金葉 耿亞琴 杭琤 吳珍峰 朱青 吳凱平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 PICC門診,江蘇 南京 213003)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted tentral catheter，PICC)因操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等[1-2]優(yōu)點(diǎn)，成為了惡性腫瘤患者化療的普遍選擇[3-4]。隨著靜脈輸液治療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)中心靜脈導(dǎo)管頭端位置提出了更高的要求。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[5]明確指出中心靜脈導(dǎo)管頭端應(yīng)位于上腔靜脈下端1/3處或者上腔靜脈與右心房交界處，并推薦使用心電圖技術(shù)檢測(cè)導(dǎo)管頭端位置。腔內(nèi)心電技術(shù)因其簡(jiǎn)單、安全、實(shí)用，被逐漸應(yīng)用于PICC置管術(shù)中[6]。有關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，心電引導(dǎo)時(shí)機(jī)為當(dāng)導(dǎo)管置入至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，停止送管，行心電導(dǎo)引，通過(guò)判斷P波變化，確定導(dǎo)管頭端位置。而在實(shí)際的置管應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，由于導(dǎo)管已置入至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，不能全程監(jiān)測(cè)到導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈后P波即時(shí)變化，會(huì)增加定位耗時(shí)、引起錯(cuò)誤判斷。心電圖變化受多種因素影響不是一成不變的，P波形態(tài)及變化規(guī)律、P波與R波的相互關(guān)系也是復(fù)雜多變的[9]。而上腔靜脈由左、右頭臂靜脈交匯而成，右胸鎖關(guān)節(jié)為其交匯處在體表的投影[10]，易定位，本研究采用右胸鎖關(guān)節(jié)下分步心電引導(dǎo)，能全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)P波逐步變化、P波與R波的關(guān)系，更有利于判斷導(dǎo)管頭端位置，縮短反復(fù)送退導(dǎo)管的定位耗時(shí)，減少機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年7月-2020年1月入住我院需行三向瓣膜式PICC置管的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參加此研究，了解PICC置管作用及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書愿意接受PICC置管術(shù)。(2)年齡18歲以上，符合PICC置管適應(yīng)證。(3)心電圖正常，有正常P波。(4)能耐受B超及X線檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)精神異常，不合作者。(2)心律失常、安裝心臟起搏器者。(3)各種原因?qū)е麓┐淌〉幕颊摺Ｌ蕹龢?biāo)準(zhǔn)：由于各種原因未獲得置管術(shù)后清晰X片，無(wú)法進(jìn)行精確判斷者。納入120例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組中男29例、女31例，年齡23～84歲，平均年齡(60.92±13.15)歲；食管癌2例，胃癌23例，腸癌10例，肺癌5例，乳腺癌1例，婦科惡性腫瘤18例，白血病1例；置管靜脈：貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈分別為右上肢25例、20例、1例，左上肢8例、5例、1例；置管地點(diǎn)：PICC門診48例，病房12例；觀察組中男19例、女41例，年齡19～85歲，平均年齡(61.80±12.24)歲；食管癌3例，胃癌20例，腸癌6例，肺癌4例，婦科惡性腫瘤25例，白血病2例；置管靜脈：貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈分別為右上肢46例、7例、0例，左上肢5例、1例、1例；置管地點(diǎn)：PICC門診55例，病房5例；2組患者在性別、年齡、疾病種類、置管靜脈、置管地點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1主要用物與儀器 4Fr三向瓣膜式PICC及4.5F微插管鞘、一次性中心靜脈置管穿刺護(hù)理包、EL-194型心電采集盒及其心電導(dǎo)聯(lián)線、3M2238心電電極片、智能手機(jī)(或ipad)、無(wú)菌單頭鱷魚夾心電連接線(聯(lián)合醫(yī)院總務(wù)科共同設(shè)計(jì)制作、供應(yīng)室滅菌)、生理鹽水100 mL及一次性輸液器、血管超聲儀(Site-Rite5)等。

