包蕓 周勤學(xué) 潘慧斌 韓慧 蔡建利

(湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

壓力性損傷(Pressure injury,PI)，是指局部組織由于長(zhǎng)期受壓發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)的潰爛壞死[1]。PI是臨床護(hù)理中的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，PI給患者身心帶來(lái)的消極影響是顯而易見(jiàn)的，Gorecki等[2]的一項(xiàng)Meta分析顯示，PI患者容易出現(xiàn)身體活動(dòng)受限、失眠、食欲下降等生理功能下降，常伴有焦慮、無(wú)助、失落等負(fù)面情緒，此外還加重了患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在我國(guó)，醫(yī)務(wù)人員及管理者對(duì)PI的關(guān)注程度也日益提高。相關(guān)研究[3-5]由危險(xiǎn)因素的評(píng)估、管理流程的建立、護(hù)理人員評(píng)估缺陷析因，延伸至智能化的基于醫(yī)院信息系統(tǒng)建立PI防護(hù)體系、高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)或管理軟件等。雖然PI的防治已得到各方重視，然而目前沒(méi)有成熟的PI管理模式。在當(dāng)今信息化高速發(fā)展的背景下，將信息管理系統(tǒng)運(yùn)用到PI患者的護(hù)理中，可以有效地提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率[6-7]。為有效降低我院PI的發(fā)生率，優(yōu)化科室壓力性損傷的管理，我院于2019年7月成立改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，借助HALO(His ai link one)6.0信息系統(tǒng)優(yōu)化住院患者壓力性損傷閉環(huán)管理模式，并在實(shí)踐應(yīng)用中逐步完善，獲得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本項(xiàng)目改進(jìn)前(2019年4-6月)納入病例14 016例，其中男性6 951例，女性7 065例，平均年齡(53.62±18.31)歲，住院時(shí)長(zhǎng)(7.40±2.34)d，BMI(23.68±8.72)；改進(jìn)后(2020年10-12月)納入病例13 505例，其中男性7 100例，女性6 405例，平均年齡(53.57±17.50)歲，住院時(shí)長(zhǎng)(8.63±2.82)d，BMI(23.71±8.77)，2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立住院患者PI閉環(huán)管理模式改進(jìn)團(tuán)隊(duì) 因住院患者PI閉環(huán)管理模式的優(yōu)化依托HALO 6.0系統(tǒng)，因此改進(jìn)團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部、信息科、軟件公司、質(zhì)管科多部門(mén)組成。護(hù)理部負(fù)責(zé)收集臨床護(hù)士工作需求、提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理信息并監(jiān)督工作進(jìn)度，信息科負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)，軟件公司工程師負(fù)責(zé)軟件模塊的開(kāi)發(fā)，質(zhì)管科全面負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督工作。2019年開(kāi)始，我院進(jìn)行醫(yī)院集成平臺(tái)建設(shè)，本改進(jìn)團(tuán)隊(duì)以此為契機(jī)，確立主題為“基于HALO信息系統(tǒng)住院患者PI閉環(huán)管理模式的優(yōu)化”，借助HALO 6.0系統(tǒng)優(yōu)化住院患者PI管理。

1.2.2存在問(wèn)題及原因分析

1.2.2.1現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析 由護(hù)理部、信息科負(fù)責(zé)現(xiàn)況數(shù)據(jù)的采集分析，從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取2019年4-6月我院26個(gè)病區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)PI發(fā)生率0.066%，PI創(chuàng)面愈合中位時(shí)間7.39 d。

1.2.2.2原因分析 由質(zhì)管科召集改進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員，組織討論會(huì)議，使用“5W1H原因分析法”從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)幾個(gè)方面進(jìn)行分析。主要原因：(1)護(hù)理人員PI相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，與培訓(xùn)方法單一、培訓(xùn)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性有關(guān)。(2)缺乏Braden評(píng)分[8]漏評(píng)的有效監(jiān)管和提醒功能。(3)對(duì)創(chuàng)面判斷存在個(gè)人認(rèn)知偏差，對(duì)創(chuàng)面的處理缺乏針對(duì)性、個(gè)體性。(4)管理者監(jiān)管不到位，臨床實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)不完整，系統(tǒng)收集資料的及時(shí)性和全面性欠佳。

