黃道花 賀麗君 施巧玲

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)，江蘇 南京 210044)

隨著社會的進(jìn)步，患者對健康服務(wù)的需求日益增加，對護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求[1]。?？谱o(hù)士(Clinical nurse specialist，CNS)是指在某一護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平專業(yè)知識儲備和臨床技能，擁有更多專業(yè)決策權(quán)，更易被醫(yī)療同行、服務(wù)對象認(rèn)可，具有更高職業(yè)認(rèn)同感的護(hù)士[2]。但由于臨床一線的專科護(hù)士在使用和管理模式上尚未有統(tǒng)一的政策引導(dǎo)和相應(yīng)規(guī)定，使?？谱o(hù)士的使用與一般護(hù)士無本質(zhì)區(qū)別，一定程度上影響了?？谱o(hù)士工作的主動性和積極性[3]。自2016年起，我院陸續(xù)培養(yǎng)了靜脈治療、糖尿病、危重癥、骨科、消化等20名專科護(hù)士，為充分發(fā)揮20名專科護(hù)士的作用，對?？谱o(hù)士崗位勝任力情況進(jìn)行考核，對其臨床實踐能力、科研教學(xué)能力、管理能力進(jìn)行綜合考評，采取了系列措施培養(yǎng)與使用[4]，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 2019年我院共有護(hù)士339名，2020年共有護(hù)士385名。2019-2020年，我院20名專科護(hù)士中，從事危重癥護(hù)理4人，急診急救護(hù)理3人，消化護(hù)理1人，靜脈治療護(hù)理2人，糖尿病護(hù)理2人，心血管護(hù)理1人，血液凈化護(hù)理2人，母嬰護(hù)理1人，老年康復(fù)護(hù)理2人，手術(shù)室護(hù)理1人，骨科護(hù)理1人。

1.2方法

1.2.1?？谱o(hù)士的選拔 為促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)及可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)在某一專門或者特殊的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長，掌握較高的?？谱o(hù)理技能，能獨立解決該?？祁I(lǐng)域護(hù)理疑難問題的專業(yè)型臨床護(hù)士，并最大限度激發(fā)獲得市級及以上?？谱o(hù)士資質(zhì)人員的積極性，充分發(fā)揮作用，提高護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平，選拔條件為遵循自愿報名，擇優(yōu)錄取的原則。須具備以下條件：臨床注冊護(hù)士；本科及以上學(xué)歷；原則上40周歲以下；具有6年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗；具有3年以上相關(guān)?？平?jīng)歷；具有2年臨床護(hù)理帶教經(jīng)驗；有教師資格證書優(yōu)先；同等條件下全日制本科和研究生優(yōu)先錄取。

1.2.2?？谱o(hù)士的培養(yǎng) 護(hù)理部將各專科護(hù)士培訓(xùn)計劃掛在院內(nèi)網(wǎng)，護(hù)士自愿報名，護(hù)理教育科研信息管理組成員進(jìn)行篩選，并在培訓(xùn)前，與人力資源部共同簽署“專科護(hù)士培訓(xùn)協(xié)議”，內(nèi)容包括3個方面：(1)強(qiáng)調(diào)了雙方責(zé)任和義務(wù)。(2)提出了違約責(zé)任，規(guī)定培訓(xùn)期間按期完成培訓(xùn)任務(wù)并取得?？谱o(hù)士資格證書，甲方承擔(dān)培訓(xùn)期間的乙方培訓(xùn)費用及往返路費，并確保護(hù)士在培訓(xùn)期間享受甲方正常的福利待遇(如未完成培訓(xùn)任務(wù)，沒有取得相應(yīng)合格證書，需自行承擔(dān)相關(guān)所有費用)。(3)勞動合同變更要求，要求護(hù)士培訓(xùn)結(jié)束取得合格證書后需在原崗位持續(xù)工作滿5年。

