王立芬 張玲 袁卓君 余迪 岳欣 茅艇華

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室，上海 200433)

隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急危重癥患者的存活率大大提高；急診ICU患者的遠(yuǎn)期預(yù)后得到了普遍關(guān)注，而幸存患者因長期制動(dòng)致使不同程度的軀體殘疾、ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)、心理抑郁等，患者產(chǎn)生極大困擾，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[1-3]。有研究[4-5]顯示，早期活動(dòng)可以減少重癥患者因長期制動(dòng)所帶來的的危害，減少軀體殘疾及心理相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，有助于提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。但即使是歐洲等發(fā)達(dá)國家，早期活動(dòng)在重癥患者中開展率并不高，國內(nèi)受經(jīng)濟(jì)及社會(huì)風(fēng)俗等因素，早期活動(dòng)的開展更是受到了極大限制[6]。且重癥患者采用早期活動(dòng)的時(shí)機(jī)、方式、頻次及時(shí)長等也并未形成共識，因而將早期活動(dòng)進(jìn)行分級，一方面針對不同患者，充分保障了患者安全；一方面便于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員配置選擇合適的早期活動(dòng)方案，更為科學(xué)有效地促進(jìn)患者康復(fù)。為探討急診ICU患者開展早期活動(dòng)的可行性及優(yōu)越性，自2018年6月我院在急診ICU患者中開展了分級化早期活動(dòng)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月-2020年8月在上海長海醫(yī)院急診ICU收治的82例重癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲；格拉斯哥昏迷評分≥13分；患者入科前2周Barthel指數(shù)≥70；心肺功能良好；ICU住院時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于疾病急性期，如腦梗死急性期、心肌梗死急性期及不穩(wěn)定的骨髓和頭顱損傷等；需要持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者；患嚴(yán)重影響肌力的神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力及格林巴利綜合征等[7]；有明顯認(rèn)知障礙者；不愿意參與本研究者。本研究中樣本量的估算采用計(jì)算公式N1=N2=2×[(tα/2+tβ/2)S/δ]2，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，δ=54.74-54.3=0.44，S=1.23，計(jì)算得出N1=N2=41，故將樣本量確定為82例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，兩組各41例。研究前向醫(yī)院倫理委員會(huì)提交研究審查書獲批準(zhǔn)(倫理批號：CHEC2018-102)，并告知參與本研究的患者及家屬本研究的研究目的、實(shí)施辦法、潛在風(fēng)險(xiǎn)與收益，并簽署知情同意書。2組患者在年齡、性別、初步診斷、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 2組患者在接收主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)以患者耐受為主要依據(jù)，當(dāng)患者感到不適應(yīng)立即停止休息。2組干預(yù)時(shí)間均超過7 d。

1.2.1對照組 按我院急診ICU護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，患者每日常規(guī)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)(含外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸5個(gè)方面)，2次/d，30 min/次。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施分級化早期活動(dòng)計(jì)劃，因目前重癥患者的早期活動(dòng)方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究分級化早期活動(dòng)方案是經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及專家討論后制定。分級化早期活動(dòng)方案按照逐級進(jìn)行與循序漸進(jìn)的原則實(shí)施。具體流程與分級化早期活動(dòng)方案如下。

1.2.2.1組建早期活動(dòng)小組 根據(jù)我科醫(yī)務(wù)人員人力資源情況，組建2名醫(yī)生、1名康復(fù)治療師及4名護(hù)士的早期活動(dòng)小組，小組成員均具有重癥患者豐富的監(jiān)護(hù)管理經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生負(fù)責(zé)全面評估患者的病情，根據(jù)患者活動(dòng)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)等；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)在患者進(jìn)行早期活動(dòng)過程中評估患者的功能狀態(tài)并選擇不同活動(dòng)等級；護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行患者的被動(dòng)活動(dòng)及監(jiān)測患者的生命體征、動(dòng)脈管道、靜脈管道、尿管及其他引流管等，保證患者在活動(dòng)過程中的安全。

