塞；③同時(shí)發(fā)生的全身栓塞，除外AMI導(dǎo)致的左室血栓。3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影顯示除罪犯血管外狹窄＜25%；②任何影像手段證實(shí)的栓子來(lái)源；③存在易致血栓栓塞的疾病，如房顫、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜植入、近期心臟手術(shù)、高凝狀態(tài)、卵圓孔未閉、房間隔缺損。冠脈栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)：兩項(xiàng)或以上主要診斷標(biāo)準(zhǔn)、一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。本例患者為老年女性，以胸痛為主要表現(xiàn)，結(jié)合心肌酶譜及CTNI的動(dòng)態(tài)演變，其急性下壁心肌梗死診斷明確，冠脈造影提示LAD冠脈栓塞和血栓形成，而無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)；其余冠脈病變（-）；房顫病史5年未診治。此患者符合1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮該患者急性下壁心肌梗死的原因?yàn)榉款澮鸬淖蠓扛奖谘撀渲翷AD遠(yuǎn)端栓塞所致。

對(duì)于冠脈栓塞的最佳治療策略，目前仍無(wú)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。冠脈栓塞的治療應(yīng)個(gè)體化，球囊擴(kuò)張、血栓抽吸或支架植入均是可選擇的治療手段，其中血栓抽吸應(yīng)用較為廣泛[6,7]。但應(yīng)結(jié)合血栓的大小及位置，對(duì)于重要血管的開(kāi)口處、 分叉處血栓、遠(yuǎn)端血栓，過(guò)于積極的抽吸等介入治療可能導(dǎo)致二次栓塞，這種情況下抗凝治療也是可行的。本例患者因栓塞位于LAD遠(yuǎn)端，抽吸難度大，故給予保守治療。隨著人口老齡化進(jìn)程，房顫發(fā)生率越來(lái)越高[8]，因栓塞導(dǎo)致急性心肌梗死的患者也增多，研究提示冠脈栓塞致心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)心肌梗死患者更高[1]，臨床中此類患者應(yīng)引起足夠重視并加強(qiáng)隨訪。