1.3?？谱o(hù)士的實踐

1.3.1開設(shè)特色護(hù)理門診 目前，我院有靜脈治療門診和護(hù)理延續(xù)門診。自2016年開設(shè)了靜脈治療門診，工作時間為每周二、四14∶00-17∶30，配備省級靜脈治療專科護(hù)士1名，負(fù)責(zé)不同靜脈通路的維護(hù)、健康教育、并發(fā)癥的處理等，每年靜脈治療專科護(hù)士護(hù)理門診量服務(wù)1 400余人次。定期帶領(lǐng)全院靜療網(wǎng)絡(luò)護(hù)士開展每月靜脈治療專項質(zhì)控，就靜脈高頻或低頻且重要的問題進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，提出改進(jìn)措施追蹤評價，每年負(fù)責(zé)制/修訂院級靜脈治療護(hù)理規(guī)范。2018年開設(shè)護(hù)理延續(xù)門診，每周三、五14∶00-17∶30，配備市級老年康復(fù)?？谱o(hù)士2名，負(fù)責(zé)更換各種導(dǎo)管，解決傷口換藥、疑難傷口處理等，護(hù)理延續(xù)門診每年服務(wù)370余人次。各專科護(hù)士每年積極申報護(hù)理門診服務(wù)項目。

1.3.2負(fù)責(zé)護(hù)理會診 各專科護(hù)士分別負(fù)責(zé)各自領(lǐng)域相關(guān)的護(hù)理會診，院內(nèi)會診由各科室將護(hù)理會診單發(fā)至護(hù)理部，由護(hù)理部根據(jù)會診需求發(fā)至相對應(yīng)?？谱o(hù)理組長，普通會診24 h內(nèi)到達(dá)，急會診要求2 h內(nèi)到達(dá)，會診形式有現(xiàn)場、微信、遠(yuǎn)程等多形式，院外會診請求由醫(yī)務(wù)處將接受后發(fā)至護(hù)理部。每年院內(nèi)會診30人次，院外會診10人次。

1.3.3開展主題護(hù)理活動 (1)健康扶貧工作：我院借助醫(yī)聯(lián)體平臺成立護(hù)聯(lián)體，發(fā)揮區(qū)域輻射作用，提升基層護(hù)理能力；建立“?？谱o(hù)理工作站”，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，完善了?？谱o(hù)理工作站工作職責(zé)、流程，制定培訓(xùn)計劃；利用靜脈治療、老年康復(fù)、糖尿病?？谱o(hù)理的優(yōu)勢，促進(jìn)區(qū)域化經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter,PICC)維護(hù)同質(zhì)化，開設(shè)經(jīng)PICC維護(hù)資質(zhì)培訓(xùn)，促進(jìn)和帶動基層醫(yī)院專科技術(shù)發(fā)展，從而保證患者提供全程延續(xù)性同質(zhì)護(hù)理。(2)開展“?？谱o(hù)理月”活動：我院建立了約束護(hù)理、靜脈治療、導(dǎo)管護(hù)理、疼痛護(hù)理、糖尿病護(hù)理等12個專業(yè)學(xué)組，20名?？谱o(hù)士均為其骨干成員，每年5月定為專科護(hù)士月活動，每周安排2組以上專業(yè)學(xué)組義診，?？谱o(hù)理小組和專科護(hù)士積極采用展板、易拉寶、宣傳彩頁、實物模型等，通過現(xiàn)場演示、講解、播放視頻等多種宣傳形式，為患者帶去最前沿、最科學(xué)、最實用的?？谱o(hù)理知識，以滿足患者的健康需求。如開展網(wǎng)上直播造口護(hù)理課程、孕課堂、開設(shè)抖音直播間等多形式的活動，展示了?？谱o(hù)士的職業(yè)價值，擴(kuò)大了?？谱o(hù)士的社會影響力。(3)開展“?？谱o(hù)士讀書報告會”活動：為了提升院區(qū)科研整體實力，2018年基于?？谱o(hù)士主導(dǎo)積極開展每季度讀書報告分享會，每年來自?？谱o(hù)士讀書報告60篇，科研開題10篇，很好地鍛煉了專科護(hù)士閱讀能力、科研思維能力、PPT制作能力、語言表達(dá)能力等。并將優(yōu)質(zhì)的讀書報告選送至護(hù)理部作為次年全院分層次培訓(xùn)內(nèi)容；科研開題選送至科教科競選院內(nèi)外課題。(4)開展“急救知識進(jìn)校園”活動：我院急診急救和危重癥?？谱o(hù)士每年堅持開展“急救知識”進(jìn)校園活動，現(xiàn)完成11所學(xué)校的培訓(xùn)，并分別和一所小學(xué)、中學(xué)建立“急救技能培訓(xùn)志愿服務(wù)站”，長期固定將急救知識搬入學(xué)校講臺，得到師生的一致好評。(5)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”活動：我院作為南京市江北新區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”首批上線的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依托我院靜脈治療?？谱o(hù)士、母嬰護(hù)理專科護(hù)士、傷口造口護(hù)理組、導(dǎo)管護(hù)理組開展PICC/輸液港維護(hù)、居家嬰兒護(hù)理、普通造口護(hù)理、導(dǎo)尿護(hù)理(女患者項目)，為區(qū)域百姓提供可及的護(hù)理服務(wù)，提升了護(hù)理資源的利用率，滿足群眾多層次、多樣化的需求，贏得了對?？谱o(hù)士良好的口碑，至今已完成PICC/輸液港維護(hù)3人次，新生兒臍部護(hù)理3人次，新生兒沐浴33人次，尿管護(hù)理1人次，較好地拓展了?？谱o(hù)士的執(zhí)業(yè)形式。(6)參與護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研：?？谱o(hù)士參加科室病區(qū)管理和質(zhì)控工作，承擔(dān)臨床護(hù)理組長、臨床總帶教老師、護(hù)理教育科研管理小組組長多重角色，負(fù)責(zé)解決臨床疑、難、雜等護(hù)理問題；承擔(dān)年輕護(hù)士導(dǎo)師制,負(fù)責(zé)實習(xí)生、進(jìn)修生帶教工作；參與分層次培訓(xùn)的理論和操作培訓(xùn)、考核工作，開展護(hù)理疑難、死亡病歷討論工作、開展新技術(shù)新項目；開展基于專業(yè)相關(guān)的循證護(hù)理工作；積極申報院內(nèi)外科研開題、護(hù)理專利、質(zhì)量項目持續(xù)改進(jìn)項目；積極撰寫專業(yè)護(hù)理論文。

