徐 雯,姜月華,韋秀霞

(鹽城市第三人民醫(yī)院 江蘇鹽城224001)

目前,過(guò)渡期護(hù)理是臨床患者密切需要的護(hù)理模式,主要指患者所面對(duì)的診治場(chǎng)所、治療場(chǎng)所、護(hù)理需求發(fā)生改變后,各醫(yī)療單位機(jī)構(gòu)將患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中所需要進(jìn)行的護(hù)理措施,這種護(hù)理措施主要強(qiáng)調(diào)患者在過(guò)渡期需要連續(xù)性護(hù)理需求[1]。ICU過(guò)渡期護(hù)理模式是ICU護(hù)理中重要的內(nèi)容,其目的是為保證患者自ICU向其他單元轉(zhuǎn)入期間能夠獲得的最佳連續(xù)性護(hù)理措施,ICU護(hù)理人員與其他醫(yī)護(hù)人員均需為患者提供轉(zhuǎn)入前、中、后的護(hù)理措施[2]。本研究在設(shè)立ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士崗位的基礎(chǔ)上,使用基于循證基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的ICU過(guò)渡期護(hù)理清單,并在ICU轉(zhuǎn)出患者中應(yīng)用。目前,我國(guó)對(duì)整個(gè)ICU過(guò)渡期護(hù)理進(jìn)行的評(píng)價(jià)機(jī)制與實(shí)踐模式并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),故對(duì)ICU過(guò)渡期護(hù)理清單使用者的體驗(yàn)與感受十分必要。我們從醫(yī)生、護(hù)士、ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬角度,描述其使用ICU過(guò)渡期護(hù)理的體驗(yàn)與感受,以期為臨床ICU護(hù)理提供相應(yīng)的借鑒模式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用目的抽樣法,對(duì)2019年2月1日～5月1日某三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)常接收(轉(zhuǎn)出)ICU患者的病房醫(yī)生、ICU醫(yī)生、ICU護(hù)士、ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士、病房護(hù)士、ICU轉(zhuǎn)出患者、ICU轉(zhuǎn)出患者家屬作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病房醫(yī)生知曉本研究并同意配合者；經(jīng)常接收ICU患者(轉(zhuǎn)出患者)科室的專(zhuān)科醫(yī)生；病房臨床工作時(shí)間≥3年。②ICU醫(yī)生知曉本研究并同意配合；經(jīng)常接收ICU患者(轉(zhuǎn)出患者)科室的專(zhuān)科醫(yī)生；ICU臨床工作時(shí)間≥3年。③ICU護(hù)士知曉本研究并同意配合；ICU臨床工作時(shí)間≥1年。④ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士ICU過(guò)渡期護(hù)理實(shí)踐≥1年；ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士知曉本研究并同意配合。⑤病房護(hù)士知曉本研究并同意配合；經(jīng)常接收ICU轉(zhuǎn)出患者；臨床工作時(shí)間≥3年。⑥ICU轉(zhuǎn)出患者對(duì)本研究知情并同意配合；與醫(yī)護(hù)人員能夠交談?wù)?；入住ICU時(shí)間>48 h；轉(zhuǎn)至病房5 d者；受教育程度較高,且交談能力較強(qiáng)者。⑦ICU轉(zhuǎn)出患者家屬對(duì)本研究知情并同意配合；患者主要照顧者；患者入住ICU>48 h；轉(zhuǎn)至病房5 d者；受教育程度較高且具有極佳交談能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有表達(dá)障礙者；②精神疾病病史者。研究小組根據(jù)每次訪談結(jié)果整理后,確定下個(gè)訪談對(duì)象。樣本量以信息飽和為準(zhǔn)[3]。