石佳佳 李賢 許文清 劉勇 吳曉嬌 孫素娟 吳冉 寧偉超

(1.河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊 050011；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050057；3.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 承德 067000)

2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)把“壓瘡”改為“壓力性損傷”，“損傷”涵蓋的范圍更廣, 既包括了開(kāi)放性的潰瘍, 也包括了沒(méi)有明顯外觀表現(xiàn)的深部組織損傷[1]。世界各國(guó)用于壓力性損傷的治療費(fèi)用高昂，英國(guó)每年壓瘡的治療花費(fèi)為14～21億英鎊[2]，美國(guó)約為110億美元[3]。全球公認(rèn)預(yù)防壓力性損傷是最經(jīng)濟(jì)的方法[4]。系統(tǒng)回顧[5]結(jié)果顯示，壓力性損傷處理的成本每天每例患者為1.7～470.5歐元，而預(yù)防壓力損傷的費(fèi)用為2.6～87.6歐元。采用預(yù)防措施的風(fēng)險(xiǎn)管理程序可有效降低壓力性損傷的發(fā)生率，降低幅度可超過(guò)33%[6]。但由于肌肉組織比皮膚對(duì)壓力性負(fù)荷更敏感，深部組織下的損傷視覺(jué)表現(xiàn)往往是延后的，在早期階段難以檢測(cè)和診斷[7]。因此，探索早期檢測(cè)出深部組織的壓力性損傷的預(yù)測(cè)因子尤為重要。本研究通過(guò)比較重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit，ICU)早期壓力性損傷患者的血清白蛋白(Alb)和肌紅蛋白(Mb)水平，并進(jìn)行其預(yù)測(cè)價(jià)值的分析，以期為臨床評(píng)估壓力性損傷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月1日-2020年2月1日在河北省人民醫(yī)院入住ICU的221例患者為研究對(duì)象，將發(fā)生Ⅰ期、Ⅱ期及深部組織損傷期壓力性損傷患者歸為病例組，共112例；同期入住ICU的未發(fā)生壓力性損傷患者為對(duì)照組，共109例。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)壓瘡咨詢小組定義的Ⅰ期、Ⅱ期及深部組織損傷期的壓力性損傷患者；入住ICU的患者；年齡≥18歲患者。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)不完整的患者；心肌肌鈣蛋白升高的患者；心肌炎、肌肉損傷患者；不愿參加本研究的患者。對(duì)照組為與病例組相同納排標(biāo)準(zhǔn)的未發(fā)生壓力性損傷患者。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(編號(hào)：K-2020-783)。研究對(duì)象已知情同意本研究具體內(nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集ICU壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)基本資料及Alb、Mb值，并根據(jù)是否發(fā)生壓力性損傷將患者分為病例組及對(duì)照組，剔除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，分析血清Alb、Mb水平的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.12組一般資料比較 本研究共患者納入221例，其中病例組112例，對(duì)照組109例。2組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較[M(P25，P75)]

2.2Alb、Mb與壓力性損傷的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生壓瘡(1=是，0=否)為因變量，單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的Alb、Mb、是否手術(shù)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Mb增高和Alb降低是ICU患者發(fā)生早期壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic回歸分析，見(jiàn)表2。

表2 Alb、Mb與壓力性損傷的多因素Logistic回歸分析

2.3Alb、Mb預(yù)測(cè)壓力性損傷的ROC曲線 ROC曲線分析結(jié)果顯示，Alb預(yù)測(cè)壓力性損傷的曲線下面積為0.680(95%CI為0.609～0.751)，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算預(yù)測(cè)壓力性損傷的最佳截點(diǎn)為28.35 g/L，敏感度為65%，特異度為68%。Mb預(yù)測(cè)壓力性損傷的曲線下面積為0.708(95%CI為0.640～0.777)，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算預(yù)測(cè)壓力性損傷的最佳截點(diǎn)為98.5 ng/mL，敏感度為68%，特異度為72%。見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 Alb預(yù)測(cè)ICU壓力性損傷ROC曲線圖