1.3方案擬定 由質(zhì)管科再次召集團(tuán)隊(duì)成員，針對(duì)以上問(wèn)題，進(jìn)一步分析原因，探討并擬定實(shí)施方案。團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴討論對(duì)策并提出可行方案，運(yùn)用決策矩陣分析圖從若干個(gè)可行方案中選出最優(yōu)方案。決策矩陣分析圖按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3項(xiàng)進(jìn)行打分，共10人參與，其中副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師5人，護(hù)師及護(hù)士3人，均為本科學(xué)歷。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：重要=3分、次要=2分、微小=1分；取總分≥54分且單項(xiàng)得分≥18分者(單項(xiàng)：10×3×60%=18分，總分：10×3×3×60%=54分)判定為采納方案，見(jiàn)表1和表2。隨后對(duì)所采納的方案整合歸納：優(yōu)化培訓(xùn)和考核方式，提高護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力；基于HALO系統(tǒng)，完善PI管理相關(guān)模塊，實(shí)現(xiàn)智能決策及輔助功能；多學(xué)科合作，優(yōu)化會(huì)診流程，暢通會(huì)診途徑；加強(qiáng)監(jiān)管，依靠信息數(shù)據(jù)分析體系，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。

表1 降低住院患者院內(nèi)PI發(fā)生率的決策矩陣分析表 分

表2 縮短PI創(chuàng)面愈合中位時(shí)間之決策矩陣分析表 分

1.4實(shí)施改進(jìn)方案 改進(jìn)方案有如下4個(gè)方面，執(zhí)行時(shí)間從2019年9月-2020年9月。

1.4.1優(yōu)化培訓(xùn)和考核方式，提高護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力 積極采用護(hù)理工作坊培訓(xùn)模式，根據(jù)參加培訓(xùn)人員的基本條件設(shè)計(jì)工作坊主題及內(nèi)容，通過(guò)專(zhuān)題授課、案例設(shè)計(jì)、角色扮演、分組討論等多種形式激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，提升培訓(xùn)效果。在完成相關(guān)培訓(xùn)后，對(duì)所有參加培訓(xùn)的人員實(shí)施量化考核。同時(shí)，改變考核方式，在傳統(tǒng)的書(shū)面考核基礎(chǔ)上增加看圖識(shí)別PI分期的考核形式，以提升專(zhuān)業(yè)能力，避免PI分期判定的主觀性。

1.4.2基于HALO系統(tǒng)，完善PI管理相關(guān)模塊 (1)增加PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提醒功能：患者存在PI風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估，當(dāng)Braden評(píng)分為13～18分，每周評(píng)估1次；評(píng)分10～12分，每日評(píng)估1次；評(píng)分<9分，每班評(píng)估1次。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)后或病情變化的患者，需要即刻評(píng)估。系統(tǒng)根據(jù)評(píng)估的頻率和患者的狀態(tài)生成待評(píng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)“待評(píng)”字樣，清晰提醒護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估。(2)完善PI智能評(píng)估模塊：根據(jù)2019版PI預(yù)防和治療指南[9]設(shè)置評(píng)估規(guī)則，通過(guò)鼠標(biāo)懸停提示評(píng)分細(xì)則，協(xié)助護(hù)理人員進(jìn)行啟發(fā)式評(píng)估。譬如Braden量表中“潮濕程度”的評(píng)估，按照皮膚暴露于潮濕中的程度分別賦分1、2、3、4分，當(dāng)鼠標(biāo)懸停在“非常潮濕”(賦分2分)時(shí)提示“皮膚頻繁受潮，床單每班至少更換1次”，從而幫助護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)評(píng)估。通過(guò)存儲(chǔ)評(píng)估PI創(chuàng)面特征的數(shù)據(jù)集，包括部位、大小、組織類(lèi)型、顏色、潛行、竇道、傷口特征、創(chuàng)緣、傷口周?chē)つw、氣味、滲出、疼痛12個(gè)方面，并將12個(gè)特征數(shù)據(jù)集以結(jié)構(gòu)化的形式自動(dòng)提取，最終實(shí)現(xiàn)PI分期的自動(dòng)判定，見(jiàn)圖1。(3)增加智能決策模塊：決策模塊與評(píng)估模塊相對(duì)應(yīng)，包括預(yù)防單元和護(hù)理單元。前者對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后高危人群應(yīng)給予的預(yù)防措施，后者對(duì)應(yīng)已發(fā)生的PI應(yīng)給予的護(hù)理措施，系統(tǒng)根據(jù)前期評(píng)估模塊存儲(chǔ)的創(chuàng)面特征數(shù)據(jù)集，如滲出物特征、組織類(lèi)型、傷口周?chē)闆r等提出處理建議，觸發(fā)相應(yīng)的決策模塊，生成個(gè)性化護(hù)理措施，彈窗提醒責(zé)任護(hù)士落實(shí)個(gè)性化護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。(4)實(shí)現(xiàn)可視化線上審核：對(duì)于責(zé)任護(hù)士上報(bào)的院內(nèi)/院外PI，系統(tǒng)支持通過(guò)PDA或者PC端上傳PI創(chuàng)面圖片，院科兩級(jí)PI審核時(shí)可一鍵查看護(hù)理文書(shū)及上傳的圖片，實(shí)現(xiàn)“可視化線上審核”。(5)推送“雙路徑”健康教育：根據(jù)評(píng)估觸發(fā)個(gè)體化的健康教育推送，一路發(fā)送至護(hù)士PDA端，一路發(fā)送到患者手機(jī)端，宣教形式包括文字、圖片、視頻。護(hù)士攜帶PDA予患者床邊宣教，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化教育。