根據(jù)以上條件,最終選取4名病房醫(yī)生,分別為心臟外科博士(A1),副主任醫(yī)師,36歲,工作年限10年；神經(jīng)外科碩士(B1),主治醫(yī)生,33歲,工作年限7年；呼吸內(nèi)科碩士(C1),主治醫(yī)生,30歲,工作年限6年；心內(nèi)科碩士(D1),副主任醫(yī)師,39歲,工作年限12年。3名ICU醫(yī)生,分別為副主任醫(yī)師(A2),39歲,碩士,工作年限10年；主治醫(yī)生(B2),37歲,碩士,工作年限12年；主治醫(yī)生(C2),34歲,本科,工作年限3年。4名ICU護(hù)士,分別為主管護(hù)師(A3),33歲,本科,工作年限11年；主管護(hù)師(B3),33歲,本科,工作年限9年；護(hù)師(C3),34歲,本科,工作年限7年；護(hù)師(D3),30歲,本科,工作年限7年。2名ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士,分別為主管護(hù)師(A4),31歲,本科,工作年限8年；主管護(hù)師(B4),33歲,本科,工作年限9年。4名病房護(hù)士分別來(lái)自心臟外科(A5)、神經(jīng)外科(B5)、呼吸內(nèi)科(C5)、心內(nèi)科(D5)。3例ICU轉(zhuǎn)出患者,分別為49歲女性(A6),診斷二尖瓣置換+三尖瓣成型術(shù)后,入住ICU 49 h,現(xiàn)住科室心胸外科；31歲男性(B6),診斷藥物中毒,入住ICU 65 h,現(xiàn)住科室急診病房；69歲女性(C6),診斷心肌梗死、肺部感染,入住ICU 88 h,現(xiàn)住科室心內(nèi)科。3名ICU轉(zhuǎn)出患者家屬分別為34歲男性家屬(A7),與患者為夫妻關(guān)系,受教育程度為大專(zhuān)；47歲女性家屬(B7),與患者關(guān)系為婆媳關(guān)系,受教育程度為大專(zhuān)；55歲男性家屬(C7),與患者關(guān)系為母子,受教育程度為初中。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究所適用的研究模式主要是半結(jié)構(gòu)式深入訪談法。對(duì)病房醫(yī)生與護(hù)士、ICU醫(yī)生與護(hù)士、ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的訪談提綱為：“①您如何評(píng)價(jià)ICU過(guò)渡期所使用的所有護(hù)理清單的設(shè)計(jì)？②您如何評(píng)價(jià)ICU過(guò)渡期所有參與使用的護(hù)理清單的使用？③您認(rèn)為ICU過(guò)渡期護(hù)理清單在使用中可能會(huì)存在的一些建議有哪些？”本次研究對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者與家屬的訪談提綱為：“您如何評(píng)價(jià)患者轉(zhuǎn)出ICU后,ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的工作？您對(duì)ICU過(guò)渡期護(hù)理的建議有哪些？”所有訪談在應(yīng)用前應(yīng)及時(shí)與研究對(duì)象取得相應(yīng)聯(lián)系,所有人員同意后,將本次接受訪談所有時(shí)間與實(shí)際地點(diǎn)進(jìn)一步確認(rèn)[4]。醫(yī)護(hù)人員訪談地點(diǎn)設(shè)立在所在科室示教室,ICU轉(zhuǎn)出患者與家屬的訪談在ICU轉(zhuǎn)出后5 d,一般19:00(此時(shí)間段患者治療相對(duì)較少,環(huán)境相對(duì)安靜適合進(jìn)行訪談)。研究者根據(jù)訪談提綱與研究目的,最終訪談4名病房醫(yī)生、3例ICU醫(yī)生、4名ICU護(hù)士、2名ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士、4名病房護(hù)士、3名ICU轉(zhuǎn)出患者、3名ICU轉(zhuǎn)出患者家屬。在本次訪談開(kāi)始前,訪談?wù)哌M(jìn)行自我介紹,保證醫(yī)護(hù)人員能夠了解訪談?wù)叩乃行畔?并進(jìn)行30～60 min的訪談,做好訪談?dòng)涗?。在訪談過(guò)程中,應(yīng)細(xì)心聆聽(tīng),并邀請(qǐng)另1名課題研究小組成員現(xiàn)場(chǎng)記錄,其中記錄內(nèi)容主要為訪談對(duì)象的重點(diǎn)表述、表情、語(yǔ)氣等。在訪談完畢后,記錄并保存訪談日志等,訪談地點(diǎn)選取在雙方交談方便、不受干擾的病區(qū)示教室或根據(jù)受訪者意愿在病區(qū)的暫空病房進(jìn)行[5]。

