劉沈馨雨，孫國珍,2，王潔

（1.南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南京 210029）

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，抗凝治療是房顫相關(guān)卒中預(yù)防的主要手段。有研究表明房顫患者對抗凝治療的理解與感知（包括擔(dān)心出現(xiàn)大出血等不良事件）是影響治療依從性的重要因素[1-2]，因此了解患者抗凝治療體驗，并給予積極干預(yù)是提高治療率的關(guān)鍵。近年來，患者抗凝體驗受到關(guān)注，相關(guān)領(lǐng)域研究逐漸增多，但單一的質(zhì)性研究結(jié)果可能并不能反映整體狀況。 本研究通過對相關(guān)質(zhì)性研究進行Meta整合，更全面地詮釋房顫患者對抗凝治療的感受，為后續(xù)制定滿足患者需求的抗凝治療計劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對象為符合心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)，面臨或有抗凝治療經(jīng)歷的患者；（2）研究現(xiàn)象為患者對抗凝治療的體驗、態(tài)度；（3）情境為患者抗凝治療過程中面臨的相關(guān)問題；（4）研究設(shè)計包括質(zhì)性研究或包含相關(guān)質(zhì)性研究的混合性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法獲取全文；（2）重復(fù)發(fā)表、定性數(shù)據(jù)不全或無法提?。唬?）非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索The Cochrane Library、 PubMed、 EMbase、 Web of Science、 OVID、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫， 采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索房顫患者抗凝治療體驗相關(guān)的研究， 時限均從建庫至2020 年12 月。此外，追溯納入研究的參考文獻進行補充。英文檢索詞為：“atrial fibrillation”、“auricular fibrillation*”、“anticoagulant therapy”、“antithrombotics”、“qualitative method”、“qualitative research”等；中文檢索詞為：“心房顫動”、“心房纖顫”、“抗凝”、“抗凝藥”、“質(zhì)性”、“定性研究”等。 以PubMed 為例，具體檢索策略如圖1。

圖1 PubMed 的檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取 2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者獨立篩選文獻、 提取資料并交叉核對， 如遇分歧，則通過討論達成共識或者咨詢第三方協(xié)助判斷。首先借助EndNote 軟件剔除重復(fù)， 再通過閱讀文題和摘要排除與主題不相關(guān)的文獻， 并進一步閱讀全文確定最終納入篇目。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究對象、樣本量、研究方法、主要結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[3]，由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者對納入研究進行獨立評價。該標(biāo)準(zhǔn)包括10 個項目，每項均以“是”、“否”、“不清楚”和“不適用”來評價。 完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，為A 級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B 級； 完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為C 級。 2個人獨立評價后，對評價結(jié)果進行比對。意見不一致處由2 人討論達成共識或者咨詢第三方協(xié)助判斷。最后納入質(zhì)量等級為A、B 級的研究，剔除質(zhì)量等級為C 級的研究。

1.5 資料分析方法 本研究采用匯集性整合法對研究結(jié)果進行整合[4]。 首先，研究者對納入的文章進行反復(fù)閱讀、分析和信息提取，提煉出研究結(jié)果。 然后對結(jié)果反映的事實進行分析，做出整合性判斷，形成不同主題類別。 最后研究者就歸納出的類別進行討論，構(gòu)建主題框架，形成整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初步檢出文獻4 065 篇，查重后獲得3 533 篇，閱讀文題、摘要進行初篩獲得71 篇，閱讀全文、評價文獻質(zhì)量后最終納入16 項研究。 文獻篩選流程及結(jié)果見圖2。2.2 納入文獻的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價 見表1 和表2。

表1 納入文獻的基本特征

續(xù)表1

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

續(xù)表2

圖2 文獻篩選流程圖

2.3 Meta 整合結(jié)果 本研究共納入16 篇文獻，提煉出26 個研究結(jié)果，歸納組合形成8 個類別，最終生成4 個整合結(jié)果。 見圖3。

圖3 整合結(jié)果圖

2.3.1 整合結(jié)果1 房顫患者的固有認知、 信息短板及醫(yī)療資源限制與抗凝決策缺失有著不可分割的聯(lián)系。

2.3.1.1 類別1：固有認知與信息短板 患者對醫(yī)生普遍存在固有認知， 這使得患者傾向于主動放棄參與決策的權(quán)利（“不知道什么處方， 我相信醫(yī)生”[9]“你不能直接告訴我吃什么藥嗎？ ”[19]）。 信息短板是由于患者獲取、理解、分析和應(yīng)用信息的能力不足而導(dǎo)致的疾病或藥物知識缺乏， 包括獲取信息渠道受限（“我不太明白，又不會上網(wǎng)，所以我很茫然”[19]），信息傳遞形式單一（“我認為不應(yīng)該口頭傳遞信息，應(yīng)該得到一些教育材料”[5]），信息內(nèi)容不完善或不一致（“我想他們沒有清楚地告訴我”[8]“之前的醫(yī)生不建議我用新型抗凝藥，可這里的專家說可以用”[19]）。

