王巖，王哲蕓，葉家欣，管艷，余云，盧山

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科重癥監(jiān)護(hù)，江蘇南京 210008）

體溫＞38℃，即中度發(fā)熱，體溫過高易引起心率增快、血壓降低等一系列并發(fā)癥，對心臟術(shù)后患者的影響尤為突出[1]。 由于心臟外科術(shù)中全麻、體外循環(huán)、血液降溫與復(fù)溫等原因誘發(fā)患者體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，60%～70%的術(shù)后患者早期會有不同程度的發(fā)熱[2-3]。為避免發(fā)熱導(dǎo)致的體力過度消耗和重要器官損害，臨床常規(guī)對中度發(fā)熱患者進(jìn)行物理降溫[4]。然而，傳統(tǒng)物理降溫法如：局部冰袋冷敷，溫水擦浴等不能提供持久有效的降溫效果，降溫毯的應(yīng)用很好的解決了這一問題。 鐘超超等[5]認(rèn)為體外循環(huán)過程中快速降溫對患者是有益的，可以減少患者乳酸（Lactic acid，Lac）生成；而陳麗等[6]發(fā)現(xiàn)快速降溫會引發(fā)肌肉震顫，并帶來胃腸道蠕動減緩等不良后果。 其中降溫期寒顫的發(fā)生，表現(xiàn)為單個或多個肌群肌顫，導(dǎo)致耗氧量增加,加重心臟負(fù)荷，引起患者乳酸增加，對患者的循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能及各器官代謝造成不同程度的負(fù)面影響[7-10]。陳麗[6]、劉桂英[10]等研究認(rèn)為：不同的降溫毯預(yù)設(shè)溫度能產(chǎn)生同樣的降溫效果，但預(yù)設(shè)溫度過低會增加中樞性高熱（體溫≥40℃）患者寒顫的發(fā)生率，這可能與毯溫和患者自身體溫差異過大有關(guān)。目前針對心臟外科術(shù)后當(dāng)天患者降溫期寒顫發(fā)生率的相關(guān)研究較少。因此，本研究觀察使用降溫毯在不同預(yù)設(shè)溫度下對心臟外科術(shù)后當(dāng)天發(fā)熱患者的影響，旨在為進(jìn)一步規(guī)范心臟外科術(shù)后發(fā)熱患者體溫管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2019 年3月—2020 年3 月南京市某三級甲等醫(yī)院的心臟術(shù)后患者為研究對象， 其中2019 年9 月—2020 年3 月的99 例患者為觀察組，2019 年3—8 月的77 例患者為對照組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）全麻下行開胸心臟手術(shù)；（3）術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)；（4）心臟術(shù)后返回心臟外科監(jiān)護(hù)室12 h 內(nèi)膀胱溫（Bladder temperature，T）≥38.5℃；（5）手術(shù)時間≤8 h 的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并除心臟病外的重大疾病；（2）術(shù)前有抗精神疾病藥物使用史；（3）術(shù)前合并任何感染，包括尿標(biāo)本、痰培養(yǎng)或者血培養(yǎng)陽性；（4）術(shù)前心臟射血分?jǐn)?shù)＜40%；（5）孕婦；（6）術(shù)后12 h 內(nèi)纖維蛋白原＜1.5 g/L；（7）術(shù)中二次體外循環(huán)或術(shù)后二次開胸；（8）有先天性骨骼肌肉疾??；（9）有惡性高熱家族史；（10）術(shù)中降溫時間＞30 min 或復(fù)溫時間＞1 h 的患者。 2 組患者一般資料及使用降溫毯前Wrench 評分（Wrench 評分1）、乳酸、膀胱溫情況，見表1。

表1 2 組心臟外科術(shù)后患者一般資料

1.2 研究方法 2 組心臟外科術(shù)后患者物理降溫操作者為10 名在心胸外科工作3 年以上的執(zhí)業(yè)護(hù)士，均為本科學(xué)歷， 操作前由醫(yī)用變溫治療儀廠家的技術(shù)人員對護(hù)士進(jìn)行儀器使用培訓(xùn)， 并由護(hù)士長和1 名危重癥專科護(hù)士進(jìn)行考核，考核合格后進(jìn)行本研究的干預(yù)。