1.2.2操作步驟 心電引導(dǎo)前準(zhǔn)備：(1)患者平臥位，上肢外展90°，血管超聲探查合適血管，首選貴要靜脈，穿刺點(diǎn)定位，測(cè)量臂圍、穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度、穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第3肋間隙(體外預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度)，記錄。(2)開(kāi)啟心電采集盒，心電導(dǎo)聯(lián)線R、L、N、F端分別粘貼于胸骨右緣鎖骨中線第1肋間、胸骨左緣鎖骨中線第1肋間、右鎖骨中線劍突水平處、左鎖骨中線劍突水平處。(3)打開(kāi)智能手機(jī)(或iPad)上“好朋友”APP，藍(lán)牙自動(dòng)連接待顯示Ⅱ?qū)?lián)心電圖波形，截圖保存基礎(chǔ)心電圖波形。

1.2.2.1觀察組 (1)心電引導(dǎo)時(shí)機(jī)：超聲引導(dǎo)下行PICC置管，當(dāng)導(dǎo)管置入至穿刺點(diǎn)與右胸鎖關(guān)節(jié)之間的長(zhǎng)度時(shí)停止置管，回抽見(jiàn)回血，沖凈導(dǎo)管，血管超聲探查頸靜脈排除異位、鎖骨下靜脈見(jiàn)導(dǎo)管；將無(wú)菌輸液器頭端傳遞給助手，連接排氣，輸液器末端連接導(dǎo)管，無(wú)菌心電連接線鱷魚嘴夾與導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲外露金屬部分連接，另一端傳遞給助手與導(dǎo)聯(lián)線R端相連，助手調(diào)節(jié)滴速。(2)“分步”波形判斷：操作者以1 cm速度送管，觀察自導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈開(kāi)始每1 cm的P波變化，P波逐漸增高，待見(jiàn)到P波正向最高峰，不與R波齊平，甚至超過(guò)R波[11]；或見(jiàn)到P波達(dá)高峰后回落判定導(dǎo)管進(jìn)入右心房，停止送管并將導(dǎo)管回退至P波正向最高峰水平[12]。P波振幅不超過(guò)R波的80%，結(jié)合體外預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，若一致，則確認(rèn)為導(dǎo)管置入長(zhǎng)度；若不一致，則以心電引導(dǎo)的長(zhǎng)度為準(zhǔn)；如至體外預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度仍未出現(xiàn)P波變化，將導(dǎo)管后退10～15 cm重新送管，至P波出現(xiàn)上述改變，嘗試不超過(guò)3次。直接截圖保存心電圖波形。分離心電連接線、輸液器末端，撤出導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲，修剪、安裝導(dǎo)管，抽回血暢、脈沖沖管及正壓封管，透明敷料固定導(dǎo)管，術(shù)后拍攝X線正位片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。

1.2.2.2對(duì)照組 心電引導(dǎo)步驟：當(dāng)導(dǎo)管置入至體外預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)停止置管，回抽見(jiàn)回血，沖凈導(dǎo)管，血管超聲探查頸靜脈排除異位、鎖骨下靜脈見(jiàn)導(dǎo)管，行心電引導(dǎo)。(1)若此時(shí)P波振幅未達(dá)R波的50%，繼續(xù)以1 cm速度緩慢送管，直至出現(xiàn)P波正向最高峰，但不與R波齊平，甚至超過(guò)R波，或者見(jiàn)到P波達(dá)高峰后回落判定導(dǎo)管進(jìn)入右心房，停止送管并將導(dǎo)管回退至P波正向最高峰水平，又或者當(dāng)P波起始段出現(xiàn)基線向下的小負(fù)向波判定導(dǎo)管進(jìn)入過(guò)深，停止送管并將導(dǎo)管回退至小負(fù)向波消失[13]。(2)若此時(shí)P波振幅與R波齊平或者超過(guò)R波，則以1 cm速度緩慢退管，至P波振幅為R波的50%～80%，為導(dǎo)管置入最終長(zhǎng)度。(3)如至體外預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度未出現(xiàn)P波變化，將導(dǎo)管后退10～15 cm重新送管，至P波出現(xiàn)上述改變，嘗試不超過(guò)3次。直接截圖保存心電圖波形。其余步驟同觀察組。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1PICC頭端到位率 當(dāng)PICC頭端位于上腔靜脈下1/3處或者上腔靜脈與右心房交界處可最大程度減少潛在并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性血栓、心律失常等[14]。胸部X線檢查是PICC頭端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是常規(guī)的方法[15],但上腔靜脈與右心房交界處在胸片上無(wú)法觀察。相關(guān)文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道，氣管隆突、胸椎可作為PICC頭端定位可靠、穩(wěn)定的影像學(xué)解剖標(biāo)志。因此，本研究將PICC頭端位于氣管隆突下1.5～2個(gè)胸椎體[18]，但不能進(jìn)入右心房為判定到位標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算到位率。

