王立芬 張玲 袁卓君 余迪 岳欣 茅艇華

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室，上海 200433)

隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急危重癥患者的存活率大大提高；急診ICU患者的遠(yuǎn)期預(yù)后得到了普遍關(guān)注，而幸存患者因長期制動致使不同程度的軀體殘疾、ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)、心理抑郁等，患者產(chǎn)生極大困擾，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[1-3]。有研究[4-5]顯示，早期活動可以減少重癥患者因長期制動所帶來的的危害，減少軀體殘疾及心理相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，有助于提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。但即使是歐洲等發(fā)達(dá)國家，早期活動在重癥患者中開展率并不高，國內(nèi)受經(jīng)濟(jì)及社會風(fēng)俗等因素，早期活動的開展更是受到了極大限制[6]。且重癥患者采用早期活動的時機(jī)、方式、頻次及時長等也并未形成共識，因而將早期活動進(jìn)行分級，一方面針對不同患者，充分保障了患者安全；一方面便于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員配置選擇合適的早期活動方案，更為科學(xué)有效地促進(jìn)患者康復(fù)。為探討急診ICU患者開展早期活動的可行性及優(yōu)越性，自2018年6月我院在急診ICU患者中開展了分級化早期活動，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月-2020年8月在上海長海醫(yī)院急診ICU收治的82例重癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲；格拉斯哥昏迷評分≥13分；患者入科前2周Barthel指數(shù)≥70；心肺功能良好；ICU住院時間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于疾病急性期，如腦梗死急性期、心肌梗死急性期及不穩(wěn)定的骨髓和頭顱損傷等；需要持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者；患嚴(yán)重影響肌力的神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力及格林巴利綜合征等[7]；有明顯認(rèn)知障礙者；不愿意參與本研究者。本研究中樣本量的估算采用計算公式N1=N2=2×[(tα/2+tβ/2)S/δ]2，根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果，δ=54.74-54.3=0.44，S=1.23，計算得出N1=N2=41，故將樣本量確定為82例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，兩組各41例。研究前向醫(yī)院倫理委員會提交研究審查書獲批準(zhǔn)(倫理批號：CHEC2018-102)，并告知參與本研究的患者及家屬本研究的研究目的、實施辦法、潛在風(fēng)險與收益，并簽署知情同意書。2組患者在年齡、性別、初步診斷、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 2組患者在接收主動或被動活動時以患者耐受為主要依據(jù)，當(dāng)患者感到不適應(yīng)立即停止休息。2組干預(yù)時間均超過7 d。

1.2.1對照組 按我院急診ICU護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，患者每日常規(guī)進(jìn)行主動或被動全關(guān)節(jié)范圍活動(含外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸5個方面)，2次/d，30 min/次。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施分級化早期活動計劃，因目前重癥患者的早期活動方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究分級化早期活動方案是經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及專家討論后制定。分級化早期活動方案按照逐級進(jìn)行與循序漸進(jìn)的原則實施。具體流程與分級化早期活動方案如下。

1.2.2.1組建早期活動小組 根據(jù)我科醫(yī)務(wù)人員人力資源情況，組建2名醫(yī)生、1名康復(fù)治療師及4名護(hù)士的早期活動小組，小組成員均具有重癥患者豐富的監(jiān)護(hù)管理經(jīng)驗。醫(yī)生負(fù)責(zé)全面評估患者的病情，根據(jù)患者活動情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)等；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)在患者進(jìn)行早期活動過程中評估患者的功能狀態(tài)并選擇不同活動等級；護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行患者的被動活動及監(jiān)測患者的生命體征、動脈管道、靜脈管道、尿管及其他引流管等，保證患者在活動過程中的安全。