1.4?？谱o(hù)士的管理

1.4.1專科護(hù)士勝任力考核綱要 采用積分制，滿分100分，要求每年積分滿85分，才作為下一年是否繼續(xù)享有?？谱o(hù)士獎金績效的依據(jù)。積分制內(nèi)容主要包括3大方面：(1)臨床實踐能力(40分)，主要內(nèi)容有主持或參加疑難病例討論得5分；分管或技術(shù)指導(dǎo)大手術(shù)患者護(hù)理得5分；分管或技術(shù)指導(dǎo)危重患者護(hù)理得5分；每年護(hù)理會診≥1次得5分；每年開展新技術(shù)、新項目≥1次得5分；開展?？崎T診(指定科室)得5分；臨床實境操作考核≥90分得5分；理論考試≥90分得5分。(2)科研教學(xué)能力(40分)，主要內(nèi)容為每年開題/立項護(hù)理科研≥1次得5分；每年開展護(hù)理創(chuàng)新≥1次得5分；每2年發(fā)表護(hù)理論文或綜述≥1篇得5分；每年舉行學(xué)術(shù)講座(全院性)≥1次得5分；每年參與護(hù)理查房(科內(nèi))≥1次得5分；每季度進(jìn)行?？谱o(hù)理培訓(xùn)(指導(dǎo)下級護(hù)士)≥1次得5分；每年進(jìn)行省級及以上學(xué)術(shù)活動講座交流≥1次得10分。(3)病區(qū)管理能力(20分)，主要內(nèi)容有主持或參與全院?？谱o(hù)理小組活動得3分；參與病區(qū)質(zhì)控得3分；擔(dān)任品管圈圈長或輔導(dǎo)員得5分；每年把握或匯報本領(lǐng)域最新動態(tài)≥1次得5分；參與常規(guī)、制度、流程等修訂得4分。

