石佳佳 李賢 許文清 劉勇 吳曉嬌 孫素娟 吳冉 寧偉超

(1.河北醫(yī)科大學護理學院，河北 石家莊 050011；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050057；3.承德醫(yī)學院護理學院，河北 承德 067000)

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會把“壓瘡”改為“壓力性損傷”，“損傷”涵蓋的范圍更廣, 既包括了開放性的潰瘍, 也包括了沒有明顯外觀表現的深部組織損傷[1]。世界各國用于壓力性損傷的治療費用高昂，英國每年壓瘡的治療花費為14～21億英鎊[2]，美國約為110億美元[3]。全球公認預防壓力性損傷是最經濟的方法[4]。系統(tǒng)回顧[5]結果顯示，壓力性損傷處理的成本每天每例患者為1.7～470.5歐元，而預防壓力損傷的費用為2.6～87.6歐元。采用預防措施的風險管理程序可有效降低壓力性損傷的發(fā)生率，降低幅度可超過33%[6]。但由于肌肉組織比皮膚對壓力性負荷更敏感，深部組織下的損傷視覺表現往往是延后的，在早期階段難以檢測和診斷[7]。因此，探索早期檢測出深部組織的壓力性損傷的預測因子尤為重要。本研究通過比較重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit，ICU)早期壓力性損傷患者的血清白蛋白(Alb)和肌紅蛋白(Mb)水平，并進行其預測價值的分析，以期為臨床評估壓力性損傷提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月1日-2020年2月1日在河北省人民醫(yī)院入住ICU的221例患者為研究對象，將發(fā)生Ⅰ期、Ⅱ期及深部組織損傷期壓力性損傷患者歸為病例組，共112例；同期入住ICU的未發(fā)生壓力性損傷患者為對照組，共109例。病例組納入標準：符合美國壓瘡咨詢小組定義的Ⅰ期、Ⅱ期及深部組織損傷期的壓力性損傷患者；入住ICU的患者；年齡≥18歲患者。病例組排除標準：數據不完整的患者；心肌肌鈣蛋白升高的患者；心肌炎、肌肉損傷患者；不愿參加本研究的患者。對照組為與病例組相同納排標準的未發(fā)生壓力性損傷患者。本研究已通過倫理委員會審查批準(編號：K-2020-783)。研究對象已知情同意本研究具體內容，并簽署知情同意書。

1.2方法 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集ICU壓力性損傷高危風險患者入院時基本資料及Alb、Mb值，并根據是否發(fā)生壓力性損傷將患者分為病例組及對照組，剔除不符合納入排除標準的患者，分析血清Alb、Mb水平的預測價值。

2 結果

2.12組一般資料比較 本研究共患者納入221例，其中病例組112例，對照組109例。2組一般資料比較，見表1。

表1 2組一般資料比較[M(P25，P75)]

2.2Alb、Mb與壓力性損傷的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生壓瘡(1=是，0=否)為因變量，單因素分析顯示有統(tǒng)計學意義的Alb、Mb、是否手術作為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，Mb增高和Alb降低是ICU患者發(fā)生早期壓力性損傷的危險因素。多因素Logistic回歸分析，見表2。

表2 Alb、Mb與壓力性損傷的多因素Logistic回歸分析

2.3Alb、Mb預測壓力性損傷的ROC曲線 ROC曲線分析結果顯示，Alb預測壓力性損傷的曲線下面積為0.680(95%CI為0.609～0.751)，根據約登指數計算預測壓力性損傷的最佳截點為28.35 g/L，敏感度為65%，特異度為68%。Mb預測壓力性損傷的曲線下面積為0.708(95%CI為0.640～0.777)，根據約登指數計算預測壓力性損傷的最佳截點為98.5 ng/mL，敏感度為68%，特異度為72%。見圖1和圖2。

