陳雪英,王海燕,石 敏

(南通大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院 江蘇南通220001)

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)是ICU患者容易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥,也是一種不明顯性衰弱,患者常表現(xiàn)為輕度偏癱、反射減少、肌肉萎縮等癥狀[1]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),危重患者發(fā)生ICU-AW的概率較高,對(duì)患者的病情和預(yù)后造成了嚴(yán)重影響[2]。另外通過臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn),危重患者常處于制動(dòng)狀態(tài),再加上癥狀的影響,導(dǎo)致生理機(jī)能、機(jī)體功能、營養(yǎng)狀況均較差[3]。早期運(yùn)動(dòng)是目前比較推崇的一種運(yùn)動(dòng)療法,可以有效改善患者心理、生理上的功能障礙,包括主動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)[4]。由于ICU患者常長期臥床,身體機(jī)能較差,抵抗力弱,大部分患者均需要采用機(jī)械通氣進(jìn)行治療,因此，患者的呼吸功能弱,易發(fā)生呼吸道感染,進(jìn)一步阻礙了患者的康復(fù),為此需要提升機(jī)械通氣患者的各項(xiàng)身體機(jī)能、保證患者的生活質(zhì)量。音樂療法是目前較為推崇的一種護(hù)理模式[5]。2018年12月1日～2020年10月1日,我們將軀體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合音樂療法應(yīng)用于40例ICU機(jī)械通氣患者中,探討其對(duì)患者獲得性衰弱的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的ICU機(jī)械通氣患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬溝通后自愿參與者；②患者均為成年人；③患者均意識(shí)清醒,無腦部組織疾病,無精神類疾病史；④患者無血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者目前生命體征不穩(wěn)定,甚至出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗；②患者合并多器官惡性疾??；③患者無法耐受本次研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男26例、女14例,年齡39～75(57.9±6.4)歲；觀察組男28例、女12例,年齡41～76(56.8±5.9)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,觀察組采用被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)聯(lián)合音樂療法,主要內(nèi)容如下。①成立運(yùn)動(dòng)小組：由護(hù)士長擔(dān)任組長,床位醫(yī)生、床位護(hù)士等擔(dān)任組員,每周進(jìn)行1次軀體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的理論講解和實(shí)踐,每名組員都必須熟練掌握早期運(yùn)動(dòng)的主要方式,由護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)組員進(jìn)行考核,醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行全面評(píng)估,明確其是否適合開展軀體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),如果患者的躁動(dòng)評(píng)分很低,可以配合,則可以引導(dǎo)患者進(jìn)行早期軀體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),同時(shí)要邀請(qǐng)專業(yè)的康復(fù)師對(duì)患者功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,包括肌肉的張力、肌力、運(yùn)動(dòng)長度,由此來判斷患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。②軀體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在征得家屬或患者的同意下,則可以開展軀體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),床位護(hù)士每天對(duì)患者進(jìn)行肌肉按摩,幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng),包括膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等,涉及的每個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)、屈曲等活動(dòng),3次/d,每次按摩約10 min,每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)1 min。在幫助患者活動(dòng)關(guān)節(jié)的同時(shí),也要做好其體位護(hù)理,合理擺放肢體體位,每2 h幫助患者進(jìn)行翻身,防止局部皮膚長期受壓導(dǎo)致壓力性損傷。a.被動(dòng)登車訓(xùn)練,床位護(hù)士可以幫助患者進(jìn)行登車訓(xùn)練,根據(jù)患者的自身狀態(tài)明確登車運(yùn)動(dòng)速度和范圍,每次活動(dòng)約20 min,1次/d,對(duì)患者進(jìn)行腹部按摩,指導(dǎo)患者呈仰臥位,逆時(shí)針對(duì)腹部進(jìn)行按摩,1次/d,每次約10 min。b.被動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者取仰臥位,其雙下肢保持伸直和放松狀態(tài),屈曲膝關(guān)節(jié),使脛骨和床面保持平行,臀部和股骨與床面呈90°,維持15 s左右,隨后恢復(fù),每天重復(fù)做15次左右,2次/d。③音樂療法：該療法由外國學(xué)者提出,主要是通過聆聽音樂的旋律,使軀體感受到音樂震動(dòng),觸發(fā)患者的聽覺、觸覺等多種感覺,達(dá)到刺激細(xì)胞的作用,通過體感音樂不僅可以緩解患者的消極情緒,降低疼痛程度,還可以改善患者的睡眠質(zhì)量。本研究通過為患者選擇音量適中,低頻的音樂聲波,根據(jù)患者的聲音狀況制訂音樂,選取合適的音樂旋律,確定音量、震動(dòng)強(qiáng)度和治療時(shí)間,對(duì)所有行機(jī)械通氣患者進(jìn)行音樂療法,設(shè)置合適音量,每次播放30 min左右,每天早晚各1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理前后不同時(shí)間的肌力并計(jì)算ICU-AW的發(fā)生率,肌力采用MRC評(píng)分[6],共包含12個(gè)項(xiàng)目,總分為60分,分?jǐn)?shù)越高表明患者肌力越強(qiáng),當(dāng)評(píng)分<48分時(shí)則可認(rèn)為患者伴有獲得性衰弱,計(jì)算ICU-AW的發(fā)生率。②護(hù)理效果：包括脫機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和Barthel指數(shù)[7],Barthel指數(shù)評(píng)定量表共包含10個(gè)項(xiàng)目,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高則表明患者生活能力越強(qiáng)。③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括心悸、失眠、焦慮、壓力性損傷。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后不同時(shí)間肌力及ICU-AW發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后不同時(shí)間肌力及ICU-AW發(fā)生率比較(分,

