李 剛,朱彩霞,韓玉香,周曉泉

(寶應縣人民醫(yī)院 江蘇寶應225800)

維持性血液透析治療是腎衰竭患者最常見的治療方式,但透析技術(shù)復雜,需要很強的專業(yè)性,同時也需要一定的醫(yī)療設備[1]。在透析的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響最終的透析效果[2]。而血管通路是進行血液透析的基本條件,動靜脈內(nèi)瘺是良好的血管通路,隨著血液透析人數(shù)的增多,護理人員工作量大,難免會出現(xiàn)護理缺陷,增加透析風險。隨著醫(yī)療意識和人們健康需求的提升,就需要更加安全的血管通路[3-4]。內(nèi)瘺功能通常會影響血液透析的治療時間,護理不恰當也會導致內(nèi)瘺異?；虺霈F(xiàn)內(nèi)瘺堵塞、血液反流等多種并發(fā)癥,影響內(nèi)瘺功能,也進一步影響了血液透析效果,不僅對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響,還會加重其心理負擔[5]。2019年1月1日～2020年1月1日,我們將風險分級護理應用于28例血液透析患者中,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院同期收治的血液透析患者58例作為研究對象。納入標準：①患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理學檢查,均確診為腎衰竭；②患者目前意識清晰,可以配合完成本次研究；③患者均進行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。排除標準：①合并惡性腫瘤的患者；②合并其他臟器衰竭的患者。根據(jù)透析順序不同將患者分為對照組30例和觀察組28例。對照組男17例、女13例,年齡49～77(54.9±2.4)歲；觀察組男15例、女13例,年齡51～70(53.6±3.4)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理干預,觀察組采用風險分級護理干預,主要內(nèi)容如下。①組建風險分級護理小組：小組成員包括我科護士長,經(jīng)驗豐富的主管護師及床位護士,由床位護士負責患者的護理工作,將護理級別與護理人員的層次互相匹配,確保醫(yī)療資源分配合理。②護理人員的職責：經(jīng)驗豐富的副主任護師負責高風險患者,其他護士則負責病情較輕、對穿刺要求相對較低的低風險患者,護士長負責指導和監(jiān)督每名護理人員的工作。為護理人員開展風險意識教育,定期對所有入選研究的護士進行風險意識教育,讓護理人員明白血液透析的風險,同時在對患者進行護理的過程中,密切關注其相關狀況,解決患者目前存在的問題。③護理前的準備：為每例患者建立詳細的健康檔案表。根據(jù)文獻資料及相關指南,將糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓等相關因素列為患者內(nèi)瘺失功的主要因素,并打印成危險因素相關表格,詳細詢問患者病史及上述危險因素,如果患者存在相應的危險因素,<2個危險因素為低風險,≥2個危險因素則可認為是高風險患者。④具體的預防措施：低風險患者可以由低年資床位護士負責,由護士長負責對內(nèi)瘺進行評估,在透析治療后24 h可以采用毛巾熱敷,指導患者不要使用熱水袋,防止對穿刺點造成壓迫,同時也要告知患者溫度不能太高,保持在40℃左右,注意對有內(nèi)瘺的手臂不要直接浸泡在水中,防止出現(xiàn)感染,對存在穿刺點出血或紅腫的情況,要立即采取措施止血,待止血后才能采用熱敷。另外也可以采用按摩的方式,在進行按摩前可以先在皮膚上涂抹藥膏,然后在血管上方用拇指從下往上進行按摩,注意按摩時不要用力過大,防止損傷皮膚,在按摩的同時也可以進行熱敷,每次約15 min,3次/d。對高風險患者,在低風險患者的基礎上,分配高年資護士對患者進行內(nèi)瘺的監(jiān)測,及時評估患者的內(nèi)瘺狀況,記錄內(nèi)瘺情況,包括流量、震撼感、外形有無感染等,一旦出現(xiàn)上述問題,及時采用護理措施進行干預。干預后及時了解患者的反饋情況,明確護理效果,定期采用B超監(jiān)測內(nèi)瘺的血流量,同時觀察患者的血液指標和腎功能,結(jié)合患者的各項指標明確透析效果,并對下一次的護理干預做出合適的計劃和調(diào)整,護士長要隨時指導。⑤健康教育：由培訓過的護理人員向患者發(fā)放相關手冊并解釋手冊內(nèi)的相關內(nèi)容,保證每例患者均能明確手冊的內(nèi)容并提升對疾病的認知。床位護士可以定期組織開展多種形式的健康教育活動,可以采用錄像、視頻等方式為患者發(fā)放有關血管通路護理的方法,認真傾聽患者的反饋,多與患者溝通,同時指導患者做好自我護理,避免導致內(nèi)瘺失功的高危因素；另外也要指導患者進行自我監(jiān)測的日期填寫,由床位護士負責收集后進行評估和指導,采用積極有效的護理方式強化患者治療和護理的信息,提升患者的自我護理能力。同時也要做好患者的心理護理,對患者的心理進行評估,組織患者進行交流和分享經(jīng)驗,充分發(fā)揮各自的主觀能動性,同時也可以邀請內(nèi)瘺護理良好的患者進行現(xiàn)身說法,發(fā)揮榜樣的作用,使患者對護理人員產(chǎn)生信任感和依賴感,從而提高其自我護理信心,也可以組織家屬多參與內(nèi)瘺的護理講解,確保每例患者都能感受到來自家人的關心和照顧。