1.4.2?？谱o(hù)士勝任力考核要求 參照我院“專科護(hù)士考核綱要”進(jìn)行考核，每二年進(jìn)行審核一次，若有4條不達(dá)標(biāo)則為考核不合格。凡未通過者，不享受績效考核加分；其他項目達(dá)標(biāo)，只因論文一票否決者，在下年度發(fā)表(錄用證明也視為有效)可申請再審核。

1.4.3?？谱o(hù)士的績效管理 護(hù)理績效考核方案中明確規(guī)定協(xié)助解決疑難問題加0.5分，護(hù)理會診1次加0.5分(每月最多加至3分)，開展新技術(shù)新項目一項加5分，主持院級科研開題1分/項，結(jié)題2分/項，市局級4分/項，省級8分/項，國自然10分/項，發(fā)表論文統(tǒng)計源2分/篇，中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(Chinese science citation database，CSCD) 4分/篇，科學(xué)引文索引(Science citation index，SCI)8分/篇，專利2分/項。取得證書的?？谱o(hù)士，依職履行情況每月常規(guī)加1～2分。?？谱o(hù)士的護(hù)理門診工作量產(chǎn)生的績效，直接歸?？谱o(hù)士當(dāng)月的護(hù)理績效。同時，每年在晉升職稱時市級及以上?？谱o(hù)士履職良好直接加2分。

1.5?？谱o(hù)士的管理成效指標(biāo) 由于我院僅有20名專科護(hù)士，本文僅以2019-2020年?？谱o(hù)士的管理成效作為比較，內(nèi)容包括全年全院住院患者人次、護(hù)理大手術(shù)人次、危重患者人次、院內(nèi)護(hù)理會診次數(shù)、院外護(hù)理會診次數(shù)、臨床操作考核成績、三基理論考核成績及科研發(fā)表成果情況。其中，臨床護(hù)理操作考核評價依據(jù)《60項護(hù)理技術(shù)操作流程》[5]里各操作評分標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理操作≥90分為合格；以霍孝蓉[6]主編的《實用臨床護(hù)理》三基“應(yīng)知應(yīng)會”為主要教材，再加上各?？祁}庫，成績采用百分制，三基理論≥80分為合格。

2 結(jié)果

?？谱o(hù)士的管理成效 見表1和表2。

表1 專科護(hù)士臨床實踐能力

表2 ?？谱o(hù)士科研教學(xué)成果 人

3 討論

3.1提升專科護(hù)士臨床實踐能力 通過基于崗位勝任力的?？谱o(hù)士管理模式，?？谱o(hù)士的管理成效明顯(僅以2019與2020的數(shù)據(jù)作為比較)。2020年院內(nèi)會診數(shù)占比顯著高于2019年，2020年臨床操作成績和三基理論均分均顯著高于2019年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2019年和2020年護(hù)理大手術(shù)及危重患者構(gòu)成比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。我院從以往的管理中尋找問題并提出對策，建立通過基于崗位勝任力的?？谱o(hù)士管理模式，積極對標(biāo)找差，尋求各種機(jī)會全面提升?？谱o(hù)士崗位勝任力，如隨著危重患者、護(hù)理大手術(shù)、院內(nèi)外會診人數(shù)的遞增，無形中也提升專科護(hù)士理論和臨床操作能力，各專業(yè)專科護(hù)士形成?？谱o(hù)士多學(xué)科協(xié)作模式，助力危重患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于積累疑難病例討論提供了很好的經(jīng)驗；同時，在臨床護(hù)理工作中專科護(hù)士承擔(dān)護(hù)理組長和骨干護(hù)士的雙重角色，?？谱o(hù)士對自身價值的肯定和體現(xiàn)提升了一個臺階，特別得到護(hù)士長、臨床醫(yī)師、患者、同事的認(rèn)可，工作積極性高漲，多個多學(xué)科協(xié)作科室主動邀請?？谱o(hù)士的加盟，充分體現(xiàn)了專科護(hù)士的價值所在。此外，我院?？谱o(hù)士在臨床質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問題，積極運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決問題，主動開展PDCA、品管圈等活動，均取得了成效。