1.2.1 試驗設(shè)備 使用同一品牌的醫(yī)用變溫治療儀和與其配套的變溫毯及測溫導(dǎo)線。 為測量患者核心溫度， 所有患者術(shù)中均留置同種型號測溫型硅膠導(dǎo)尿管， 術(shù)畢回室后將末端接纜線連接至監(jiān)護(hù)儀以持續(xù)顯示膀胱溫度。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 降溫毯應(yīng)用時機(jī) （1）心臟外科患者術(shù)后當(dāng)天（術(shù)后返回心胸外科監(jiān)護(hù)室12 h 內(nèi)），當(dāng)體溫在37.3℃～38.5℃， 對照組和觀察組均予以傳統(tǒng)物理降溫（如減少蓋被、冰袋冷敷）先減少蓋被，30 min 后膀胱溫?zé)o下降或持續(xù)升高，加以冰袋冷敷腋窩、股動脈和腘動脈，避開術(shù)中傷口；（2）患者術(shù)后當(dāng)天（術(shù)后返回心胸外科監(jiān)護(hù)室12 h 內(nèi)），當(dāng)體溫≥38.5℃，對照組與觀察組均停止傳統(tǒng)物理降溫，撤去冰袋，予以降溫毯進(jìn)行物理降溫。 （3）設(shè)置預(yù)設(shè)水溫：對照組為10℃，觀察組為20℃。 （4）控制降溫速度在0.5～1.0℃/h[11]左右，當(dāng)患者體溫≤37℃時或降溫速度＞1.0℃/h 時，即終止物理降溫。

1.2.2.2 降溫毯鋪墊方式 心臟外科患者術(shù)后返回心胸外科監(jiān)護(hù)室12 h 內(nèi)，當(dāng)體溫≥38.5℃時，即由護(hù)士鋪墊降溫毯進(jìn)行降溫，本研究采用“三明治”法將變溫毯包裹于被單中間以減輕患者降溫過程中的不適：首先將純棉被單對折，接著將變溫毯放于被單中間，隨后將其置于患者背部，這種方法一方面能夠提高患者舒適度， 另一方面可以在為患者進(jìn)行翻身的同時，避免降溫毯移位，確保降溫效果。 鋪好降溫毯后，將測溫導(dǎo)線置于患者腋下并妥善固定后，連接至醫(yī)用變溫治療儀，調(diào)節(jié)體溫上限為39℃，體溫下限為36℃。每2 h 協(xié)助患者翻身，翻身后確認(rèn)測溫導(dǎo)線在位，降溫毯正常運作。

1.2.2.3 預(yù)設(shè)溫度 本研究中使用的醫(yī)用變溫治療儀采用二次水循環(huán)制冷技術(shù)， 通過溫度傳感器自動調(diào)節(jié)水溫，液晶屏幕實時顯示水溫，使得降溫毯表面溫度誤差≤±0.2 ℃，可提供持續(xù)恒溫的降溫效果。通過設(shè)定體溫上下限，確保在降溫過程中不會引起患者低體溫。

1.2.2.4 體溫監(jiān)測方式 根據(jù)2017 年美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會目標(biāo)溫度管理指南推薦[12]，在沒有肺動脈導(dǎo)管的情況下，可以使用膀胱溫作為可靠的體溫監(jiān)測方式。將測溫型硅膠導(dǎo)尿管上的測溫探頭連接監(jiān)護(hù)儀后，膀胱溫度將持續(xù)動態(tài)顯示在監(jiān)護(hù)儀上，且膀胱溫度不易受外界溫度影響，測量誤差值≤±0.1 ℃[13]。

