吳 強(qiáng),王利華,鄧金梅,麥潔琳

(東莞市濱海灣中心醫(yī)院 廣東東莞523900)

慢性心力衰竭是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài),往往由心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)高等原因引起的心肌損傷,造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下,主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力等癥狀[1-2]。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》報(bào)告顯示,全國(guó)心血管病患者2.9億,心力衰竭患者多達(dá)450萬(wàn)。慢性心力衰竭是一種逐漸加重且致死疾病,即使得到積極治療,病死率仍然很高。心力衰竭患者出院后2～3個(gè)月內(nèi)病死率為15%、再住院率為30%,缺乏自我管理的知識(shí)和技巧是心力衰竭患者反復(fù)住院的重要原因。護(hù)理門(mén)診是在患者就診后記錄個(gè)人信息,以便下次就診時(shí)核對(duì)信息,再進(jìn)行制定相對(duì)應(yīng)的治療方法或干預(yù)方法[3-4]。有研究顯示,定期隨訪門(mén)診護(hù)理、電話溝通、開(kāi)展心力衰竭相關(guān)知識(shí)講座等,可以從生理健康到心理健康全方面強(qiáng)化,使患者改善癥狀、合理控制疾病[5-6]。但門(mén)診護(hù)理時(shí)間較短,且無(wú)法隨時(shí)隨地進(jìn)行健康教育。2020年5月1日～2021年5月1日,我們對(duì)52例慢性心力衰竭患者實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的心力衰竭護(hù)理門(mén)診工作模式干預(yù),效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能Ⅱ、Ⅳ級(jí)休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、全身乏力、雙下肢水腫、尿少或無(wú)尿等癥狀者；③患者自愿且簽署知情同意書(shū)；④會(huì)使用智能手機(jī)者；⑤小學(xué)及以上受教育程度,可以填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重神經(jīng)類疾病者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能配合者；③慢性心力衰竭終末者。根據(jù)護(hù)理方法不同將患者分為對(duì)照組48例與觀察組52例。對(duì)照組男26例、女22例,年齡18～75(42.25±4.35)歲；病程：3個(gè)月～5年,平均(2.87±0.32)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)23例,Ⅳ級(jí)7例；受教育程度：大學(xué)及以上13例,高中15例,高中以下20例。觀察組男28例、女24例,年齡18～75(43.82±5.25)歲；病程：3個(gè)月～5年,平均(2.69±0.34)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)24例,Ⅳ 級(jí)8例；受教育程度：大學(xué)及以上14例,高中17例,高中以下21例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 使用常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括健康教育、用藥護(hù)理、心理健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、電話隨訪等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的心力衰竭護(hù)理門(mén)診工作模式干預(yù),具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 建立研究小組 目前我國(guó)的?？谱o(hù)理門(mén)診工作模式主要有護(hù)士獨(dú)立門(mén)診和醫(yī)護(hù)協(xié)作護(hù)理門(mén)診2種,我們采取醫(yī)護(hù)協(xié)作發(fā)方式。對(duì)護(hù)理門(mén)診人員的資格要求：①取得省級(jí)專科護(hù)士證書(shū)；②在心血管內(nèi)科工作≥5年；③具有良好教學(xué)能力和溝通能力,?？谱o(hù)士每周一?？谱o(hù)理門(mén)診開(kāi)展工作。組員包括取得考核護(hù)士心血管?？谱o(hù)士2名,ICU?？谱o(hù)士1名,老年專科護(hù)士1名及信息系統(tǒng)項(xiàng)目管理師1名。