圖1 Alb預測ICU壓力性損傷ROC曲線圖

圖2 Mb預測ICU壓力性損傷ROC曲線圖

3 討論

3.1ICU患者基本資料與壓力性損傷的關系 壓力性損傷有2種形成方式，一是由皮膚向深部發(fā)展，另一種是由深部肌肉組織向外發(fā)展[8]。美國一項橫斷面研究[9]表明，淺表的壓力性損傷與嚴重的壓力性損傷的風險因素不同；因此，壓力性損傷的預防具有一定難度，臨床上盡管采取了很多預防措施，壓力性損傷的發(fā)生率仍未下降。ICU患者是壓力性損傷發(fā)生的高危人群[10]。本研究中病例組手術例數低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；說明手術對ICU壓力性損傷的發(fā)生影響較小，這可能與手術時間短以及預防性使用減壓性敷料有關。2組壓瘡評分、導管評分、收縮壓、舒張壓、有創(chuàng)血壓、糖尿病及氣管插管差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可見，常見的壓力性損傷發(fā)生危險因素的指標可能對ICU患者而言不敏感；即便采取適當的風險評估和預防措施，一些壓力性損傷仍是不可避免的，這給臨床上帶來了很多不必要的糾紛。因此，需要鑒定新的生物標志物來檢測深部組織的損傷。

3.2Alb、Mb與ICU壓力性損傷的關系 Alb是血清總蛋白的主要蛋白質成分，它在維持血液膠體滲透壓、體內代謝物質運輸與營養(yǎng)等方面均起著很重要的作用。已有研究[11]表明，Alb低水平是壓力性損傷發(fā)生的危險因素。Holmes等[12]研究顯示，Alb水平35 g/L以下的患者發(fā)生壓力性損傷發(fā)生率是正常者的7倍。Mb廣泛存在于人體心肌細胞及骨骼肌中，正常情況下在血清中含量較低，當上述肌組織受損時，肌肉組織中的Mb從肌細胞釋放至血液中，導致Mb含量的升高[13]。Traa等[7]通過基礎實驗研究發(fā)現Mb可用作壓力誘導的深部組織損傷的早期診斷。國內早期研究[14]表明，心肌肌鈣蛋白是反映心肌損傷的高特異性指標，與骨骼肌無交叉反應，即除心肌損傷外，其他疾病包括骨骼肌損傷等均不會出現心肌肌鈣蛋白的增高現象。因此，排除心肌肌鈣蛋白升高的Mb升高者，說明其可能骨骼肌存在損傷。本研究結果顯示，病例組Alb低于對照組，且Alb(OR=0.332，P=0.034)是ICU壓力性損傷發(fā)生的獨立危險因素。本研究結果還顯示，壓力性損傷患者的Mb水平高于非壓力性損傷患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多重回歸分析結果顯示，Mb是壓力性損傷發(fā)生的獨立危險因素(OR=4.156，P=0.000)。本研究排除了心肌肌鈣蛋白高于正常值的患者，能夠基本區(qū)別心肌損傷與骨骼肌的損傷。這說明排除心肌損傷以及某些腎臟疾病外，Mb的升高可能預示著深部組織壓力性損傷的發(fā)生。

3.3Alb、Mb對ICU壓力性損傷的預測價值分析 目前,對于Alb和Mb在壓力性損傷中的預測價值研究較少，Mb與壓力性損傷的關系研究更少見。張玲等[15]研究結果顯示，Alb預測脊髓損傷后并發(fā)院內壓瘡的曲線下面積為0.791，而本研究ROC曲線顯示Alb預測ICU壓力性損傷的曲線下面積為0.680，最佳截點為28.35 g/L，臨床上可以參考此結果預測壓力性損傷的發(fā)生。另外，本研究ROC曲線顯示,Mb預測壓力性損傷的曲線下面積為0.708,最佳截點為98.5 ng/mL，且其敏感度和特異度均高于Alb。臨床上可以通過結合Mb水平去評估早期壓力性損傷的發(fā)生發(fā)展，及早干預，避免壓力性損傷的進一步惡化。

綜上所述，Alb、Mb對早期壓力性損傷的發(fā)生的預測具有一定的價值，在臨床對壓力性損傷的早期診斷方面可以起指導作用。但本研究也有一定的局限性：由于血清指標不穩(wěn)定，且都缺乏特異性，所以存在可能未能排除其他原因引起的指標值的變化。Alb、Mb對壓力性損傷的價值仍待更加嚴謹的實驗設計去探究。