1.3 觀察指標(biāo) 由經(jīng)過培訓(xùn)的管床護(hù)士記錄干預(yù)后患者的各項指標(biāo)，包括：寒顫強(qiáng)度、血乳酸、膀胱溫及并發(fā)癥。 （1）寒顫強(qiáng)度采用Wrench 寒顫評分[14]進(jìn)行分級:0 級，無寒戰(zhàn)；1 級，束毛和（或）周圍血管收縮和（或）外周青紫，但無肌顫；2 級，僅一組肌群肌顫；3 級，肌顫超過一組肌群??；4 級，全身肌顫。 Wrench 評分≥3 級定義為寒顫發(fā)生。 由管床護(hù)士記錄患者使用降溫毯前（Wrench 評分1），并在使用降溫毯后每小時評估寒顫強(qiáng)度， 取使用降溫毯4 h 內(nèi)寒顫評分的最高值（Wrench 評分2）。 （2）血乳酸：由管床護(hù)士在使用降溫毯前、后進(jìn)行血氣分析，記錄使用降溫毯前乳酸（Lac），使用降溫毯后每2 h復(fù)查血氣分析，病情變化時及時復(fù)查，取使用降溫毯4 h 內(nèi)乳酸最高值（Lacmax）（3）膀胱溫：由管床護(hù)士記錄使用降溫毯前膀胱溫（T0）和使用降溫毯后4 h 內(nèi)每小時膀胱溫（T1、T2、T3、T4）。 干預(yù)過程中，若患者T≤37℃時，則終止物理降溫，繼續(xù)記錄使用降溫毯后4 h 內(nèi)膀胱溫。 （4）并發(fā)癥：記錄使用降溫毯后4 h 內(nèi)的寒顫發(fā)生率、胃腸功能紊亂、凍傷、心律失常。 胃腸功能紊亂包括：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉；皮膚青紫發(fā)紅納入凍傷記錄范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所測得數(shù)據(jù)整理錄入SPSS 22.0 進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用±S 或中位數(shù)表示，其中T1、T2、T3、T4及體外循環(huán)時間滿足正態(tài)分布采用獨立樣本t 檢驗，手術(shù)類型、寒顫評分及并發(fā)癥采用χ2檢驗，乳酸、T0及屬于非正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U 檢驗，比較組間差異，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組心臟外科術(shù)后患者使用降溫毯后的寒顫評分、血乳酸、膀胱溫比較 使用降溫毯后，2 組4 h內(nèi)Wrench 評分最高值（Wrench 評分2）、血乳酸最高值（Lacmax）和第1 小時、第2 小時膀胱溫差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），第3 小時和第4 小時膀胱溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組心臟外科術(shù)后患者使用降溫毯后寒顫評分、血乳酸和膀胱溫比較

2.2 2 組心臟外科術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 使用降溫毯后，2 組4 h 內(nèi)寒顫發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），胃腸功能紊亂、凍傷及心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組心臟外科術(shù)后患者并發(fā)癥比較（例，%）

3 討論

3.1 降溫毯不同預(yù)設(shè)溫度對于心臟外科術(shù)后發(fā)熱患者具有相同的目標(biāo)降溫效果 2 組患者膀胱溫均在使用降溫毯后的第4 小時達(dá)到37 ℃左右。在使用降溫毯后的第1 小時內(nèi)， 觀察組降溫速度低于對照組，這與后者設(shè)置的降溫毯預(yù)設(shè)溫度低有關(guān)，設(shè)定預(yù)設(shè)水溫后，降溫毯存在水溫下降的過程，此過程人體與降溫毯傳導(dǎo)散熱效果逐漸增強(qiáng)，因此第1 小時內(nèi)對照組降溫速度較快。在第2 小時內(nèi)，觀察組降溫速度高于對照組， 這與對照組寒顫發(fā)生率比觀察組高有關(guān)，寒顫發(fā)生時人體骨骼肌及皮膚血管收縮，產(chǎn)熱增加，散熱減少，進(jìn)而導(dǎo)致對照組患者降溫速率減緩。在第3 小時至第4 小時內(nèi)， 觀察組和對照組的降溫速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與陳麗等[6]研究是一致的。這提示在對心臟外科術(shù)后患者使用降溫毯進(jìn)行物理降溫時，可以適當(dāng)調(diào)高降溫毯預(yù)設(shè)溫度（20 ℃），以獲得穩(wěn)定的降溫效果并提高患者舒適度。

3.2 較低的降溫毯預(yù)設(shè)溫度會增加心臟外科術(shù)后發(fā)熱患者降溫期寒顫的發(fā)生率 在進(jìn)行干預(yù)后，觀察組寒顫發(fā)生率明顯低于對照組， 同時乳酸也較對照組低。陳麗[6]、劉桂英等[6,10]研究指出較低的降溫毯預(yù)設(shè)溫度（10 ℃）會導(dǎo)致患者降溫期寒顫的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致，分析原因，可能與降溫毯預(yù)設(shè)溫度低，體表溫度高導(dǎo)致骨骼肌戰(zhàn)栗有關(guān)，體溫上升期由于血管擴(kuò)張易出現(xiàn)血壓下降， 且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物會增加心臟術(shù)后患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)風(fēng)險[15-16]，故在物理降溫的同時，患者較難獲得充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。這難免會增加患者降溫期不適感， 尤其當(dāng)預(yù)設(shè)溫度較低時，降溫毯溫度和體表溫度差異較大，進(jìn)而誘發(fā)降溫期寒顫。寒顫會瞬時增加4～5 倍的機(jī)體耗氧量[17]，引起乳酸增高，同時加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌缺血的發(fā)生率。 盡管預(yù)設(shè)較低的降溫毯溫度， 在降溫期前1 h 降溫效果較好，但由于降溫期寒顫的發(fā)生，使得整體降溫效果并不突出， 同時可能會增加心肌缺血的風(fēng)險。而降溫期寒顫的發(fā)生，有可能增加患者恐懼焦慮心理[18]，這對于麻醉蘇醒期的心臟外科患者是極其不利的。 因此，調(diào)高降溫毯預(yù)設(shè)溫度（20 ℃），一方面既可以保證降溫效果， 又可以減少寒顫的發(fā)生，同時避免寒顫給機(jī)體帶來乳酸升高等諸多并發(fā)癥[19]；另一方面可以提高患者舒適度。