1.2.2.2分級化早期活動方案 (1)一級：床上被動活動，每2 h翻身1次，由護(hù)士對患者四肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(含外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸5個方面)，每個動作做10遍，3次/d。(2)二級：在一級的基礎(chǔ)上，患者每天床上直立坐位，3次/d，20 min/次，并主動進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的全范圍關(guān)節(jié)活動，要求患者進(jìn)行抗阻力運動，在患者進(jìn)行主動關(guān)節(jié)活動時，由護(hù)士予反向施加阻力進(jìn)行對抗，每個動作做10遍，3次/d。(3)三級：在二級的基礎(chǔ)上，患者每天由床上坐位自行轉(zhuǎn)換為床邊坐位，3次/d，20 min/次。(4)四級：在三級的基礎(chǔ)上，由護(hù)士協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至座椅，2次/d，20 min/次。患者座椅坐位耐受下可在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行站立與步行練習(xí)。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1醫(yī)學(xué)研究理事會評分(Medical research council，MRC) MRC評分法[8]是目前普遍使用的肌力檢查方法，包括肩外展、屈頸、伸頸、屈肘、伸肘等12項肢體阻力對抗條目，每個條目的得分為0～5分，根據(jù)肌力分級標(biāo)準(zhǔn)評定。檢查時患者至少需清楚回應(yīng)睜眼、閉眼、點頭、皺眉及伸舌若干簡單指令中的3個，根據(jù)肢體條目囑患者做屈伸對抗阻力動作，同時注意測試時肢體兩側(cè)肌力的比較?？偡?～60分，0分表示肢體完全癱瘓，60分表示肢體肌力正常，低于48分可診斷為ICU-AW。

1.3.2Barthel指數(shù)(Barthel index，BI) BI[9]用于評估患者日常生活活動能力，包括大小便控制、進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、用廁、轉(zhuǎn)移、活動、上下樓梯 10 項內(nèi)容。完全幫助、部分幫助、不需幫助分別計為0分、5分、10分，共100分。>60分為輕度依賴；>40分為中度依賴；0～40分為完全依賴。中文版BI指數(shù)的10項內(nèi)容的重測信度為0.769～0.915。

1.3.3其他 統(tǒng)計在研究過程中患者發(fā)生不良事件或不良反應(yīng)(患者因早期活動出現(xiàn)心悸、頭暈與疼痛等不適及管道滑脫、跌倒、活動中和活動后30 min出現(xiàn)病情惡化等計入不良反應(yīng)或不良事件的統(tǒng)計)、ICU-AW發(fā)生率(每組發(fā)生ICU-AW的例數(shù)占比)、ICU住院時間及總住院時間。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后2組患者BI與MRC評分比較 干預(yù)前，2組患者BI與MRC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者BI與MRC評分高于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后2組患者BI與MRC評分比較

2.2干預(yù)前后2組患者不良反應(yīng)、ICU-AW發(fā)生率、ICU住院時間及總住院時間比較 2組在干預(yù)過程中均無不良事件發(fā)生；對照組、觀察組患者ICU-AW發(fā)生情況分別為9例(21.9%)和2例(4.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.145，P<0.05)。2組ICU住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組總住院時間低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后2組患者ICU住院時間和總住院時間比較 d

3 討論

3.1分級化早期活動能提高急診ICU患者的肌力和自理能力 急診ICU患者具有較其他ICU收治患者的病情更危急且病情變化更快等特點，研究[11-12]顯示，早期活動能減少急危重癥患者壓力性損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生及降低ICU-AW的發(fā)生率，有效提高急危重癥患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的BI明顯高于對照組(P<0.05)，表明分級化早期活動提高了患者的日常生活自理能力?？禄艿萚11]四級早期活動與康復(fù)鍛煉療法在綜合ICU患者中應(yīng)用的結(jié)果顯示，干預(yù)后接受四級早期活動與康復(fù)鍛煉療法的觀察組患者的日常生活自理能力顯著高于接受ICU護(hù)理常規(guī)和四肢被動活動的對照組患者(P<0.01)，與本研究結(jié)果相似。急危重癥患者早期通常嚴(yán)格臥床，機(jī)體超過一定時間不能活動，容易發(fā)生壓力性損傷、深靜脈血栓與心理障礙等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)肌肉廢用綜合征，發(fā)生ICU-AW，表現(xiàn)為四肢肌肉萎縮、輕癱甚至四肢癱瘓，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)結(jié)局和生活質(zhì)量[28]。隨著臥床制動時間延長，患者的肌肉組織會出現(xiàn)進(jìn)行性松弛與肌力出現(xiàn)進(jìn)行性下降，即廢用性肌萎縮，使患者出現(xiàn)脫機(jī)困難、肺不張、康復(fù)信心下降等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2組患者的MRC評分均有不同程度的降低，但觀察組患者的MRC評分下降幅度小于對照組患者(P<0.05)，表明分級化早期活動延緩了患者的肌力降低。吉婷等[14]早期被動活動在ICU機(jī)械通氣患者ICU-AW的應(yīng)用效果研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第3天、第5天及第7天接受ICU護(hù)理常規(guī)的對照組患者的MRC評分低于接受ICU護(hù)理常規(guī)為基礎(chǔ)及早期手動被動活動為主的觀察組患者(P<0.05)，與本研究結(jié)果一致。分級化早期活動的開展有效改善了肌肉組織的血液循環(huán)，促使患者呼吸功能的重建，預(yù)防廢用性肌萎縮的出現(xiàn)和降低了患者因臥床時間太長導(dǎo)致的急性肌力下降的風(fēng)險。

