劉應(yīng)歡，張洪艷，李 珊，徐 霞，馮 軼，猶云德，牛應(yīng)林

(1.遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563100；2.遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心，貴州 遵義 563100；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，北京100050)

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療尤其是消化道腫瘤性病變采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已廣泛開展，盡管該項(xiàng)技術(shù)在臨床上逐漸成熟及廣泛應(yīng)用，但遲發(fā)性出血、穿孔仍為該項(xiàng)技術(shù)常見的并發(fā)癥，荷包縫合技術(shù)能降低或避免該項(xiàng)技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，該項(xiàng)技術(shù)在護(hù)理配合上具有技術(shù)難度高的特點(diǎn)，對(duì)于內(nèi)鏡中心的護(hù)士，對(duì)技術(shù)、器械的掌握無疑是一個(gè)挑戰(zhàn)，并且需在實(shí)施過程中針對(duì)存在的問題認(rèn)真分析、不斷改進(jìn)、提升。遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科采用改良(使用圈套器輔助、釋放器手柄固定方法)荷包縫合消化道腫瘤性病變ESD切除后的創(chuàng)面取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2018年3月至2020年11月遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科消化道腫瘤性病變ESD切除后創(chuàng)面使用荷包縫合47例患者的臨床資料，其中未用圈套器輔助、釋放器手柄固定荷包縫合21例(對(duì)照組)，采用圈套器輔助、釋放器手柄固定荷包縫合26例(研究組)。對(duì)照組患者中男14例，女7例；年齡12～84歲，平均(58.90±16.36)歲。研究組患者中男16例，女10例；年齡35～78歲，平均(59.27±14.18)歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2器械 奧林巴斯治療胃鏡(GIF-Q260J)、治療腸鏡(PCF-Q260JI、CF-H290I)、透明帽、尼龍繩、推送器、南京微創(chuàng)圈套器、南京微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織金屬夾、熱活檢鉗、二氧化碳?xì)獗玫取?/p>

1.2方法

1.2.1操作方法

1.2.1.1對(duì)照組 尼龍繩環(huán)安裝至推送器，保持手柄不動(dòng)預(yù)松開尼龍繩環(huán)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入一次性金屬夾夾住尼龍繩回拉至透明帽外緣，保持推送器與鏡身平行隨內(nèi)鏡送達(dá)創(chuàng)面最遠(yuǎn)端，保持尼龍繩手柄不動(dòng)，松開尼龍繩直至尼龍繩環(huán)完全暴露于手術(shù)視野范圍內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入金屬夾騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣的黏膜，以類似方法直至完整將創(chuàng)面邊緣夾閉，收攏并釋放尼龍繩從而閉合創(chuàng)面(圖1)。

A.7枚金屬夾荷包縫合(其中2枚倒伏)；B.荷包縫合后(5枚金屬夾豎立、2枚倒伏荷包內(nèi))。

1.2.1.2研究組 尼龍繩環(huán)安裝至推送器，使用膠布固定手柄，見圖2A、B。預(yù)松開尼龍繩環(huán)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入一次性金屬夾夾住尼龍繩回拉至透明帽外緣，保持推送器與鏡身平行隨內(nèi)鏡送達(dá)創(chuàng)面最遠(yuǎn)端，松開尼龍繩直至尼龍繩環(huán)完全暴露于手術(shù)視野范圍內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入金屬夾騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣的黏膜，以類似方法置滿金屬夾，見圖2C。將倒伏的金屬夾復(fù)位，見圖2D。收攏尼龍繩后使用圈套器套住金屬夾收緊并固定，見圖2E。撤除手柄膠布，推送器收緊尼龍繩后松開圈套器并退出體外，釋放尼龍繩從而閉合創(chuàng)面，見圖2F。

A.推送器手柄未用膠布前；B.推送器手柄膠布固定后；C.金屬夾騎跨尼龍繩完整繞創(chuàng)面邊緣置滿金屬夾；D.將倒伏的金屬夾復(fù)位；E.圈套器固定金屬夾，推送器收緊尼龍繩；F.釋放尼龍繩完成荷包縫合。