3.3 2 種預(yù)設(shè)溫度對心臟外科術(shù)后降溫期患者并發(fā)癥的影響 本研究結(jié)果顯示在干預(yù)后，2 組患者胃腸道并發(fā)癥無差異，分析原因，可能與患者術(shù)前禁食禁飲，術(shù)畢麻醉醫(yī)師予以歐貝止吐有關(guān)；護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身，避免凍傷引起的壓力性損傷[20]，同時也減少局部皮膚受冷時間，故2 組患者凍傷并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但提示對照組凍傷并發(fā)癥比例較高，這與對照組預(yù)設(shè)溫度低于觀察組有關(guān)。 心臟外科術(shù)后心律失常極其常見[21]，手術(shù)打擊、電解質(zhì)異常以及氧合不足等因素均可引發(fā)心律失常[22]，并不僅僅受單一體溫因素影響，因此2 組患者心律失常并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陳麗[6]、劉桂英等[10]的研究中，降溫毯預(yù)設(shè)溫度最低5 ℃，最高25 ℃，推薦預(yù)設(shè)溫度為15～20 ℃，當(dāng)預(yù)設(shè)溫度為5～9 ℃時，患者并發(fā)癥顯著增高，因此本研究中剔除了10 ℃以下的降溫毯預(yù)設(shè)溫度，加之護(hù)士每小時評估體溫變化并通過設(shè)定體溫上下限等方式，確?；颊呓禍剡^程安全，若患者提前達(dá)到目標(biāo)體溫（體溫＜37 ℃），則終止物理降溫，避免低體溫的發(fā)生，仍記錄應(yīng)用降溫毯后4 h 內(nèi)的各項指標(biāo)，進(jìn)而可以比較2 組患者降溫后反跳情況， 本研究中2 組患者平均降溫速度在0.2～0.5 ℃/h，均在第4 小時體溫達(dá)到37℃左右，減少了患者降溫期并發(fā)癥發(fā)生的可能，而2 組患者降溫期寒顫的發(fā)生率仍有顯著差異， 提示可以進(jìn)一步提高降溫毯預(yù)設(shè)溫度的范圍，減少患者降溫期寒顫的發(fā)生。

4 結(jié)論

較高的降溫毯預(yù)設(shè)溫度（20 ℃），在兼顧穩(wěn)定的降溫效果的同時，可以減少心臟外科術(shù)后患者降溫期寒顫的發(fā)生率，進(jìn)而避免乳酸增高所帶來的一系列風(fēng)險，這對于心臟術(shù)后患者至關(guān)重要。因此，知曉寒冷刺激對患者造成的不良后果， 如降溫期寒顫的發(fā)生、乳酸增加及負(fù)面心理，對于規(guī)范臨床護(hù)士合理使用降溫毯，減輕患者痛苦，是非常具有臨床意義的。本研究對心臟外科術(shù)后降溫毯的不同預(yù)設(shè)溫度的降溫效果進(jìn)行了研究討論，預(yù)設(shè)溫度對患者的血流動力學(xué)是否有影響還需要進(jìn)一步研究。 同時，本研究受到包括患者個體差異， 儀器設(shè)備及技術(shù)水平等諸多因素影響，需要結(jié)合其他中心的相關(guān)研究，總結(jié)出更加精準(zhǔn)的降溫方案，進(jìn)而為心臟外科術(shù)后患者的降溫提供指導(dǎo)。

[致謝] 感謝南京鼓樓醫(yī)院葉家欣博士后及朱悉煜博士對本文統(tǒng)計學(xué)方面的指導(dǎo)!