吳婉梅,梁巧媚,梁敏芳,黎逢弟,劉 蓉,陸月娥

(肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院 廣東肇慶526040)

植入式靜脈輸液港(PORT)具有低感染風(fēng)險(xiǎn)、操作簡(jiǎn)單、保護(hù)血管、使用期限長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì),在腫瘤患者專(zhuān)科治療中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。目前,PORT術(shù)后腫瘤患者已經(jīng)不限于在腫瘤專(zhuān)科住院治療,分布的科室還包括婦科、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等,患者每月的常規(guī)維護(hù)則與門(mén)診相關(guān),這使全院護(hù)士在PORT維護(hù)技術(shù)的同質(zhì)化上面臨考驗(yàn)。據(jù)報(bào)道,PORT并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%,其中以藥液外滲、導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管堵塞為主[1]。護(hù)士是PORT術(shù)后維護(hù)服務(wù)的主要提供者,其維護(hù)質(zhì)量與并發(fā)癥呈正相關(guān)。同質(zhì)化服務(wù)指在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi),在相同的健康問(wèn)題和需求的前提下,患者有權(quán)在任何部門(mén)獲得相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[2]。同質(zhì)化管理是將崗位職責(zé)與個(gè)人能力相結(jié)合,采用相同的管理模式及管理內(nèi)容,逐漸縮小服務(wù)特性差距的一種管理模式[3]。已有研究成果顯示,同質(zhì)化管理在護(hù)士培訓(xùn)、患者教育及PICC專(zhuān)科護(hù)理方面均取得成效[4-5]。為此,本研究對(duì)PORT術(shù)后維護(hù)服務(wù)的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行同質(zhì)化管理,以促使全院PORT術(shù)后維護(hù)服務(wù)的同質(zhì)化,降低PORT術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,最大限度保障PORT術(shù)后的安全性和有效使用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取通過(guò)PORT輸液治療并在我院門(mén)診維護(hù)的住院患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且≤65歲,小學(xué)及以上受教育程度者；②經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤者；③首次在我院植入PORT,植入時(shí)間≥30 d者；④意識(shí)清楚,溝通能力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病史者；②既往行CVC、PICC置管者；③凝血功能障礙和對(duì)透明貼膜過(guò)敏者。將2019年9月1日～2020年12月31日收治的50例患者作為常規(guī)組,男15例、女35例,年齡32～65(55.12±2.31)歲；受教育程度：小學(xué)32例,初中16例,高中及以上2例。將2021年1月1日 ～10月31日收治的50例患者作為觀察組,男16例、女34例,年齡31～65(54.83±5.29)歲；受教育程度：小學(xué)30例,初中17例,高中及以上3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均自愿參與本項(xiàng)研究,對(duì)病情知情,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理,護(hù)士據(jù)個(gè)人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對(duì)PORT術(shù)后患者進(jìn)行口頭教育,按文字式的操作流程完成輸液港的維護(hù)操作,包括消毒、插針、輸液治療、沖封管和拔針,日常護(hù)理中做好PORT術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估及處理。