1.2.2.2分級化早期活動(dòng)方案 (1)一級：床上被動(dòng)活動(dòng)，每2 h翻身1次，由護(hù)士對患者四肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)(含外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸5個(gè)方面)，每個(gè)動(dòng)作做10遍，3次/d。(2)二級：在一級的基礎(chǔ)上，患者每天床上直立坐位，3次/d，20 min/次，并主動(dòng)進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，要求患者進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)，在患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，由護(hù)士予反向施加阻力進(jìn)行對抗，每個(gè)動(dòng)作做10遍，3次/d。(3)三級：在二級的基礎(chǔ)上，患者每天由床上坐位自行轉(zhuǎn)換為床邊坐位，3次/d，20 min/次。(4)四級：在三級的基礎(chǔ)上，由護(hù)士協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至座椅，2次/d，20 min/次?；颊咦巫荒褪芟驴稍谧o(hù)士協(xié)助下進(jìn)行站立與步行練習(xí)。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評分(Medical research council，MRC) MRC評分法[8]是目前普遍使用的肌力檢查方法，包括肩外展、屈頸、伸頸、屈肘、伸肘等12項(xiàng)肢體阻力對抗條目，每個(gè)條目的得分為0～5分，根據(jù)肌力分級標(biāo)準(zhǔn)評定。檢查時(shí)患者至少需清楚回應(yīng)睜眼、閉眼、點(diǎn)頭、皺眉及伸舌若干簡單指令中的3個(gè)，根據(jù)肢體條目囑患者做屈伸對抗阻力動(dòng)作，同時(shí)注意測試時(shí)肢體兩側(cè)肌力的比較?？偡?～60分，0分表示肢體完全癱瘓，60分表示肢體肌力正常，低于48分可診斷為ICU-AW。

1.3.2Barthel指數(shù)(Barthel index，BI) BI[9]用于評估患者日常生活活動(dòng)能力，包括大小便控制、進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、用廁、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上下樓梯 10 項(xiàng)內(nèi)容。完全幫助、部分幫助、不需幫助分別計(jì)為0分、5分、10分，共100分。>60分為輕度依賴；>40分為中度依賴；0～40分為完全依賴。中文版BI指數(shù)的10項(xiàng)內(nèi)容的重測信度為0.769～0.915。

1.3.3其他 統(tǒng)計(jì)在研究過程中患者發(fā)生不良事件或不良反應(yīng)(患者因早期活動(dòng)出現(xiàn)心悸、頭暈與疼痛等不適及管道滑脫、跌倒、活動(dòng)中和活動(dòng)后30 min出現(xiàn)病情惡化等計(jì)入不良反應(yīng)或不良事件的統(tǒng)計(jì))、ICU-AW發(fā)生率(每組發(fā)生ICU-AW的例數(shù)占比)、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后2組患者BI與MRC評分比較 干預(yù)前，2組患者BI與MRC評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者BI與MRC評分高于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后2組患者BI與MRC評分比較

2.2干預(yù)前后2組患者不良反應(yīng)、ICU-AW發(fā)生率、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間比較 2組在干預(yù)過程中均無不良事件發(fā)生；對照組、觀察組患者ICU-AW發(fā)生情況分別為9例(21.9%)和2例(4.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.145，P<0.05)。2組ICU住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組總住院時(shí)間低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后2組患者ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較 d