2.3.1.2 類別2：醫(yī)療資源限制 患者的決策缺失同樣受到醫(yī)療環(huán)境的限制， 主要體現(xiàn)在2 方面：（1）患者決策角色常常被臨床醫(yī)生忽視（“我從來沒有選擇的機會”[10]）， 或者臨床醫(yī)生只根據(jù)某些客觀指標(biāo)開立用藥處方 （“醫(yī)生會根據(jù)INR 指標(biāo)開出下一個劑量的藥……”[5]）。 （2）診療時間受限成為醫(yī)患間充分溝通的障礙（“醫(yī)院的會診時間很短[18]，他只是給了我一個總結(jié)”[9]）。

2.3.2 整合結(jié)果2：房顫患者治療態(tài)度存在差異，主動接受治療者積極性更高

2.3.2.1 類別3：消極的治療態(tài)度 消極的治療態(tài)度主要表現(xiàn)為被動接受治療和抗拒治療2 種情況。 一些患者因為來自疾病的壓力，無奈選擇被動接受治療（“我不喜歡吃藥，但我必須這么做”[17]）；還有一些患者則對抗凝藥物治療抗拒態(tài)度強烈（“不再服用抗凝藥物，我的身體會告訴我有什么狀況”[8]）。

2.3.2.2 類別4：積極的治療態(tài)度 抗凝治療的益處被多數(shù)患者認可（“這感覺就像滿懷希望地向前走”[7]），并在其中尋找到歸屬感（“這感覺像個家”[10]）。 部分患者在醫(yī)生指導(dǎo)下積極自我檢測（“我每周在家自我檢測”[15]），主動維護健康。

2.3.3 整合結(jié)果3： 房顫患者需要多元社會支持來對抗治療中的困擾

2.3.3.1 類別5：多元社會支持 醫(yī)生是患者對抗疾病的指引者，醫(yī)患雙方關(guān)系影響治療依從性（“醫(yī)生什么都沒解釋，我對他失去了信任”[9]）。 家人的照料（“一切都是我姐姐照料的”[15]）以及對家庭的責(zé)任感（“我不想讓他們失望”[20]） 增加了患者的治療動力。社區(qū)支持同樣不可或缺， 患者希望從社區(qū)獲得更持續(xù)的健康幫助（“針對糖尿病有負責(zé)健康咨詢的工作人員，我不介意有抗凝治療相關(guān)的”[5]）。

2.3.3.2 類別6： 治療中的沖突與困擾 房顫患者在治療過程中需要克服多方面的沖突，主要表現(xiàn)在經(jīng)濟、生活壓力（“新型抗凝藥超出了我的經(jīng)濟承受能力”[13]“我的輪班與治療時間不一致”[9]）、 社會環(huán)境壓力與疾病污名化（“當(dāng)你談?wù)撃愕慕】?，人們就會離開你”[9]）、日常生活沖突（“任何輕微的撞擊都會使我受傷”[13]）。另外，抗凝藥物也為患者帶來了困擾，藥片設(shè)計的不合理導(dǎo)致了患者錯誤服藥的發(fā)生（“醫(yī)生要求3/4 片，我看成了3～4 片”[19]）； 復(fù)雜的治療方案成為患者正確服藥的阻礙（“主要是記不住我的用藥方案”[9]）。

2.3.4 整合結(jié)果4： 房顫患者在抗凝治療過程中承受著多重心理負擔(dān)

2.3.4.1 類別7：藥物選擇相關(guān)負擔(dān) 在抗凝藥物選擇上，患者們表達了不同的看法。 就華法林而言，由于其定期血液監(jiān)測及嚴(yán)格飲食限制的需要， 部分患者認為治療壓力增加（“各種監(jiān)測讓我很煩”[10]），因而更偏好無須監(jiān)測的新型口服抗凝藥物。 但也有患者持相反意見，認為定期監(jiān)測能夠幫助了解疾病控制情況，增加了安全感（“至少我知道自己是否有事”[7]）。但是無論何種藥物，患者普遍抱有擔(dān)憂。華法林曾經(jīng)的用途亦給患者帶來不安全感（“華法林曾是鼠藥”[14]），而新型口服抗凝藥物因其上市時間短（“達比加群只是市場上的新產(chǎn)品”[11]）以及拮抗劑的缺乏（“目前還沒有能夠治療嚴(yán)重不良出血的解藥”[6]）難以獲得患者的足夠信任。 患者因此陷入藥物選擇的不確定感之中（“新型抗凝藥與華法林相比引起腦出血的風(fēng)險更低，也不用定期去醫(yī)院復(fù)查，但這類藥一旦引起出血沒有有效對抗的藥物”[19]）。