圖1 PI創(chuàng)面評(píng)估思維導(dǎo)圖

1.4.3優(yōu)化會(huì)診流程，暢通會(huì)診途徑 有會(huì)診需求時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)會(huì)診通知以手機(jī)短信形式發(fā)送給會(huì)診者，優(yōu)化會(huì)診流程，暢通會(huì)診途徑。針對(duì)難治性PI，多學(xué)科合作，提高創(chuàng)面處理能力。

1.4.4加強(qiáng)監(jiān)管，依靠數(shù)據(jù)分析體系，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理 開(kāi)發(fā)綜合查詢(xún)模塊，在查詢(xún)界面頂部，通過(guò)下拉鍵設(shè)置查詢(xún)條件：時(shí)間、科室、內(nèi)容(包括PI發(fā)生率、評(píng)估及時(shí)率、漏評(píng)率、評(píng)分段位占比、PI轉(zhuǎn)歸率、PI發(fā)生因素匯總)，通過(guò)該模塊系統(tǒng)支持實(shí)時(shí)查詢(xún)相關(guān)指標(biāo)，便于護(hù)理部和科室一鍵獲取敏感性指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)PI評(píng)估及時(shí)率、漏評(píng)率、轉(zhuǎn)歸率等，依靠數(shù)據(jù)分析體系，監(jiān)管PI質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)院科兩級(jí)對(duì)PI的科學(xué)管理。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)PI創(chuàng)面愈合中位時(shí)間 將所有發(fā)生PI患者愈合時(shí)間組成數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得改進(jìn)前與改進(jìn)后的PI愈合中位時(shí)間。(2)院內(nèi)PI發(fā)生率=院內(nèi)發(fā)生PI例次/住院總?cè)舜巍?00%。

2 結(jié)果

本項(xiàng)目改進(jìn)團(tuán)隊(duì)遵循質(zhì)量改進(jìn)步驟，定時(shí)召開(kāi)小組會(huì)議，持續(xù)進(jìn)行討論、改進(jìn)和調(diào)整，整個(gè)改進(jìn)過(guò)程歷時(shí)13月?；贖ALO信息系統(tǒng)住院患者PI閉環(huán)管理模式在全院26個(gè)病區(qū)進(jìn)行推廣運(yùn)用。2020年10-12月，團(tuán)隊(duì)再次收集數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)比較，院內(nèi)PI發(fā)生率0.037%，PI創(chuàng)面愈合中位時(shí)間4.16 d。改善前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 改善前后目標(biāo)患者院內(nèi)PI發(fā)生情況對(duì)比[M(P25，P75)]

3 討論

3.1本改進(jìn)項(xiàng)目可有效預(yù)防院內(nèi)PI的發(fā)生 PI是臨床護(hù)理中的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，會(huì)給患者身心帶來(lái)的消極影響，然而大多數(shù)PI是可以避免的，治療PI的策略一般是以預(yù)防為主[10]。預(yù)防的第1步就是合理準(zhǔn)確地評(píng)估PI風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)的干預(yù)策略[11]。國(guó)內(nèi)有研究[12]表明，護(hù)士在PI評(píng)估過(guò)程中存在著誤報(bào)、漏報(bào)、評(píng)估不準(zhǔn)確等現(xiàn)象?；谝陨蠁?wèn)題，本項(xiàng)目通過(guò)住院患者PI閉環(huán)管理模式的優(yōu)化，提高護(hù)理人員PI專(zhuān)業(yè)知識(shí)，開(kāi)發(fā)PI管理相關(guān)模塊。本結(jié)果顯示，院內(nèi)PI發(fā)生率從改善前0.114%下降至0.037%(P<0.01)。這說(shuō)明系統(tǒng)的評(píng)估提醒功能和智能評(píng)估模塊實(shí)現(xiàn)了準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)估PI風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步的預(yù)防措施提供了科學(xué)、客觀的決策依據(jù)，幫助護(hù)士實(shí)施最佳的護(hù)理實(shí)踐。