1.2.2.2 護(hù)理門(mén)診工作模式干預(yù) ①建立檔案：在住院患者確診為慢性心力衰竭后,由專科護(hù)士進(jìn)行健康教育,鼓勵(lì)患者及家屬參與護(hù)理門(mén)診隨訪管理,建立健康檔案,根據(jù)病情和危險(xiǎn)分層護(hù)患共同制訂出院計(jì)劃和后續(xù)適合患者門(mén)診隨診方案(隨訪時(shí)間為出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月)。②健康教育：包括心力衰竭基本知識(shí),如發(fā)作誘因、癥狀、體征、相關(guān)檢查、治療手段。③服藥指導(dǎo)：因心力衰竭藥物種類多,故根據(jù)患者用藥情況進(jìn)行指導(dǎo),包括藥物用法、劑量、時(shí)間、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。④飲食與液體管理：向患者發(fā)放常用食物換算表監(jiān)測(cè)液體攝入,進(jìn)行體質(zhì)量和尿量監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量增加(如3 d內(nèi)增加2 kg),提示有容量超負(fù)荷情況,指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)尿量和體質(zhì)量可直接反映病情變化,識(shí)別心力衰竭癥狀及急性期加重表現(xiàn)。⑤休息和活動(dòng)指導(dǎo)：出院前進(jìn)行6 min步行試驗(yàn),評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力,制訂居家運(yùn)動(dòng)處方,教育患者識(shí)別癥狀,從較低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(40%～60%最大心率)開(kāi)始,緩慢增加、循序漸進(jìn),并采用自主感覺(jué)疲勞(RPE)量表評(píng)估心率和身體癥狀。⑥心理指導(dǎo)與情緒管理：采用焦慮自評(píng)量表(GAD-7)和抑郁自評(píng)量表(PHQ-9)測(cè)評(píng)患者,識(shí)別患者精神心理問(wèn)題,積極尋找引發(fā)心理問(wèn)題誘因,癥狀較輕者以心理疏導(dǎo)為主,鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒、耐心傾聽(tīng),鼓勵(lì)家屬參與心理支持等；癥狀較重者轉(zhuǎn)入心理專專科治療。⑦操作示范：向患者演示測(cè)量脈搏、血壓、體重及血糖方法,告知上述正常值范圍和異常值代表意義,演示急性心力衰竭發(fā)作時(shí)的處理,建立考核標(biāo)準(zhǔn),操作后考核患者或家屬,確?；颊吆图覍偈炀氄莆?。⑧隨訪：隨訪時(shí)間為出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月,護(hù)士通過(guò)護(hù)理門(mén)診、電話或上門(mén)回訪,詢問(wèn)患者有無(wú)不適或不明白之處,且耐心指導(dǎo)和糾正患者不良行為。

1.2.2.3 互聯(lián)網(wǎng)健康教育模式 ①患者及家屬加入心力衰竭護(hù)理微信群,關(guān)注本院心力衰竭門(mén)診公眾號(hào)且建立健康檔案。②在公眾號(hào)上發(fā)布相關(guān)知識(shí),每個(gè)月根據(jù)健康教育重點(diǎn)進(jìn)行不同劃分,第1周在公眾號(hào)上發(fā)布以健康教育知識(shí)、心理干預(yù)為主的信息；第2周發(fā)布以用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)為主的信息；第3周發(fā)布運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的信息；第4周發(fā)布以用藥后觀察方法、自我護(hù)理監(jiān)測(cè)的信息。③微信互動(dòng)：每周?？谱o(hù)士根據(jù)情況制訂患者感興趣的健康教育話題,且鼓勵(lì)患者積極參加,增加其健康知識(shí)。④心理支持：通過(guò)微信私聊、電話溝通等方式,鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的決心,且督促患者積極配合相關(guān)的微信推送活動(dòng)等。⑤設(shè)立微信群24 h值班,隨時(shí)為患者提供在線咨詢、護(hù)理指導(dǎo)、門(mén)診預(yù)約等延續(xù)服務(wù)。兩組均進(jìn)行干預(yù)12個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①自護(hù)能力：采用自護(hù)能力量表評(píng)估兩組干預(yù)前后自護(hù)能力,包括自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)健康知識(shí)水平、自我概念、自護(hù)技能4個(gè)方面,每方面滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者自護(hù)能力越好。②依從性：采用自擬依從性量表評(píng)估兩組依從性,包括飲食依從性、用藥依從性、復(fù)查依從性、運(yùn)動(dòng)依從性4個(gè)方面,每個(gè)方面均有25個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題1～4分,每方面滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好。③記錄兩組再入院率。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(QOL)[7]評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量,包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能3個(gè)方面,評(píng)分越高表示生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后治療依從性比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后治療依從性比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后QOL評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)后3、6個(gè)月再住院情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)后3、6個(gè)月再住院情況比較[例(%)]