圖2 Mb預(yù)測(cè)ICU壓力性損傷ROC曲線圖

3 討論

3.1ICU患者基本資料與壓力性損傷的關(guān)系 壓力性損傷有2種形成方式，一是由皮膚向深部發(fā)展，另一種是由深部肌肉組織向外發(fā)展[8]。美國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究[9]表明，淺表的壓力性損傷與嚴(yán)重的壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素不同；因此，壓力性損傷的預(yù)防具有一定難度，臨床上盡管采取了很多預(yù)防措施，壓力性損傷的發(fā)生率仍未下降。ICU患者是壓力性損傷發(fā)生的高危人群[10]。本研究中病例組手術(shù)例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說(shuō)明手術(shù)對(duì)ICU壓力性損傷的發(fā)生影響較小，這可能與手術(shù)時(shí)間短以及預(yù)防性使用減壓性敷料有關(guān)。2組壓瘡評(píng)分、導(dǎo)管評(píng)分、收縮壓、舒張壓、有創(chuàng)血壓、糖尿病及氣管插管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn)，常見(jiàn)的壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素的指標(biāo)可能對(duì)ICU患者而言不敏感；即便采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施，一些壓力性損傷仍是不可避免的，這給臨床上帶來(lái)了很多不必要的糾紛。因此，需要鑒定新的生物標(biāo)志物來(lái)檢測(cè)深部組織的損傷。

3.2Alb、Mb與ICU壓力性損傷的關(guān)系 Alb是血清總蛋白的主要蛋白質(zhì)成分，它在維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)運(yùn)輸與營(yíng)養(yǎng)等方面均起著很重要的作用。已有研究[11]表明，Alb低水平是壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Holmes等[12]研究顯示，Alb水平35 g/L以下的患者發(fā)生壓力性損傷發(fā)生率是正常者的7倍。Mb廣泛存在于人體心肌細(xì)胞及骨骼肌中，正常情況下在血清中含量較低，當(dāng)上述肌組織受損時(shí)，肌肉組織中的Mb從肌細(xì)胞釋放至血液中，導(dǎo)致Mb含量的升高[13]。Traa等[7]通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)Mb可用作壓力誘導(dǎo)的深部組織損傷的早期診斷。國(guó)內(nèi)早期研究[14]表明，心肌肌鈣蛋白是反映心肌損傷的高特異性指標(biāo)，與骨骼肌無(wú)交叉反應(yīng)，即除心肌損傷外，其他疾病包括骨骼肌損傷等均不會(huì)出現(xiàn)心肌肌鈣蛋白的增高現(xiàn)象。因此，排除心肌肌鈣蛋白升高的Mb升高者，說(shuō)明其可能骨骼肌存在損傷。本研究結(jié)果顯示，病例組Alb低于對(duì)照組，且Alb(OR=0.332，P=0.034)是ICU壓力性損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果還顯示，壓力性損傷患者的Mb水平高于非壓力性損傷患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多重回歸分析結(jié)果顯示，Mb是壓力性損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.156，P=0.000)。本研究排除了心肌肌鈣蛋白高于正常值的患者，能夠基本區(qū)別心肌損傷與骨骼肌的損傷。這說(shuō)明排除心肌損傷以及某些腎臟疾病外，Mb的升高可能預(yù)示著深部組織壓力性損傷的發(fā)生。

3.3Alb、Mb對(duì)ICU壓力性損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 目前,對(duì)于Alb和Mb在壓力性損傷中的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較少，Mb與壓力性損傷的關(guān)系研究更少見(jiàn)。張玲等[15]研究結(jié)果顯示，Alb預(yù)測(cè)脊髓損傷后并發(fā)院內(nèi)壓瘡的曲線下面積為0.791，而本研究ROC曲線顯示Alb預(yù)測(cè)ICU壓力性損傷的曲線下面積為0.680，最佳截點(diǎn)為28.35 g/L，臨床上可以參考此結(jié)果預(yù)測(cè)壓力性損傷的發(fā)生。另外，本研究ROC曲線顯示,Mb預(yù)測(cè)壓力性損傷的曲線下面積為0.708,最佳截點(diǎn)為98.5 ng/mL，且其敏感度和特異度均高于Alb。臨床上可以通過(guò)結(jié)合Mb水平去評(píng)估早期壓力性損傷的發(fā)生發(fā)展，及早干預(yù)，避免壓力性損傷的進(jìn)一步惡化。

綜上所述，Alb、Mb對(duì)早期壓力性損傷的發(fā)生的預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值，在臨床對(duì)壓力性損傷的早期診斷方面可以起指導(dǎo)作用。但本研究也有一定的局限性：由于血清指標(biāo)不穩(wěn)定，且都缺乏特異性，所以存在可能未能排除其他原因引起的指標(biāo)值的變化。Alb、Mb對(duì)壓力性損傷的價(jià)值仍待更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)去探究。