3.2本改進(jìn)項(xiàng)目可有效促進(jìn)PI創(chuàng)面的愈合 PI對(duì)個(gè)人和社會(huì)都有著重大影響，PI不僅使患者容易出現(xiàn)生理功能下降，還加重了患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)Meta分析[13]顯示，每名患者每天的治療費(fèi)用為1.71～470.49歐元。由此可見(jiàn)，正確及時(shí)處理PI創(chuàng)面，促進(jìn)PI早日愈合十分重要。馮亞新等[14]依托信息系統(tǒng)對(duì)PI實(shí)施三級(jí)管理發(fā)現(xiàn)信息化管理方案實(shí)施后創(chuàng)面愈合機(jī)率更高，這與本研究有一定參照價(jià)值。在積極提升護(hù)理人員PI專(zhuān)業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)開(kāi)發(fā)決策模塊，根據(jù)前期評(píng)估模塊存儲(chǔ)的創(chuàng)面特征數(shù)據(jù)集，生成個(gè)性化護(hù)理措施，彌補(bǔ)了因護(hù)士專(zhuān)業(yè)決策能力差異而影響護(hù)理質(zhì)量。經(jīng)過(guò)本項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，PI愈合的中位時(shí)間從改善前的7.87 d縮短到改善后的4.16 d，成果顯著(P<0.05)。

3.3信息化助力PI管理，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 我院是一家百年老院，也是湖州市護(hù)理質(zhì)控中心，一直以來(lái)注重提升護(hù)理質(zhì)量。2019年開(kāi)始，我院進(jìn)行醫(yī)院集成平臺(tái)建設(shè)，本改進(jìn)團(tuán)隊(duì)以此為契機(jī)，開(kāi)展此次質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，借助HALO 6.0系統(tǒng)優(yōu)化PI閉環(huán)管理模式，提升PI管理質(zhì)量。信息化可以幫助管理者進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和調(diào)整管理策略，實(shí)現(xiàn)了由目標(biāo)管理向過(guò)程管理轉(zhuǎn)變[15]。本改進(jìn)項(xiàng)目通過(guò)信息化進(jìn)行智能評(píng)估與決策，減少人工出錯(cuò)率，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)化、同質(zhì)化管理；信息化對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)，進(jìn)行評(píng)估提醒，解決了臨床護(hù)士評(píng)估不及時(shí)不到位的現(xiàn)狀；信息化提供的數(shù)據(jù)支撐，實(shí)現(xiàn)了對(duì)過(guò)程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，為持續(xù)質(zhì)量再改進(jìn)提供了可靠的依據(jù)；信息化產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可追溯，進(jìn)行原因分析，護(hù)理管理者可有針對(duì)性地干預(yù)。信息化助力PI的閉環(huán)管理，充分發(fā)揮其便捷性和科學(xué)性，提高工作效率。

綜上所述，通過(guò)本次質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，護(hù)理部聯(lián)合信息科、質(zhì)管科，基于HALO 6.0系統(tǒng)優(yōu)化住院患者PI閉環(huán)管理模式，使患者從智能評(píng)估、信息上報(bào)、可視化審核、自動(dòng)觸發(fā)會(huì)診短信、智能決策處理、轉(zhuǎn)歸等全程動(dòng)態(tài)管理，不斷提升PI的護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。同時(shí)對(duì) PI 過(guò)程管理和結(jié)局指標(biāo)，實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)信息化一鍵采集，大大減輕人力和時(shí)間的耗費(fèi)，提高管理效率。但本研究尚存在一些局限性：首先，本研究為一項(xiàng)臨床持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，未對(duì)病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確限制，在這過(guò)程中可能會(huì)引入偏倚；其次，項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中院內(nèi)PI發(fā)生率發(fā)生明顯下降，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生PI或帶入PI患者，其轉(zhuǎn)歸相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)法獲取，然而這與臨床護(hù)理工作密切相關(guān)。因此，仍需進(jìn)一步研究明確。