都菁，鄧海波，劉磊，李琳鳳，孫建華

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院a.胸外科；b.心外科；c.重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

非小細(xì)胞肺癌約占所有肺癌病例的85%， 非小細(xì)胞肺癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升[1]。 肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,可高達(dá)40%，主要包含肺部感染、肺不張以及呼吸功能衰竭等[2-3]。加強(qiáng)患者圍術(shù)期呼吸功能鍛煉及有效排痰是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的有效手段[4]。 主動呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycle of breathing technique, ACBT）是一種主動的呼吸道管理技術(shù)，促使痰液松動和清除，該技術(shù)包括呼吸控制、 胸廓擴(kuò)張呼吸及用力呵氣3 個部分[5]。 既往已有研究證實，主動呼吸循環(huán)技術(shù)能夠改善機(jī)械通氣患者一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）及用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）， 已廣泛使用于臨床患者的康復(fù)治療中，并取得較好的效果[6-7]。然而，由于胸部手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔引流管、傷口疼痛等因素影響，患者無法進(jìn)行有效的深呼吸、咳嗽和咳痰，容易出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥及呼吸困難。此外，主動呼吸循環(huán)技術(shù)在非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期中的研究較為少見，并且結(jié)果不一致。因此， 本研究將主動呼吸循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期護(hù)理中， 探究該技術(shù)對肺葉切除術(shù)后患者心肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取連續(xù)抽樣的方法， 選取2019年1 月1 日—12 月31 日在北京協(xié)和醫(yī)院胸外科病房收治非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70 歲；（2）胸腔鏡下行解剖性肺葉切除或肺段切除術(shù)；（3）病理診斷為非小細(xì)胞肺癌；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受開胸手術(shù)或全肺切除術(shù)的患者；（2）術(shù)前合并肺部感染、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)、肺功能不全者；（3）術(shù)后合并乳糜胸、膿胸的患者；（4）合并有嚴(yán)重心腦腎等重要臟器疾病者；（5）術(shù)后需要機(jī)械通氣的患者；（6）有明顯意識障礙、認(rèn)知障礙或聽力理解障礙，鍛煉無法配合的患者。 按住院時間先后順序?qū)?019 年1—6 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為對照組（105 例），2019 年7—12 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為觀察組（106例）。 2 組患者一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組非小細(xì)胞肺癌患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 （1）健康指導(dǎo)。患者在入院當(dāng)日進(jìn)行傳統(tǒng)呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，包括叩背、腹式呼吸、有效咳嗽及霧化吸入的方法，說明鍛煉目的、作用和重要性。（2）術(shù)后第1 天至出院，患者取坐位或立位，責(zé)任護(hù)士予以扣背，協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽；（3）手術(shù)當(dāng)日返病室后，指導(dǎo)患者行腹式呼吸，時間頻率以患者舒適為度；術(shù)后每日鍛煉3 次，每次5～10 min。 （4）評估疼痛，根據(jù)患者耐受情況確定，循序漸進(jìn)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立研究小組。 研究小組由1 名副主任護(hù)師、4 名主管護(hù)師、3 名護(hù)師、1 名副主任醫(yī)師組成，學(xué)歷均在本科以上水平，有一定的科研基礎(chǔ)。由呼吸內(nèi)科及呼吸治療師統(tǒng)一培訓(xùn)， 使用肺功能儀對各項指標(biāo)測定，經(jīng)過考核合格后參與本研究。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病知識的培訓(xùn)以及并發(fā)癥的診斷。 副主任護(hù)師作為組長，負(fù)責(zé)設(shè)計培訓(xùn)方法、內(nèi)容以及進(jìn)行質(zhì)量控制，每日收集調(diào)查者的反饋信息，及時完善并改進(jìn)上述內(nèi)容，提高患者依從性，確保干預(yù)措施順利實施，減少偏倚。

1.2.2.2 研究小組成員制定主動呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉內(nèi)容。 （1）呼吸控制：把手放在腹部，放松呼吸，鼻子吸氣，平靜地呼吸，然后用嘴巴呼氣，吸氣時感覺腹部向上鼓起，5 遍/次；（2）胸廓擴(kuò)張呼吸：把手放在胸廓上，用鼻子深吸氣，然后張開嘴巴慢慢吐氣，吸氣時肋骨向外擴(kuò)張，呼氣時肋骨往內(nèi)收，5 遍/次；（3）用力呵氣：用鼻子深呼吸，然后張大嘴巴呵氣，5 遍/次。呼吸控制和胸廓擴(kuò)張呼吸交替進(jìn)行2 次后， 再交替進(jìn)行呼吸控制和用力呵氣2 次，為1 個循環(huán)。