2.3.4.2 類別8：藥物作用相關(guān)負擔(dān) 在抗凝治療過程中患者經(jīng)歷著多種情緒負擔(dān)， 且大多與藥物作用相關(guān)。 主要包括藥物不良反應(yīng)帶來的尷尬（“當(dāng)有人對我說嘴里有血時，我感到很尷尬”[13]）；對藥物不良反應(yīng)的焦慮、恐懼（“這會導(dǎo)致血流不止，我很害怕”[18]）；對曾經(jīng)日常活動產(chǎn)生的顧慮（“現(xiàn)在我不想冒這個風(fēng)險了”[13]）以及對治療療效的失望（“抗凝藥選來選去，也沒什么用”[19]）。

3 討論

3.1 固有認知和信息不對稱性影響患者參與治療決策 本研究整合結(jié)果顯示，房顫患者在診療過程的決策缺失現(xiàn)象較為常見，受到多種因素的影響。 從患者角度分析，固有認知及信息短板使得患者在就診一開始就傾向于放棄決策權(quán)力。面對陌生的疾病和信息支持不平衡的醫(yī)患關(guān)系，患者們習(xí)慣于以“茫然”的服從姿態(tài)接受專業(yè)醫(yī)生為他們做出的“最優(yōu)”選擇。固有認知背后是患者對于醫(yī)生的“絕對”信任，在放棄主動權(quán)的同時是其在對抗疾病中責(zé)任的“推卸”，其根源在于患者沒有正視疾病及對自身對抗疾病角色的錯誤定位。 在當(dāng)前診療條件的制約之下，決策輔助工具逐漸興起，它能幫助醫(yī)患逾越信息鴻溝，或?qū)⒊蔀槁鋵嵐餐瑳Q策的有效手段[21]。

3.2 治療信念和態(tài)度影響患者抗凝治療依從性本研究整合結(jié)果顯示了患者藥物選擇偏好、 治療態(tài)度方面的差異。分析原因，患者的藥物選擇偏好是其信念傾向的表達，與自身價值觀、生活便利性等多種因素掛鉤， 在一定程度上決定了其今后對于治療的接受和依從程度。鑒于此，今后醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)主動挖掘并尊重患者的潛在偏好， 努力在制定治療方案的初始階段即幫助患者奠定較好的信念基礎(chǔ)。另外，抗凝治療感知的參差在一定程度上導(dǎo)致了治療態(tài)度的差異。 積極的治療態(tài)度形成于感知到的治療益處，而消極的治療態(tài)度則是將抗凝治療視為一種負擔(dān)。 患者的信念和態(tài)度并非固定屬性，積極地教育干預(yù)能夠促使消極態(tài)度積極化、 錯誤信念正確化。鑒于此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)起教育的責(zé)任，幫助樹立正確的治療觀念，將有助于提高患者主動健康的信心。

3.3 多元支持有助于降低患者抗凝治療心理負擔(dān)本研究整合結(jié)果顯示房顫患者在抗凝治療中存在多重困擾與負擔(dān)。 房顫癥狀多樣，日常活動受限，并發(fā)癥風(fēng)險高，疾病還改變生活軌跡，患者承受生活壓力，重壓之下難免產(chǎn)生負面情緒。此外，本研究結(jié)果顯示抗凝治療方案的復(fù)雜性、藥片設(shè)計不合理，這些因素使患者服藥依從的難度明顯增加。 鑒于此，醫(yī)院層面，可構(gòu)建醫(yī)患交流平臺、 遠程隨訪系統(tǒng)， 借助物聯(lián)網(wǎng)輔助管理模式，真正實現(xiàn)“把醫(yī)護團隊帶回家”；社區(qū)層面，可發(fā)揮同伴支持作用，積極組織開展各項群體互助活動，為患者開拓多種情緒調(diào)節(jié)渠道；家庭層面，可指導(dǎo)并強化患者、照顧者急救意識與能力，共同創(chuàng)建與疾病需求相貼合的生活環(huán)境。只有多種支持途徑共存，才能真正實現(xiàn)協(xié)同多元支持，與患者攜手“與病同行”。

4 結(jié)論與展望

本研究通過Meta 整合歸納分析了房顫患者抗凝治療的真實體驗，認為房顫患者在抗凝治療過程中存在決策角色缺失、社會支持不足及情緒負擔(dān)嚴(yán)重等問題。醫(yī)療機構(gòu)、社會應(yīng)重視患者參與共同決策的權(quán)利，尊重其治療態(tài)度，通過聯(lián)合社區(qū)和家庭力量最大程度上滿足患者的心理支持需求，從而使其更好地參與抗凝治療管理，提高生活質(zhì)量。 本研究由于納入文獻大多來自國外，結(jié)果受到文化背景等差異的影響，難以完全闡釋我國房顫患者的真實體驗，且研究結(jié)果均為患者角度，沒有納入醫(yī)療保健人員的態(tài)度、感受，視角較為局限。今后國內(nèi)研究可考慮從多角度探討房顫抗凝治療中存在的不足，為全面制定貼合患者需求的干預(yù)方案提供依據(jù)，進而提升患者的治療依從性。