1.2.3.2心電引導(dǎo)定位耗時(shí) (1)心電引導(dǎo)時(shí)間：從導(dǎo)管置入至2種不同長(zhǎng)度(觀察組：穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)之間長(zhǎng)度；對(duì)照組：穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間的長(zhǎng)度)之后開(kāi)始心電引導(dǎo)至確定導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及心電波形保存的時(shí)間。(2)調(diào)管時(shí)間：拍片后對(duì)于非最佳位置或非正常位置開(kāi)始調(diào)整至最佳或正常位置時(shí)行用時(shí)間。心電引導(dǎo)定位耗時(shí)=心電引導(dǎo)時(shí)間+調(diào)管時(shí)間。

1.2.3.3機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率 依據(jù)2016版美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[5]中靜脈炎量表，記錄1周內(nèi)PICC穿刺處機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率。

1.2.4質(zhì)量控制 2組置管操作護(hù)士均由同一名熟練掌握血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的靜療?？谱o(hù)士完成，并受過(guò)PICC影像學(xué)定位技術(shù)、心電定位技術(shù)培訓(xùn)且考核合格。同一名熟練操作的助手配合，并記錄所需資料。EL-194型心電采集盒及其心電導(dǎo)聯(lián)線、單頭鱷魚夾心電連接線經(jīng)我院器械設(shè)備科審核后批準(zhǔn)使用。

2 結(jié)果

2.12組患者PICC頭端到位率比較 觀察組中僅有10例未到位，其中8例導(dǎo)管頭端位置小于氣管隆突下1.5個(gè)胸椎體，2例導(dǎo)管頭端位于右心房，見(jiàn)表1。

表1 2組患者PICC頭端到位率比較

2.22組患者心電定位耗時(shí)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者心電定位耗時(shí)

2.32組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1分步監(jiān)測(cè)心電波形變化，提高PICC頭端精準(zhǔn)率 PICC置入術(shù)中，心電引導(dǎo)實(shí)時(shí)、安全、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，深受臨床工作者青睞。有研究[7-9]報(bào)道，心電引導(dǎo)的時(shí)機(jī)為當(dāng)導(dǎo)管置入至體外預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度。然而，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)管置入至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度行心電引導(dǎo)，若P波振幅當(dāng)即顯示為R波的50%～80%，可能此P波為高峰后回落波，意味著此時(shí)導(dǎo)管已進(jìn)入右心房，即會(huì)導(dǎo)致誤判；另外，也有研究[9，19]指出，當(dāng)P波振幅

心電定位指在中心靜脈導(dǎo)管置入過(guò)程中，通過(guò)一根心電導(dǎo)聯(lián)線連接導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)測(cè)儀器，獲得腔內(nèi)心電圖P波的改變來(lái)指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位[3]。由于導(dǎo)管頭端在上腔靜脈及心房中不同位置，P波大小形態(tài)各不相同[18]，當(dāng)導(dǎo)管頭端在右胸鎖關(guān)節(jié)向下1 cm時(shí)P波開(kāi)始出現(xiàn)變化，2～3 cm時(shí)P波出現(xiàn)小幅度增高，4～5 cm時(shí)P波出現(xiàn)中等幅度增高，6 cm時(shí)P波顯著增高，至7 cm時(shí)P波為正向最高峰；然而，也有少部分病例提前出現(xiàn)高峰P波，無(wú)規(guī)律可循[19]，所以每一步監(jiān)測(cè)顯得非常重要。本研究中，通過(guò)分步置入導(dǎo)管來(lái)監(jiān)測(cè)P波變化，能精確觀察到P波即時(shí)改變，從而精準(zhǔn)判斷導(dǎo)管頭端位置。與傳統(tǒng)心電定位方法比較，新引導(dǎo)法導(dǎo)管頭端到位率顯著提高。