3 討論

互聯(lián)網(wǎng)健康教育模式是一種新型健康教育模式,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)(微博、微信、QQ等途徑)融合傳統(tǒng)行業(yè)構(gòu)建的模式,將互聯(lián)網(wǎng)+應(yīng)用于各種健康教育中,可以跨越時(shí)間與地域的界限,將碎片化知識(shí)源源不斷傳送給患者,由于碎片化知識(shí)相對(duì)容易理解和記錄,因此,可以潛移默化增加患者的健康教育知識(shí),同時(shí)解決醫(yī)療資源相對(duì)不足與慢性疾病患者日益增加的供求矛盾[8-11]。

本研究結(jié)果顯示,將基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的心力衰竭護(hù)理門(mén)診工作模式應(yīng)用于慢性心力衰竭患者中,可提高患者居家護(hù)理能力、治療依從性及生活質(zhì)量,降低再住院率,而患者治療后對(duì)疾病認(rèn)識(shí)及自我護(hù)理能力十分重要,若護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致心力衰竭復(fù)發(fā)或加重,心力衰竭護(hù)理門(mén)診工作模式在患者門(mén)診期間由?？谱o(hù)士進(jìn)行健康教育,且鼓勵(lì)患者和家屬參與護(hù)理門(mén)診隨訪管理中,幫助患者糾正錯(cuò)誤的方法,以此改善患者預(yù)后效果；在公眾號(hào)上發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)健康教育相關(guān)知識(shí),且每周進(jìn)行不同的重點(diǎn)教育,幫助患者了解自身情況,如遇到不了解的可以通過(guò)微信向?qū)？谱o(hù)士求助,因此,患者不斷了解自身情況,避免因預(yù)后不當(dāng)而造成心力衰竭加重等。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組自我護(hù)理能力、用藥依從性均高于對(duì)照組(P<0.01),表明將基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的心力衰竭護(hù)理門(mén)診工作模式應(yīng)用于慢性心力衰竭患者中,可以提高患者自我護(hù)理能力和用藥依從性。常規(guī)護(hù)理是以護(hù)士說(shuō)教為主,告知患者健康知識(shí),而對(duì)患者個(gè)人需求、知識(shí)掌握情況以及日后個(gè)人護(hù)理等關(guān)注較少,導(dǎo)致患者缺少健康知識(shí)和自護(hù)能力等,從而影響自護(hù)能力和用藥依從性。通過(guò)在公眾號(hào)上發(fā)布相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)健康教育模式知識(shí),每個(gè)月根據(jù)健康教育重點(diǎn)進(jìn)行不同劃分,第2周發(fā)布以用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)為主的信息；第3周發(fā)布運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的信息；第4周發(fā)布以用藥后觀察方法、自我護(hù)理監(jiān)測(cè)的信息,此3周內(nèi)容可以幫助患者進(jìn)行每日自我管理,如脈搏、血壓監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)管理、飲食管理等,且通過(guò)公眾號(hào)告知患者每日運(yùn)動(dòng)、飲食等,且發(fā)布急性心力衰竭急救方法讓患者學(xué)習(xí),提高患者自護(hù)能力和依從性[12-13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組3、6個(gè)月再住院率均低于對(duì)照組(P<0.05),表明將基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的心力衰竭護(hù)理門(mén)診工作模式應(yīng)用于慢性心力衰竭患者中,可以降低患者再住院率,其原因在于護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行服藥指導(dǎo)、飲食與液體管理、休息和活動(dòng)指導(dǎo)等,讓其可以進(jìn)行自主管理,且通過(guò)運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)體質(zhì)以此合理控制病情,從而降低其住院率。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),其原因在于根據(jù)患者門(mén)診期間病情和危險(xiǎn)分層,制訂出院計(jì)劃和后續(xù)適合患者的護(hù)理計(jì)劃,促進(jìn)患者身體康復(fù),而出院后通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)健康教育模式傳播健康知識(shí),避免誘發(fā)或加重心力衰竭,降低復(fù)發(fā)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn),且護(hù)士通過(guò)電話、微信等方式給予心理支持,消除患者負(fù)性情緒,鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的決心,使其保持身心健康狀態(tài),因此,在患者出院后基于互聯(lián)網(wǎng)給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高生活質(zhì)量。

綜上所述,基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的心力衰竭護(hù)理門(mén)診工作模式,可以有效提高慢性心力衰竭患者的自我護(hù)理能力、用藥依從性,降低再入院率,從而提高患者生活質(zhì)量。