3 討論

3.1分級化早期活動(dòng)能提高急診ICU患者的肌力和自理能力 急診ICU患者具有較其他ICU收治患者的病情更危急且病情變化更快等特點(diǎn)，研究[11-12]顯示，早期活動(dòng)能減少急危重癥患者壓力性損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生及降低ICU-AW的發(fā)生率，有效提高急危重癥患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的BI明顯高于對照組(P<0.05)，表明分級化早期活動(dòng)提高了患者的日常生活自理能力。柯卉等[11]四級早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法在綜合ICU患者中應(yīng)用的結(jié)果顯示，干預(yù)后接受四級早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法的觀察組患者的日常生活自理能力顯著高于接受ICU護(hù)理常規(guī)和四肢被動(dòng)活動(dòng)的對照組患者(P<0.01)，與本研究結(jié)果相似。急危重癥患者早期通常嚴(yán)格臥床，機(jī)體超過一定時(shí)間不能活動(dòng)，容易發(fā)生壓力性損傷、深靜脈血栓與心理障礙等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)肌肉廢用綜合征，發(fā)生ICU-AW，表現(xiàn)為四肢肌肉萎縮、輕癱甚至四肢癱瘓，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)結(jié)局和生活質(zhì)量[28]。隨著臥床制動(dòng)時(shí)間延長，患者的肌肉組織會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性松弛與肌力出現(xiàn)進(jìn)行性下降，即廢用性肌萎縮，使患者出現(xiàn)脫機(jī)困難、肺不張、康復(fù)信心下降等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2組患者的MRC評分均有不同程度的降低，但觀察組患者的MRC評分下降幅度小于對照組患者(P<0.05)，表明分級化早期活動(dòng)延緩了患者的肌力降低。吉婷等[14]早期被動(dòng)活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者ICU-AW的應(yīng)用效果研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第3天、第5天及第7天接受ICU護(hù)理常規(guī)的對照組患者的MRC評分低于接受ICU護(hù)理常規(guī)為基礎(chǔ)及早期手動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)為主的觀察組患者(P<0.05)，與本研究結(jié)果一致。分級化早期活動(dòng)的開展有效改善了肌肉組織的血液循環(huán)，促使患者呼吸功能的重建，預(yù)防廢用性肌萎縮的出現(xiàn)和降低了患者因臥床時(shí)間太長導(dǎo)致的急性肌力下降的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2分級化早起活動(dòng)能降低ICU-AW發(fā)生率和縮短總住院時(shí)間 由于受危重患者生理功能恢復(fù)需要長期臥床制動(dòng)，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定的觀念影響及早期活動(dòng)的安全性、早期活動(dòng)方案缺乏循證證據(jù)等，國內(nèi)外ICU患者早期活動(dòng)的開展率一直偏低[1]。Hodgson等[15]一項(xiàng)多中心早期活動(dòng)對ICU機(jī)械通氣患者的肌力和功能康復(fù)的影響的前瞻性隊(duì)列研究，在1 351 d研究周期中納入192例患者自ICU住院初始的14 d直至拔管，共1 288例次的早期活動(dòng)計(jì)劃，研究團(tuán)隊(duì)記錄了患者所實(shí)施的最高早期活動(dòng)等級，研究結(jié)果顯示，1 079(84%)例次沒有完成早期活動(dòng)，進(jìn)行早期活動(dòng)最高等級為床上鍛煉94(7%)例次、站立在床邊11(0.09%)例次與步行26(2%)例次，接受機(jī)械通氣的患者的早期活動(dòng)開展率較低，出院的患者中超過50%出現(xiàn)ICU-AW。保證早期活動(dòng)的安全性及將高質(zhì)量高等級的早起活動(dòng)的循證研究證據(jù)應(yīng)用于臨床是提高早期活動(dòng)的開展率的必要條件。本研究2組患者在干預(yù)過程中均無不良事件發(fā)生，對照組與觀察組患者ICU-AW發(fā)生情況分別為9例(21.9%)、2例(4.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組ICU住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組總住院時(shí)間低于對照組(P<0.05)。表明本研究中的分級化早期活動(dòng)有效縮短了患者的總住院時(shí)間，且無不良事件的發(fā)生體現(xiàn)了分級化早期活動(dòng)方案保證了實(shí)施中的安全性。分級化早期活動(dòng)方案能有效保證安全性和縮短總住院時(shí)間的原因可能是：(1)一級床上被動(dòng)活動(dòng)對于機(jī)械通氣患者增強(qiáng)了膈肌、肋間肌等呼吸肌力度，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，使患者縮短機(jī)械通氣時(shí)間、早期脫機(jī)，配合分級化早期活動(dòng)中的高等級活動(dòng)方案，減少了總住院時(shí)間。(2)分級化早期活動(dòng)方案循序漸進(jìn)、科學(xué)實(shí)施，在實(shí)踐過程中，當(dāng)患者不能耐受高等級活動(dòng)時(shí)，并不是立即停止所有活動(dòng)，而是經(jīng)過嘗試逐級減低活動(dòng)等級，保證患者早期活動(dòng)的開展率。俞萍等[16]納入50例機(jī)械通氣患者開展早期活動(dòng)實(shí)踐，研究過程中實(shí)施早期活動(dòng)時(shí)研究團(tuán)隊(duì)對每個(gè)重癥患者進(jìn)行評估和效果評價(jià)，不因患者一時(shí)不耐受而停止早期活動(dòng)的開展，結(jié)果顯示早期活動(dòng)促進(jìn)了患者握力及機(jī)體功能的恢復(fù)，降低了住院時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量。Schweickert等[17]研究顯示，早期活動(dòng)的開展使ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短。進(jìn)一步說明分級化早起活動(dòng)能降低ICU-AW發(fā)生率和縮短總住院時(shí)間。

綜上所述，分級化早期活動(dòng)能有效提高急診ICU患者日常生活自理能力，降低ICU-AW發(fā)生率、縮短總住院時(shí)間。本研究為單中心開展，樣本量較小，未對出院或轉(zhuǎn)科患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理與隨訪管理，存在一定的局限性。未來國內(nèi)早期活動(dòng)研究可進(jìn)一步細(xì)化早期活動(dòng)內(nèi)容與方式，進(jìn)行多中心大樣本研究及隨訪管理，以進(jìn)一步驗(yàn)證分級化早期活動(dòng)的臨床實(shí)踐效果。