2.2 兩組護(hù)理效果比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理效果比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

ICU-AW是近年來重癥患者中常見的并發(fā)癥之一,并直接對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響[8]。近幾年來國內(nèi)學(xué)者對(duì)獲得性衰弱認(rèn)識(shí)逐漸增多,但是由于多種因素的影響,包括人力資源、醫(yī)療資源、傳統(tǒng)觀念等因素,并未采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施[9]。體感音樂療法是外國學(xué)者提出的,是通過采用聽覺觸覺振動(dòng)的方式,使人體感知音樂，從而達(dá)到有效治療、促進(jìn)康復(fù)的目的[10]。音樂治療也是通過音樂與軀體感受互相結(jié)合,強(qiáng)化對(duì)音樂的感知,同時(shí)也增強(qiáng)了音樂治療的效果。

被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)聯(lián)合音樂治療有助于提升患者的肌力、減少ICU-AW的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后3、7 d,觀察組肌力情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),表明適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)可以有效提升患者的肌力水平,促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者的恢復(fù)[11]。機(jī)械通氣患者較為特殊、病情較重,同時(shí)長期住在ICU,現(xiàn)由于限制家屬探視,因此，患者的心理負(fù)擔(dān)很大,進(jìn)一步加重其軀體狀況,延長了ICU的住院時(shí)間,甚至?xí)?dǎo)致患者的病死率增加[12]。另外ICU-AW對(duì)患者的影響是持續(xù)的,會(huì)加重患者原有的病情,提高患者再次入院概率的同時(shí)也很容易給其家庭帶來經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力,嚴(yán)重降低了患者及家庭的生活質(zhì)量,也進(jìn)一步浪費(fèi)了國家的醫(yī)療資源,因此，需要及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù),防止ICU-AW的發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組脫機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),對(duì)呼吸衰竭患者行早期的被動(dòng)活動(dòng)干預(yù),可以改善患者的身體機(jī)能。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不僅對(duì)清醒患者有效,對(duì)采用鎮(zhèn)靜劑的患者同樣有用,ICU患者常會(huì)使用鎮(zhèn)靜藥物,這也是一種重要的合理手段,科學(xué)、有效的鎮(zhèn)靜治療有助于緩解患者的焦慮狀態(tài),防止其躁動(dòng),使患者積極性降低,減輕治療等對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng),降低機(jī)體代謝,從而有效緩解器官和組織的負(fù)擔(dān),但鎮(zhèn)靜時(shí)間過長也會(huì)產(chǎn)生不良影響,持續(xù)鎮(zhèn)靜會(huì)抑制患者的呼吸功能,延長機(jī)械通氣時(shí)間,同時(shí)還容易導(dǎo)致機(jī)體長期受壓,造成壓力性損傷[14]。本研究每天為患者進(jìn)行被動(dòng)的軀體運(yùn)動(dòng),可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜藥物的作用,在保證安全的情況下促進(jìn)患者恢復(fù),縮短機(jī)械通氣時(shí)間的同時(shí)也可以促進(jìn)患者自主功能的恢復(fù),使其早日脫機(jī)。住院時(shí)間的縮短也在一定程度上對(duì)患者的心理起到良好的鼓勵(lì)作用,增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心,也可以防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

采用軀體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合音樂治療,也可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。體感音樂治療是通過人體共振的原理,將音樂療法所產(chǎn)生的震動(dòng)波、聲波直接作用于人體的各種細(xì)胞實(shí)質(zhì)發(fā)生共振,產(chǎn)生類似按摩的作用,促進(jìn)患者的神經(jīng)及體液調(diào)節(jié),使其身心達(dá)到平衡的狀態(tài)[15]。同時(shí)合適的音樂有助于緩解患者對(duì)疾病的焦慮和恐懼,使其以良好的心態(tài)積極配合護(hù)理,經(jīng)積極的肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng),可以使患者的血壓和心率保持平穩(wěn),有效保證其睡眠狀態(tài),因此觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。