1.2.2 觀察組 實(shí)施同質(zhì)化管理模式,具體內(nèi)容如下。①成立PORT術(shù)后同質(zhì)化管理小組：小組成員由靜脈治療專(zhuān)科護(hù)理小組中從事臨床工作10年以上、取得主管護(hù)師及以上職稱(chēng)的人員組成,其中經(jīng)廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)證具有PICC置管及維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士3名,專(zhuān)科護(hù)士1名,其中主任護(hù)師2名、副主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師3名。②建立PORT術(shù)后維護(hù)質(zhì)量管理的同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)：由PORT術(shù)后同質(zhì)化管理小組依據(jù)JCI國(guó)際評(píng)審、國(guó)內(nèi)3級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審和《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn),制定PORT維護(hù)操作能力考核標(biāo)準(zhǔn)、PORT術(shù)后維護(hù)操作權(quán)限表、PORT術(shù)后維護(hù)操作各步驟SOP(以圖片和視頻呈現(xiàn))、PORT術(shù)后并發(fā)癥處理流程、PORT維護(hù)質(zhì)量查檢表(查檢內(nèi)容包括PORT術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的收集)、PORT術(shù)后不良事件收集表。③培訓(xùn)管理的同質(zhì)化：組建培訓(xùn)師資隊(duì)伍負(fù)責(zé)培訓(xùn)教案的編寫(xiě)、課件的制作與講授、人員的培訓(xùn)與考核,要求每個(gè)科室至少安排1名骨干護(hù)士參加,涉及PORT維護(hù)護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)科室有≥2名骨干護(hù)士參與,培訓(xùn)后進(jìn)行理論及維護(hù)技能考核,進(jìn)行院內(nèi)維護(hù)資質(zhì)認(rèn)證。④患者教育的同質(zhì)化：包括教育內(nèi)容及教育者的同質(zhì)化,由同質(zhì)化管理小組對(duì)PORT術(shù)后健康教育內(nèi)容進(jìn)行循證、整理,統(tǒng)一制作成PORT術(shù)后健康教育宣傳單、PTT,并組織護(hù)士進(jìn)行溝通技巧、健康教育方法及PORT術(shù)后健康教育內(nèi)容的培訓(xùn),促使教育者掌握健康教育技巧,提高教育者的溝通能力和健康教育能力,讓患者得到同質(zhì)化的服務(wù)。⑤對(duì)PORT術(shù)后患者建立檔案管理：每月由同質(zhì)化管理小組成員運(yùn)用“PORT維護(hù)質(zhì)量查檢表”隨訪追蹤患者的維護(hù)質(zhì)量和并發(fā)癥情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①PORT術(shù)后維護(hù)規(guī)范執(zhí)行情況：PORT術(shù)后維護(hù)規(guī)范執(zhí)行率(%)=(PORT術(shù)后維護(hù)規(guī)范執(zhí)行次數(shù)/同期PORT術(shù)后維護(hù)總次數(shù))×100%；PORT術(shù)后維護(hù)是否規(guī)范執(zhí)行判斷標(biāo)準(zhǔn)為：使用2014年版的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》作為評(píng)估工具,對(duì)PORT術(shù)后維護(hù)操作進(jìn)行評(píng)分,滿分100分,得分≥90分為規(guī)范執(zhí)行。②PORT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、藥液外滲、堵管、導(dǎo)管夾閉綜合征。③對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度：術(shù)后第3天評(píng)價(jià)患者對(duì)PORT術(shù)后防止局部感染、脫針、導(dǎo)管異位和拔針后局部保護(hù)方法的掌握情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組PORT術(shù)后維護(hù)規(guī)范執(zhí)行情況比較 常規(guī)組維護(hù)執(zhí)行620次,規(guī)范執(zhí)行501次(80.81%)；觀察組維護(hù)執(zhí)行608次,規(guī)范執(zhí)行583次(95.89%)。兩組維護(hù)規(guī)范執(zhí)行率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=62.53,P<0.01)。

2.2 兩組置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組對(duì)PORT術(shù)后維護(hù)健康教育內(nèi)容的掌握程度比較 觀察組對(duì)PORT術(shù)后維護(hù)健康教育內(nèi)容的掌握程度為94.00%(47/50),常規(guī)組掌握程度為78.00%(39/50)。兩組對(duì)健康教育的掌握程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.95,P=0.02)。