1.2.2 資料分析方法 在訪談結(jié)束后,采用Colaizzi 7步法[6]分析所有資料,并及時(shí)將每份訪談資料進(jìn)行比較、歸納、歸類(lèi),最終以訪談對(duì)象的真實(shí)感受反映對(duì)使用ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的體驗(yàn)感受。

1.2.3 倫理問(wèn)題及質(zhì)量控制 本研究通過(guò)研究者所在單位的科研倫理審查。在訪談前,告知訪談對(duì)象本次訪談的目的、意義、方法、時(shí)間、地點(diǎn),承諾訪談信息公開(kāi)時(shí),采用匿名的方式并保護(hù)相關(guān)隱私信息。訪談資料由研究者保管,僅由研究組成員進(jìn)行瀏覽、閱讀、分析,非研究組成員未經(jīng)同意不得使用該資料。資料使用完畢后,立即備份并銷(xiāo)毀原始錄音。訪談?wù)咴谡皆L談前進(jìn)行自身準(zhǔn)備,如熟練掌握訪談技巧,在整個(gè)訪談過(guò)程中,主持者應(yīng)盡量采用開(kāi)放性的問(wèn)題進(jìn)行引導(dǎo)、提問(wèn),整個(gè)訪談過(guò)程中不將個(gè)人意見(jiàn)表達(dá)出來(lái),并積極鼓勵(lì)有效發(fā)表自己觀點(diǎn),這樣能夠及時(shí)澄清、確認(rèn)觀點(diǎn),以便整個(gè)訪談結(jié)束后能夠促使人員獲得較全面的整個(gè)訪談資料。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)本次接受訪談的23名受訪者進(jìn)行研究,將訪談的資料反復(fù)比較后及時(shí)歸納,通過(guò)將訪談資料提煉后,可以及時(shí)得出ICU過(guò)渡期護(hù)理清單后使用體驗(yàn)的3個(gè)主題：ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用受到醫(yī)護(hù)患的肯定、護(hù)理部層面的重視推動(dòng)了ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用、ICU過(guò)渡期護(hù)理仍存在挑戰(zhàn)。

2.1 ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用受到醫(yī)護(hù)患的肯定 通過(guò)對(duì)所有受訪人員對(duì)ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用,可以明確總結(jié)出該清單是否能夠提高患者臨床護(hù)理的結(jié)局,這樣可以促進(jìn)臨床各科室之間能夠及時(shí)有效溝通。A1：“運(yùn)用此次使用的清單,在患者出現(xiàn)病情變化后,ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士有好幾次都比我們提前發(fā)現(xiàn),并將實(shí)際情況立即匯報(bào)我們,我們及時(shí)給予了處理,起到了防患未然的重要作用?！盉5：“以往ICU交接班護(hù)理人員對(duì)于患者ICU期間所可能出現(xiàn)的一些特殊情況,通常只是用作一些簡(jiǎn)單的口頭交接班模式……但本研究中本院ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士會(huì)及時(shí)將患者護(hù)理期間出現(xiàn)的特殊情況及時(shí)溝通,并給予我們一些有效的指導(dǎo)意見(jiàn),這樣可以將我們?cè)谡麄€(gè)診療期間可能出現(xiàn)的疑問(wèn)及時(shí)解決,解決我們的疑惑?！盇2：“本次使用的清單能夠讓患者從ICU護(hù)理到病房診療護(hù)理有很好的過(guò)渡模式,患者進(jìn)行的重癥護(hù)理措施并不會(huì)因?yàn)榇舜无D(zhuǎn)科而出現(xiàn)立即中斷的情況?！盋5：“以前我接到從ICU轉(zhuǎn)出來(lái)的患者,總是出現(xiàn)心里沒(méi)底的情況,但是現(xiàn)在我通過(guò)清單的使用,能夠在其中得到很多的幫助,促使我能夠更好地進(jìn)行相應(yīng)工作。”D5：“自從使用清單后,我們科與ICU之間的問(wèn)題有更好的反饋與溝通途徑,從而更好地為患者提供有效護(hù)理方案”。B4：“開(kāi)始實(shí)施這個(gè)崗位時(shí),我們只能夠憑工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行本次診療與護(hù)理,但是現(xiàn)在我們有這個(gè)做指引,可以促使整個(gè)工作開(kāi)展的更加具體化與系統(tǒng)化”。A7：“我們從ICU轉(zhuǎn)出后還有專(zhuān)門(mén)的ICU護(hù)士給我們提供各方面的指導(dǎo),體現(xiàn)出你們醫(yī)院管理注重了細(xì)節(jié),當(dāng)然也是今后醫(yī)療發(fā)展的大方向”。

2.2 護(hù)理部層面的重視推動(dòng)了ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用 ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士認(rèn)為院部層面與護(hù)理部層面高度重視與投入,推動(dòng)ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用與ICU過(guò)渡期護(hù)理的發(fā)展。A4：“以前的ICU過(guò)渡護(hù)理我們由科室辦公班護(hù)士抽時(shí)間去訪視,訪視的情況相對(duì)簡(jiǎn)單,如對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度……院部與護(hù)理部層面由于重視ICU過(guò)渡期的護(hù)理重要性,及時(shí)設(shè)立了相應(yīng)的ICU聯(lián)絡(luò)專(zhuān)職護(hù)士,對(duì)我們的工作開(kāi)展提供了很大的幫助,顯著提高我們ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的積極性與工作歸屬感?！盉5：“一般我們護(hù)士的執(zhí)行力很高,護(hù)理部讓完成的護(hù)理任務(wù)都會(huì)按照規(guī)范完成,ICU過(guò)渡期護(hù)理清單進(jìn)行推行后,大家都按照規(guī)范落實(shí)相關(guān)措施”。

