陳 英,王雪花,吳彩娟,吳美華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院 福建福州350014)

國內(nèi)外研究表明,腫瘤細(xì)胞通過產(chǎn)生促凝物質(zhì)和細(xì)胞因子,并與血小板、單核-巨噬細(xì)胞作用,損傷血管內(nèi)皮,從而激活患者凝血因子和纖溶系統(tǒng),致使患者血液處于高凝狀態(tài)[1]。有研究對北京醫(yī)院10年間接受惡性腫瘤手術(shù)并于術(shù)后90 d內(nèi)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),婦科腫瘤患者VTE發(fā)生率最高[2]。此外,手術(shù)刺激、腫瘤浸潤、放療和化療、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置入等對血管內(nèi)皮的刺激,均是婦科腫瘤患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[3]。CVC是腫瘤患者治療過程中常用的裝置,婦科腫瘤患者高凝狀態(tài)下留置CVC,封管是導(dǎo)管維護(hù)的重要環(huán)節(jié),有效的封管可以預(yù)防堵管、滲液和導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥。故封管液的選擇,是保證輸液治療通暢及預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[4-5]。2016版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》條款6.5.1.5 中提到PICC及CVC可用0～10 U/ml肝素鈉鹽水封管液,PORT可用100 U/ml肝素鈉鹽水封管液[6-7]。本文以婦科留置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管的宮頸癌患者為研究對象,探討不同封管液在圍手術(shù)期和化療期的封管效果,旨在為臨床護(hù)理工作提供可靠的理論依據(jù),在保證患者治療安全的情況下,降低右鎖骨下靜脈導(dǎo)管不良結(jié)局的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019年1月1日～2020年1月1日在我院婦科腫瘤外科留置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管的宮頸癌患者263例,年齡18～65(51.2±4.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行手術(shù)治療或化療方案需要經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注藥物的宮頸癌患者；②符合中心靜脈置管適應(yīng)證者；③年齡>18歲,具有正常的認(rèn)知和語言表達(dá)能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有免疫缺陷疾病或需要使用抗生素治療的感染性疾病者；②具有嚴(yán)重出血傾向的患者；③不適合及不需要留置中心靜脈導(dǎo)管或拒絕留置患者。將患者根據(jù)臨床治療方案的不同分為圍術(shù)期組160例和化療組103例。圍術(shù)期組采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組82例和對照組78例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，化療組采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組55例和對照組48例,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均取得患者知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 圍術(shù)期組：實(shí)驗(yàn)組采用10 U/ml肝素鈉封管液,對照組采用0.9%氯化鈉注射液封管?；熃M:實(shí)驗(yàn)組采用10 U/ml肝素鈉封管液,對照組采用0.9%氯化鈉注射液封管。

1.2.1 材料 使用同一廠家生產(chǎn)的一次性使用CVC、同一廠家的正壓接頭、上海金塔醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的10 ml針筒。

1.2.2 置管 置管操作者具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,選擇條件好的右鎖骨下靜脈按置管規(guī)范進(jìn)行操作。

1.2.3 封管液的配制 圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)組和化療期實(shí)驗(yàn)組均抽取規(guī)格為2 ml含12500 U的低分子肝素鈉0.16 ml加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液配成低分子肝素濃度為10 U/ml的封管液。圍術(shù)期對照組和化療期對照組均采用10 ml 0.9%氯化鈉注射液封管。

1.2.4 封管方法 護(hù)士經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn),均采用脈沖式正壓封管法,前8 ml脈沖封管,后2 ml正壓封管。當(dāng)發(fā)生堵管時(shí),按照導(dǎo)管堵管應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別比較不同封管液在圍術(shù)期和化療期間導(dǎo)管堵塞情況、留置時(shí)間、滲血滲液和非計(jì)劃拔管發(fā)生情況。②置管前和拔管24 h后,采上肢外周靜脈血,測定血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

2 結(jié)果

2.1 四組置管前、拔管24 h后凝血功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 四組置管前、拔管24 h后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 圍術(shù)期組和化療期組患者封管效果比較 見表2，3。

表2 圍術(shù)期組封管效果比較

表3 化療期組封管效果比較

3 討論

宮頸癌是發(fā)病率最高的女性生殖器官惡性腫瘤,患者以早期出現(xiàn)陰道接觸性出血、排液為主要臨床表現(xiàn),發(fā)展到后期則會(huì)引發(fā)尿毒癥、全身衰竭等并發(fā)癥,甚至?xí)?dǎo)致死亡。臨床多采用手術(shù)治療,并于術(shù)后給予患者化療。化療藥物對血管刺激性強(qiáng),化療周期長,因此，為避免化療藥物外滲及留置針反復(fù)穿刺對患者造成的損傷,臨床多采取留置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管,以改善患者的治療體驗(yàn),提高其依從性與積極性。

但受多種因素影響,圍術(shù)期宮頸腫瘤患者留置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管期間很容易出現(xiàn)各種不良事件,如滲血滲液、導(dǎo)管堵塞等,會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管留置時(shí)間縮短,容易引發(fā)非計(jì)劃性拔管,增加重新置管的痛苦,因此選取合適的封管液十分重要。肝素鈉是臨床上常用的抗凝藥物,主要用于防治血栓形成及導(dǎo)管抗凝處理,其用0.9%氯化鈉注射液稀釋后是常用的封管液,可起到防治靜脈血栓的效果,保持血管和管道的通暢[8]。0.9%氯化鈉注射液滲透壓與細(xì)胞外液相同,不具有抗凝作用,但臨床上也常用來沖管。尹欣欣等[9]研究表明,用0.9%氯化鈉注射液正壓封管也可以在一定程度上預(yù)防血栓形成。脈沖式?jīng)_管法是指用大魚際肌推進(jìn)注射器,用均勻的力度與速度沖洗導(dǎo)管,形成小漩渦沖刷導(dǎo)管壁,減少藥物在血管和導(dǎo)管壁的殘留,從而減少感染、導(dǎo)管堵塞等不良事件的發(fā)生[10-11]。

圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)組右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管堵塞發(fā)生率和非計(jì)劃性拔管率低于對照組(P<0.05)。有學(xué)者表示,應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)建立適合每類患者的封管液標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。本研究結(jié)果顯示,圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)組和化療組實(shí)驗(yàn)組置管前和拔管后24 h凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),PT是檢查外源性凝血因子的過篩試驗(yàn),肝素用藥過量可致自發(fā)性出血。本研究263例患者均未出現(xiàn)自發(fā)出血傾向,說明使用低濃度肝素封管不影響宮頸癌患者的凝血指標(biāo)。圍術(shù)期宮頸腫瘤患者留置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管使用10 U/ml 肝素鈉封管的效果優(yōu)于0.9%氯化鈉注射液。0.9%氯化鈉注射液和肝素鈉封管液均適用于全身靜脈化療宮頸腫瘤患者。留置時(shí)間較短的宮頸癌患者,使用0.9%氯化鈉注射液封管相較之下省去配置藥液的程序,更加便捷、安全。

本研究觀察對象范圍窄,僅對凝血指標(biāo)相對在正常范圍內(nèi)宮頸腫瘤患者進(jìn)行了研究,今后要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象范圍,對患有下肢深靜脈血栓正在進(jìn)行抗凝治療的置管患者進(jìn)行研究,為制訂婦科腫瘤患者CVC肝素封管液的濃度標(biāo)準(zhǔn)提供參考。