3.2分級化早起活動能降低ICU-AW發(fā)生率和縮短總住院時間 由于受危重患者生理功能恢復(fù)需要長期臥床制動，保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定的觀念影響及早期活動的安全性、早期活動方案缺乏循證證據(jù)等，國內(nèi)外ICU患者早期活動的開展率一直偏低[1]。Hodgson等[15]一項多中心早期活動對ICU機(jī)械通氣患者的肌力和功能康復(fù)的影響的前瞻性隊列研究，在1 351 d研究周期中納入192例患者自ICU住院初始的14 d直至拔管，共1 288例次的早期活動計劃，研究團(tuán)隊記錄了患者所實施的最高早期活動等級，研究結(jié)果顯示，1 079(84%)例次沒有完成早期活動，進(jìn)行早期活動最高等級為床上鍛煉94(7%)例次、站立在床邊11(0.09%)例次與步行26(2%)例次，接受機(jī)械通氣的患者的早期活動開展率較低，出院的患者中超過50%出現(xiàn)ICU-AW。保證早期活動的安全性及將高質(zhì)量高等級的早起活動的循證研究證據(jù)應(yīng)用于臨床是提高早期活動的開展率的必要條件。本研究2組患者在干預(yù)過程中均無不良事件發(fā)生，對照組與觀察組患者ICU-AW發(fā)生情況分別為9例(21.9%)、2例(4.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組ICU住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組總住院時間低于對照組(P<0.05)。表明本研究中的分級化早期活動有效縮短了患者的總住院時間，且無不良事件的發(fā)生體現(xiàn)了分級化早期活動方案保證了實施中的安全性。分級化早期活動方案能有效保證安全性和縮短總住院時間的原因可能是：(1)一級床上被動活動對于機(jī)械通氣患者增強(qiáng)了膈肌、肋間肌等呼吸肌力度，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，使患者縮短機(jī)械通氣時間、早期脫機(jī)，配合分級化早期活動中的高等級活動方案，減少了總住院時間。(2)分級化早期活動方案循序漸進(jìn)、科學(xué)實施，在實踐過程中，當(dāng)患者不能耐受高等級活動時，并不是立即停止所有活動，而是經(jīng)過嘗試逐級減低活動等級，保證患者早期活動的開展率。俞萍等[16]納入50例機(jī)械通氣患者開展早期活動實踐，研究過程中實施早期活動時研究團(tuán)隊對每個重癥患者進(jìn)行評估和效果評價，不因患者一時不耐受而停止早期活動的開展，結(jié)果顯示早期活動促進(jìn)了患者握力及機(jī)體功能的恢復(fù)，降低了住院時間，提高了患者的生活質(zhì)量。Schweickert等[17]研究顯示，早期活動的開展使ICU患者機(jī)械通氣時間、住院時間明顯縮短。進(jìn)一步說明分級化早起活動能降低ICU-AW發(fā)生率和縮短總住院時間。

綜上所述，分級化早期活動能有效提高急診ICU患者日常生活自理能力，降低ICU-AW發(fā)生率、縮短總住院時間。本研究為單中心開展，樣本量較小，未對出院或轉(zhuǎn)科患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理與隨訪管理，存在一定的局限性。未來國內(nèi)早期活動研究可進(jìn)一步細(xì)化早期活動內(nèi)容與方式，進(jìn)行多中心大樣本研究及隨訪管理，以進(jìn)一步驗證分級化早期活動的臨床實踐效果。