1.2.2.3 干預(yù)方法。 在傳統(tǒng)物理治療的基礎(chǔ)上，增加主動呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉。 （1）健康指導(dǎo)。 在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上， 患者在入院當(dāng)日觀看主動呼吸循環(huán)技術(shù)視頻，由研究小組成員進(jìn)行一對一護(hù)理指導(dǎo)，并檢查掌握效果。 （2）術(shù)后第1 天至出院，患者取半坐位或立位；研究小組成員予以扣背，協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽；在患者耐受、病情允許的情況下，鼓勵患者早期活動。 （3）指導(dǎo)患者完成主動呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉。手術(shù)當(dāng)日返病室后即開始鍛煉，每日鍛煉3 次，每次2～5 個循環(huán)，時間頻率以患者舒適為度。 （4）評估疼痛程度，調(diào)整鍛煉時間。疼痛是影響呼吸功能鍛煉效果的主要因素， 觀察組患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥30～60 min后進(jìn)行； 鍛煉強(qiáng)度根據(jù)患者耐受情況確定， 循序漸進(jìn)。 （5）出院后患者每日繼續(xù)進(jìn)行呼吸鍛煉2～3 次，連續(xù)4 周， 由研究小組人員向患者發(fā)放呼吸鍛煉記錄表，每周進(jìn)行電話隨訪1 次，以提高患者依從性。

1.2.3 評價方法 主要結(jié)局指標(biāo)： 肺癌術(shù)后患者均有一定程度肺功能的減退， 該研究把心肺功能的測量作為主要結(jié)局指標(biāo)。 （1）肺功能評價：使用日本捷斯特呼吸功能儀(CHESTGRAPH HI-101)進(jìn)行測量，測量時間為入院當(dāng)日、 出院當(dāng)日及術(shù)后第30 天，測量指標(biāo)包括一秒用力呼氣容積、用力肺活量、呼氣峰值流速(peak expiratory flow, PEF)；（2）6 min 步行試驗（6-minute walk test，6MWT）[8]：測量時間為入院當(dāng)日、出院當(dāng)日及術(shù)后第30 天；測量方式為在病區(qū)走廊的地面上用標(biāo)識膠帶標(biāo)識長30 m直線距離, 讓患者以自身能耐受的最快速度在此直線距離之間往返步行6 min，測量患者步行的長度[9]。

次要結(jié)局指標(biāo):主要評價患者康復(fù)情況。 （1）術(shù)后肺部并發(fā)癥：包括術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染及肺漏氣等并發(fā)癥，由臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷；（2）術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)后留置胸管時間、胸管引流量以及住院天數(shù)等指標(biāo)。 （3）首次咳痰時間：指患者術(shù)后首次有效咳出深部痰液的時間。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料使用頻數(shù)、百分比描述，組間比較使用卡方檢驗， 如果P＜0.05 則說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料如果為正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來進(jìn)行描述，組間比較分析用t 檢驗。 對于多個時間點的計量資料采用重復(fù)測量方差分析的方法進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計時先采用Mauchly 進(jìn)行球形檢驗， 不滿足球形檢驗條件（P＜0.10），采用Greenhouse Geisser 進(jìn)行校正后再進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2 組非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者心肺功能指標(biāo)比較患者術(shù)后FVC、FEV1、PEF、6MWT 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，不同時間點均沒有交互作用（P＞0.05），觀察組干預(yù)效應(yīng)值均明顯優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者肺功能與6 min 步行試驗的指標(biāo)比較

2.2 2 組非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后康復(fù)狀況比較 所有入組患者均在達(dá)到24 h 胸管引流量＜200 mL 并超過24 h 無漏氣標(biāo)準(zhǔn)時拔除胸管，并于拔除胸管后次日復(fù)查胸片，證實無明顯氣胸及胸腔積液后出院。觀察組患者術(shù)后胸管留置時間、 首次咳痰時間及住院天數(shù)，較對照組明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后康復(fù)狀況比較（±S）

表3 2 組非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后康復(fù)狀況比較（±S）

組別n對照組觀察組105 106 tP首次咳痰時間（h）16.44±4.05 10.88±4.20 9.798＜0.001胸管留置時間（d）3.32±2.35 2.67±2.06 2.160 0.032胸管引流量（mL）598.80±537.99 550.71±490.60 0.679 0.498住院天數(shù)（d）7.10±2.70 6.13±2.48 2.735 0.007