3.2右胸鎖關(guān)節(jié)下分步引導(dǎo)法減少術(shù)中判斷失誤、術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生，縮短定位耗時(shí) 趙林芳等[13]提出測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第二肋間、第三肋間兩種長(zhǎng)度分別做心電引導(dǎo)；袁玲等[18]提出當(dāng)導(dǎo)管置入20 cm行心電引導(dǎo)；郭玲等[23]提出將導(dǎo)管分別送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度-5 cm、預(yù)測(cè)長(zhǎng)度-2 cm、預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)行心電引導(dǎo)的方法。有研究[19，24]顯示，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈以外，P波與體表心電圖基本一致，此外，腔內(nèi)心電圖最高峰P波能出現(xiàn)在上腔靜脈不同位置。以上引導(dǎo)時(shí)機(jī)仍然存在定位過(guò)早，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，以及錯(cuò)過(guò)正向最高峰P波的可能。右胸鎖關(guān)節(jié)為左、右頭臂靜脈交匯處在體表的投影，標(biāo)志明顯、固定，易掌握及測(cè)量，向下即表示上腔靜脈的起始，通過(guò)導(dǎo)管逐步進(jìn)入、電極逐步探入，從而觀察P波每1 cm即時(shí)變化，可減少錯(cuò)誤判斷。因此，本研究采用右胸鎖關(guān)節(jié)下分步引導(dǎo)，既不因?yàn)檫^(guò)短行心電引導(dǎo)而增加定位耗時(shí)，也不會(huì)因過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致難以判斷，或因?yàn)閷?dǎo)管反復(fù)送退而增加血管內(nèi)膜損傷致機(jī)械性靜脈炎等風(fēng)險(xiǎn)。

3.3導(dǎo)管頭端位置不達(dá)標(biāo)的原因分析 本研究中所有導(dǎo)管均未出現(xiàn)異位至頸靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈等情況，由此可見(jiàn)，心電引導(dǎo)可有效指導(dǎo)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈。此外，觀察組10例未到位的原因可能與以下因素有關(guān)：患者置管時(shí)為臥位，手臂外展90°，置管后行X線正位攝片時(shí)為雙手握持機(jī)器胸部水平處把手，由于臥位時(shí)上腔靜脈及心臟的位置相對(duì)上移，從而導(dǎo)致導(dǎo)管頭端位置相對(duì)變淺；建議患者行X線攝片時(shí)雙上肢自然下垂，可有效防止隨體位改變而引起的導(dǎo)管頭端位置變化。其次，患者因自身疾病因素引起腹脹，致腹腔壓力增高，上腔靜脈及心臟的位置隨之增高，引起導(dǎo)管頭端位置過(guò)深[13]，建議因腹腔積液、積氣等致腹脹的患者置管時(shí)，可比心電引導(dǎo)最佳位置多退1 cm。

綜上所述，心電定位技術(shù)近幾年已在國(guó)內(nèi)逐漸鋪開(kāi)，不論使用何種儀器進(jìn)行心電定位，如何更好地運(yùn)用此項(xiàng)技術(shù)于中心靜脈導(dǎo)管中，增加導(dǎo)管使用安全性，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥一直是眾多學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題。右胸鎖關(guān)節(jié)下分步引導(dǎo)法時(shí)機(jī)合適，標(biāo)志明顯，能夠精準(zhǔn)、快捷、實(shí)時(shí)定位導(dǎo)管頭端位置，優(yōu)化了PICC置管流程，提高了置管護(hù)士工作效率，值得推廣使用。然而，本次研究PICC種類只限于三向瓣膜式PICC，對(duì)于前端修剪式PICC，因其在心電引導(dǎo)前已根據(jù)體外測(cè)量長(zhǎng)度將導(dǎo)管修剪完成，如何提高其頭端精準(zhǔn)到位率還有待于進(jìn)一步探討。

(致謝：衷心感謝南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院碩士生導(dǎo)師耿亞琴對(duì)論文撰寫及修稿提供的指導(dǎo)和幫助)