1.3 評價指標 ①失功率：比較兩組內(nèi)瘺功能,計算失功率,采用聽診器評估兩組內(nèi)瘺震顫感,根據(jù)聽診的特征性不同,可分為6級,Ⅰ～Ⅱ級為失功,其他為良好,計算患者內(nèi)瘺的失功率。②心理狀況：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[6]和漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]評估患者護理前后的心理狀況,得分越高表明患者的心理狀況越差。③內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況：包括內(nèi)瘺堵塞、血栓形成、感染、出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組失功率比較 見表1。

表1 兩組失功率比較(例)

2.2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較(分,

2.3 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

血液透析操作難度大同時也較為復雜,通過臨床研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)護理對復雜繁瑣的血液透析并不適用,而采用風險管理則可取得一定的效果[8]。風險管理小組是以單位進行的,通過對患者的資料進行分析,同時分析患者存在內(nèi)瘺失功的高危因素,針對性地制訂一系列護理措施,并指導床位護士落實[9]。根據(jù)有關研究指出,血液透析工作繁雜,需要制訂一套更為詳細的規(guī)章制度,從而確保護理人員的護理行為[10]。

本研究成立了專業(yè)的風險護理小組,采用培訓的方式加深了護理人員對透析相關風險的認知,同時也告知了護理人員內(nèi)瘺失功的主要危險因素,規(guī)范了各項操作流程。另外,本研究還做到了資源合理分配,對高風險患者采用經(jīng)驗豐富的高年資護士,對低風險患者采用低年資床位護士進行護理。另外也有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),透析對內(nèi)瘺的依賴程度較大,因此護理人員在使用前必須定期熟悉內(nèi)瘺的相關參數(shù),做好內(nèi)瘺的評估和檢查,通過定期對護理人員進行風險教育和培訓,加強護理人員對內(nèi)瘺和血液透析風險的認知,促進護理人員主動采取措施,防止并發(fā)癥發(fā)生[11]。除上述措施外,由于血液透析患者大部分存在緊張、焦慮情緒,本研究還采用了健康教育和心理護理,向患者及家屬講述疾病的相關知識,加深了患者對內(nèi)瘺的了解,緩解其負性情緒,同時也提升了患者的自我護理意識[12]。

風險分級護理是根據(jù)患者的內(nèi)瘺功能作出相應的風險等級,從而進行護理的一種模式,主要是充分收集患者的相關資料,明確患者存在的風險因素,隨后對風險進行分析[13]。本研究將患者的血壓、血脂等相關因素作為內(nèi)瘺失功的主要風險因素,針對患者的不同風險等級進行了護理資源的分配及不同的護理干預措施[14]。與常規(guī)護理模式相比,其優(yōu)勢主要在于首先是合理分配護理資源,不僅降低了患者住院率,還有效減輕了患者的經(jīng)濟負擔；其次明確了每名護理人員的責任,將每例患者責任到人,由固定的護理人員負責,提升護理人員責任心的同時也有助于保證患者的內(nèi)瘺功能。最后是針對高風險患者,由高年資護士定期檢查和評估,制訂相應的針對性措施,減少各類失功的危險因素,從而有效提升患者的生活質(zhì)量。