3 討論

3.1 主動呼吸循環(huán)技術(shù)可有效改善心肺功能，加快患者康復(fù)進(jìn)程 本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 主動呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉可有效改善患者心肺功能， 加快患者康復(fù)進(jìn)程。這與王龍平、楊梅等[2，10]的研究結(jié)果相一致。分析可能的原因是：（1） 胸部手術(shù)尤其是肺葉切除手術(shù)，可在術(shù)后短期內(nèi)不同程度地降低基礎(chǔ)肺功能， 影響肺通氣及肺換氣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性呼吸衰竭[11]。 呼吸控制的過程，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，通過腹肌和膈肌共同的收縮作用，能夠提高患者呼吸效率、每分通氣量，從而提高動脈氧分壓，增強(qiáng)患者咳痰能力。（2）有效胸廓擴(kuò)張可減少肺組織塌陷，保證肺泡通氣量。胸廓擴(kuò)張運(yùn)動通過控制吸氣、吸氣末屏氣等動作恢復(fù)吸氣肌的功能，促進(jìn)術(shù)后肺組織的重新擴(kuò)張，減緩肺泡萎縮。 （3）6 min 步行試驗是一種易于管理、耐受性良好并且能反映日常生活能力的運(yùn)動試驗，被應(yīng)用于心肺功能的評價[7]。 觀察組患者在出院當(dāng)日、術(shù)后第30 天6 min 步行試驗結(jié)果明顯優(yōu)于對照組。術(shù)后患者通過運(yùn)動加強(qiáng)呼吸鍛煉，促進(jìn)膈肌功能鍛煉， 使患者的肺泡通氣量和攝氧能力得到有效提高，改善心臟氧輸送，增加患者活動儲備。因此，術(shù)后行主動呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉可以促進(jìn)患者肺復(fù)張，尤其是患側(cè)肺葉的復(fù)張，并且肺部復(fù)張良好后，可有效減少胸腔引流量及肺部漏氣發(fā)生， 從而縮短患者術(shù)后胸管留置時間，加速患者早期出院。

3.2 主動呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù) 本研究將主動呼吸循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于因非小細(xì)胞肺癌接受胸腔鏡肺葉或肺段切除術(shù)治療的患者， 主動呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉有助于縮短術(shù)后首次咳痰時間、胸管留置時間以及住院天數(shù)。這與既往研究結(jié)果一致[12]。 手術(shù)干預(yù)作為非小細(xì)胞肺癌的首選治療手段， 然而術(shù)后肺部并發(fā)癥是肺癌患者肺切除術(shù)后死亡率升高的主要原因。 本研究中對照組發(fā)生1 例肺不張、2 例房顫以及1 例皮下氣腫， 而觀察組發(fā)生1 例肺不張，3 例皮下氣腫， 發(fā)生率均為3.8%，遠(yuǎn)低于平均水平。首先，在患者應(yīng)用主動呼吸循環(huán)技術(shù)進(jìn)行鍛煉過程中，會使胸腔內(nèi)形成縱向剪切力，產(chǎn)生呼吸道管壁振動力以及較小的氣道擠壓， 促進(jìn)痰液松動，可有效促進(jìn)患者咳嗽排痰[13]。 因非小細(xì)胞肺癌行肺葉或肺段切除術(shù)的患者， 術(shù)后積極主動地咳嗽及咳痰是尤為重要， 這不僅可有效減少因痰堵造成的肺不張和肺部感染，還可有效促進(jìn)肺膨脹，從而減少胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。 其次，患者術(shù)后因呼吸肌力量減弱、 衰弱等原因可導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。 主動呼吸循環(huán)技術(shù)干預(yù)方式較為緩和，患者術(shù)后恢復(fù)意識即可開始鍛煉，將干預(yù)的時機(jī)提前。此外，在應(yīng)用主動呼吸循環(huán)技術(shù)進(jìn)行呼吸功能鍛煉的過程中，患者可合理應(yīng)用膈肌進(jìn)行呼吸，能夠有效減少肋間肌的運(yùn)動， 并且患者在研究小組成員的指導(dǎo)下， 可正確認(rèn)識并接受主動呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者肺康復(fù)。

[致謝] 感謝北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心研究員張丁丁老師對本文科研設(shè)計、 統(tǒng)計學(xué)等方面的指導(dǎo)！