2.3 ICU過(guò)渡期護(hù)理仍存在挑戰(zhàn) 目前,ICU過(guò)渡期護(hù)理正處于不斷探索與完善的階段,但在此階段仍存在一些挑戰(zhàn)。

2.3.1 ICU過(guò)渡期護(hù)理對(duì)ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士自身知識(shí)儲(chǔ)備要求高 在訪談中,ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士提到ICU過(guò)渡期護(hù)理過(guò)程中他們不僅是護(hù)士,還肩負(fù)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、護(hù)理管理者、護(hù)理協(xié)調(diào)者、護(hù)理科研等多重角色,完成整個(gè)過(guò)渡期護(hù)理,需要所有人員具備相應(yīng)的知識(shí)能力與理論能力。A4：“患者轉(zhuǎn)出ICU后,我們與患者、家屬接觸的次數(shù)頻繁,同時(shí)患者與家屬均會(huì)在其中提出一系列的相關(guān)問(wèn)題,這些問(wèn)題有時(shí)會(huì)直接超出整個(gè)護(hù)理的范疇,因此,就對(duì)我們的專(zhuān)業(yè)能力等提出了更高的要求……”。B4：“我們必須要將整個(gè)ICU過(guò)渡護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)好,才能更好地為患者提供服務(wù),有時(shí)協(xié)調(diào)是跨越多學(xué)科的”。A4：“ICU技術(shù)更新日新月異,將整個(gè)ICU過(guò)渡期護(hù)理進(jìn)一步完善并提高,我們必須實(shí)施循證護(hù)理,而一些數(shù)據(jù)的收集與處理、外文文獻(xiàn)的閱讀對(duì)非研究生畢業(yè)生而言,存在不少困難,當(dāng)然我們都在努力學(xué)習(xí)”。

2.3.2 ICU過(guò)渡期護(hù)理的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)不完善 目前,ICU過(guò)渡期護(hù)理清單得到專(zhuān)職人員的實(shí)施,但其質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在運(yùn)行過(guò)程中有待進(jìn)一步細(xì)化與具體。B5：“目前ICU過(guò)渡期護(hù)理的工作只是是否去做,現(xiàn)在設(shè)立了專(zhuān)職崗位,進(jìn)行相關(guān)的制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制訂非常有必要,這對(duì)ICU過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量也是一種督查與提高”。

3 討論

3.1 ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用受到醫(yī)、護(hù)、患的高度認(rèn)可 制定的清單需要使用者的認(rèn)可,才更好地推廣使用。本研究清單基于文獻(xiàn)循證與本院實(shí)際情況而設(shè)計(jì)[7-11]。ICU過(guò)渡期護(hù)理清單在不斷核查中,整個(gè)ICU轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)行為發(fā)生變化,從而提高ICU過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)落實(shí)依從性,同時(shí),醫(yī)、護(hù)、患的認(rèn)可又使ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用者獲得更多的信任與支持。

3.2 進(jìn)一步提高ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的崗位勝任力 在工作中ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士需要具備專(zhuān)業(yè)豐富的知識(shí)與各種能力,因此,提升ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士崗位勝任力至關(guān)重要。ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士需要每日參與ICU轉(zhuǎn)出患者的床邊查房,靈活運(yùn)用各種評(píng)估工具對(duì)患者的病情與潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,制訂相關(guān)護(hù)理措施并督促團(tuán)隊(duì)成員、患者及家屬完成[8-12]。同時(shí),ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士承擔(dān)著科研、大數(shù)據(jù)的收集與分析工作,參加持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)以促進(jìn)ICU過(guò)渡護(hù)理的發(fā)展[8]。因此,國(guó)內(nèi)設(shè)置與規(guī)范ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)課程或明確ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士資質(zhì)(國(guó)外均要求獲得碩士受教育程度)是提升ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士崗位勝任力的關(guān)鍵[13]。

3.3 ICU過(guò)渡護(hù)理清單使用的評(píng)價(jià)體系有待進(jìn)一步研究 本研究中ICU過(guò)渡期護(hù)理清單在醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)化的使用,但其具體考評(píng)內(nèi)容與方式尚未具體化,可能會(huì)導(dǎo)致不同醫(yī)院使用后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致。受訪者表示完善ICU過(guò)渡期護(hù)理的實(shí)施者相關(guān)制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),對(duì)提高ICU過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量很關(guān)鍵。因此,有必要通過(guò)研究制訂統(tǒng)一的ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方式,完善其模式。

在ICU過(guò)渡護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用ICU過(guò)渡期護(hù)理清單,通過(guò)訪談主要結(jié)果為：ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用受到醫(yī)護(hù)患的肯定、護(hù)理部層面的重視推動(dòng)了ICU過(guò)渡期護(hù)理清單的使用、ICU過(guò)渡期護(hù)理仍存在挑戰(zhàn)。本研究主要將指標(biāo)客觀數(shù)據(jù)與受訪者主觀意識(shí)進(jìn)行研究。