3 討論

PORT術(shù)后置管期間受患者個(gè)體因素、輸液操作、維護(hù)質(zhì)量等影響,仍存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。PORT術(shù)后并發(fā)癥包括：①感染,包括局部和全身感染,是PORT最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥；②導(dǎo)管相關(guān)性血栓；③導(dǎo)管堵塞,是長(zhǎng)期留置輸液港常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為 22.47%[7]；④藥物外滲；⑤導(dǎo)管異位：據(jù)報(bào)道,輸液港留置期間導(dǎo)管異位發(fā)生率較低,為0.2%～1.7%[8]；⑥導(dǎo)管夾閉綜合征,該綜合征主要是由于植入導(dǎo)管所在解剖空間較小,患者劇烈運(yùn)動(dòng)或是體位不當(dāng)時(shí)導(dǎo)管受壓而引起,可導(dǎo)致輸液困難、鎖骨部位不適。因此,PORT術(shù)后維護(hù)質(zhì)量與并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān),必須要加強(qiáng)PORT的維護(hù),護(hù)士要掌握維護(hù)的各個(gè)環(huán)節(jié),包括評(píng)估、消毒、插針、固定、拔針和患者教育等,才能降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。已有研究結(jié)果表明,無(wú)損傷針未完全刺入注射座或針頭松脫有導(dǎo)致藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)[10]；消毒不嚴(yán)格、輸液操作不規(guī)范是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要原因,嚴(yán)重者引起全身感染,甚至是累及其他器官致使器官衰竭;患者教育不足,因上肢及肩部活動(dòng)幅度過(guò)大,反復(fù)咳嗽、劇烈嘔吐、深蹲等增加上腔靜脈壓力等均可引起導(dǎo)管異位；正確沖洗和封管可以降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。為此,對(duì)PORT術(shù)后維護(hù)服務(wù)的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行同質(zhì)化管理,以促使全院PORT術(shù)后維護(hù)服務(wù)的同質(zhì)化,降低PORT術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,最大限度保障PORT術(shù)后的安全性和有效使用。本研究結(jié)果表明,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。

腫瘤患者受治療、病情等因素的影響,PORT術(shù)后維護(hù)需求患者涉及的科室不斷增加,這對(duì)全院護(hù)士維護(hù)技術(shù)的同質(zhì)化性造成挑戰(zhàn)。本研究將PORT術(shù)后維護(hù)操作各步驟SOP以圖片和視頻的形式呈現(xiàn),并進(jìn)行培訓(xùn)和考核,以提高維護(hù)手法的同質(zhì)性,更具直觀性、易讀性和實(shí)驗(yàn)性,促使護(hù)士維護(hù)手法的同質(zhì)化；制定同質(zhì)化質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn),包括PORT術(shù)后維護(hù)人員資質(zhì)的認(rèn)證、維護(hù)操作各步驟SOP、PORT術(shù)后并發(fā)癥處理流程、PORT維護(hù)質(zhì)量查檢表和PORT術(shù)后不良事件的監(jiān)控,以確?；颊甙踩?；對(duì)教育內(nèi)容及教育者進(jìn)行同質(zhì)化管理,保證PORT術(shù)后患者能得到系統(tǒng)性、完整性和同質(zhì)性的健康教育服務(wù)。

本研究對(duì)PORT術(shù)后維護(hù)實(shí)施同質(zhì)化管理,對(duì)護(hù)理安全質(zhì)量、護(hù)士及患者三方均有重要意義。首先,建立同質(zhì)化質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),包括PORT術(shù)后維護(hù)人員資質(zhì)的認(rèn)證、維護(hù)操作各步驟SOP、PORT術(shù)后并發(fā)癥處理流程、PORT維護(hù)質(zhì)量查檢表和PORT術(shù)后維護(hù)質(zhì)量監(jiān)控,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋、分析和整改,有利于維護(hù)質(zhì)量的持續(xù)提高,保障患者管道護(hù)理安全。其次,對(duì)護(hù)士而言,在師資的培養(yǎng)和護(hù)士技能培訓(xùn)的過(guò)程中,能有效提升護(hù)士臨床實(shí)踐能力、體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值,為患者提供同質(zhì)化維護(hù)服務(wù),為患者安全提供保障。對(duì)患者而言,能夠得到同質(zhì)化的維護(hù)服務(wù)和健康教育,可有效降低PORT術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,避免因并發(fā)癥增加的住院費(fèi)用支出。PORT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降,是維護(hù)良性結(jié)局和護(hù)理質(zhì)量提升的體現(xiàn)。