3.2激發(fā)?？谱o(hù)士科研教學(xué)能力 本研究結(jié)果顯示，2019和2020年護(hù)士科研成果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但除青苗基金和校外開題外，其余科研成果數(shù)量均在遞增。就專科護(hù)士科研教學(xué)方面，我院雖尚未建立科學(xué)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)完善的培訓(xùn)體系[7]，但后續(xù)仍在不斷完善，目前針對?？谱o(hù)士整體科研能力的不足，護(hù)理教育科研信息管理組積極“對癥治療”，為方便?？谱o(hù)士進(jìn)行論文查詢、文獻(xiàn)檢索等，已訂購《中國醫(yī)院知識倉庫全文數(shù)據(jù)庫》，院區(qū)所有人員皆可免費使用；為科室訂購核心護(hù)理雜志，建立專科護(hù)士微信群，及時在微信群內(nèi)傳閱高級別文獻(xiàn)；要求護(hù)士長安排每月給專科護(hù)士脫產(chǎn)1 d，專日做科研教學(xué)事宜；定期開展“研學(xué)講壇”系列活動，包括科教科“科研的搬運(yùn)工”、醫(yī)療組“名醫(yī)論研”、護(hù)理組“護(hù)理科研突破沙龍”、護(hù)理教具創(chuàng)新大賽等多形式活動，立足“新、實”給院區(qū)護(hù)理科研創(chuàng)新多方面助力。后期護(hù)理部關(guān)注護(hù)理創(chuàng)新產(chǎn)品的推廣，組織護(hù)理創(chuàng)新產(chǎn)品孵化，幫助?？谱o(hù)士的專利成果投入臨床，使其價值得以體現(xiàn)。

3.3存在的問題 在整個實施過程中，也存在一些不足，如對于專科護(hù)士勝任力考核要求大多數(shù)局限于院內(nèi)，未能優(yōu)化拓寬?？谱o(hù)士發(fā)展平臺，應(yīng)及時修訂?？谱o(hù)士勝任力考核綱要，增加院外?？谱o(hù)士業(yè)務(wù)范圍，后期繼續(xù)擬定與養(yǎng)老護(hù)理院、醫(yī)聯(lián)體合作單位再建立“?？谱o(hù)理工作站”、家庭病床、基層康復(fù)病房的建設(shè)、專業(yè)同質(zhì)化護(hù)理技術(shù)等，積極推進(jìn)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的?？崎T診，如老年康復(fù)門診，不斷豐富護(hù)理門診內(nèi)涵，每年增加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目內(nèi)容，逐步體現(xiàn)各專科護(hù)士的專業(yè)執(zhí)業(yè)形式，體現(xiàn)社會價值和自身價值含金量。同時，由于也缺乏專科護(hù)士再認(rèn)證評價，構(gòu)建專科護(hù)士再認(rèn)證評價指標(biāo)體系，這是考查和評估?？谱o(hù)士的重要方式，可促進(jìn)其專業(yè)能力的持續(xù)更新和角色發(fā)展，保持專科護(hù)士隊伍的專業(yè)優(yōu)良性和持續(xù)競爭力，對規(guī)范?？谱o(hù)士的執(zhí)業(yè)行為及加強(qiáng)后續(xù)監(jiān)管具有重要意義[8]。

綜上所述，基于崗位勝任力的專科護(hù)士的管理，高效提速了專科護(hù)士綜合能力的建設(shè)，幫助護(hù)士提升了自己的職業(yè)發(fā)展及價值，為我院護(hù)理高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展打開新的篇章，同時也激發(fā)了管理者對建立院內(nèi)專科護(hù)士培養(yǎng)與使用長效機(jī)制管理的意識。本研究就?？谱o(hù)士管理實踐中取得的成效而言，提示護(hù)理管理者應(yīng)重視?？谱o(hù)士科研能力的培養(yǎng)，尤其應(yīng)重視在科研設(shè)計、資料的處理，如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法的應(yīng)用、相關(guān)統(tǒng)計軟件使用的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，增加高年資護(hù)士與低年資護(hù)士的交流和學(xué)習(xí)等[9]，將臨床經(jīng)驗和科研方法有效結(jié)合，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的骨干力量，從而實現(xiàn)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展。