1.2.2護(hù)理配合 (1)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。①食管、胃、結(jié)腸、直腸早期腫瘤患者：生命體征穩(wěn)定，無內(nèi)鏡檢查及治療禁忌證；②自愿簽署內(nèi)鏡治療同意書及麻醉知情同意書者；③排除嚴(yán)重心肺疾?。虎苣c道手術(shù)者需評(píng)估腸道準(zhǔn)備情況，清晰的視野不僅能有效縮短手術(shù)時(shí)間，還能降低術(shù)后感染發(fā)生率；⑤該項(xiàng)技術(shù)難度高，手術(shù)時(shí)間長，需評(píng)估患者全身情況、病變部位、麻醉方式，以及對(duì)內(nèi)鏡護(hù)士的操作熟練程度，手術(shù)成功與否的關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)的密切配合。(2)術(shù)前器械準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)部位選擇氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，二氧化碳?xì)獗霉?，配制注射溶液，檢查注射針、Dual刀、熱凝血鉗、尼龍繩、結(jié)扎裝置、圈套器等手術(shù)器械是否完好，護(hù)士對(duì)尼龍繩推送釋放裝置進(jìn)行安裝，并檢查外鞘管是否存在破裂、變形、彎曲，操作絲是否移動(dòng)。檢查連接手柄，然后拉動(dòng)手柄，將操作絲插入。(3)術(shù)中操作配合。Dual刀剝離創(chuàng)面時(shí)前端金屬刀保持在視野范圍內(nèi)，助手始終固定保持切開刀刀鞘前端不能進(jìn)入創(chuàng)面，使剝離層次在黏膜下層，避免傷及肌層造成穿孔。密切觀察手術(shù)視野是否清晰，有無出血，默契配合術(shù)者，預(yù)見性地準(zhǔn)備好止血器械。(4)術(shù)中器械配合。①將尼龍繩與創(chuàng)面邊緣固定，釋放金屬夾，重復(fù)上述步驟沿創(chuàng)面周圍用金屬夾固定后，將金屬夾固定著的尼龍繩收緊做荷包縫合，閉鎖創(chuàng)面[1-2]；②在擴(kuò)大尼龍繩尾部時(shí)不宜過大，以防尼龍繩環(huán)縮小無法有效固定創(chuàng)面；③首枚金屬夾攜帶尼龍繩固定的位置盡可能在創(chuàng)面遠(yuǎn)端操控性較好的位置，近端為尼龍繩尾部，此操作可方便后期尼龍繩釋放器輕松鉤拉尼龍繩尾部；④術(shù)中注意尼龍繩環(huán)安裝至推送器后助手始終保持釋放器手柄不動(dòng)，直至塑料外鞘管預(yù)收攏尼龍繩閉合創(chuàng)面時(shí)，另一助手使用圈套器套住并收緊固定閉合創(chuàng)面金屬夾，尼龍繩收緊后缺損周圍的黏膜緊密聚集、金屬夾之間對(duì)創(chuàng)面封口處組織的擠壓、壓迫使得創(chuàng)面密閉，不留空隙，直至尼龍繩完全收緊后撤除固定手柄的膠布，釋放尼龍繩完成荷包縫合，松開圈套器退出體外；內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)治療能保留患者生理解剖結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)面小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。⑤術(shù)中內(nèi)鏡護(hù)士的配合至關(guān)重要，尼龍繩不宜過早或過晚釋放，推送器外鞘管回退過慢容易打折無法推送，回退過快尼龍繩容易松開導(dǎo)致金屬夾重新回彈至荷包內(nèi)，導(dǎo)致荷包縫合失敗。護(hù)士的熟練配合直接關(guān)系到創(chuàng)面縫合的時(shí)間和效果，能提高手術(shù)成功率。在內(nèi)鏡治療操作配合中護(hù)士應(yīng)做到眼疾手快、思維敏捷、有預(yù)見性，做醫(yī)生的“第二雙手”，默契的醫(yī)護(hù)配合可將治療風(fēng)險(xiǎn)、治療難度降至最低。(5)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、復(fù)蘇情況，禁食、禁飲，常規(guī)靜脈補(bǔ)液，使用止血藥物，觀察患者排便、腹痛情況和腹部體征。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者發(fā)生釋放器外鞘管打折、尼龍繩脫鉤、組織夾倒伏荷包內(nèi)的情況。

2 結(jié) 果

對(duì)照組患者中發(fā)生釋放器外鞘管打折10例(47.62%)，尼龍繩脫鉤7例(33.33%)，組織夾倒伏荷包內(nèi)13例(61.90%)，見圖3。研究組患者中發(fā)生釋放器外鞘管打折、尼龍繩脫鉤、組織夾倒伏荷包內(nèi)均為0例，研究組發(fā)生外鞘管打折、尼龍繩脫鉤、組織夾倒伏荷包內(nèi)的比例均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

A.塑料外鞘管打折；B.尼龍繩從推送器脫落。

表1 2組患者荷包縫合中發(fā)生問題比較[n(%)]

3 討 論

隨著內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)施的增多，療效得到明顯提升[4]，特別是消化道腫瘤性病變內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、ESD手術(shù)切除，使眾多患者避免了開腹手術(shù)的痛苦及風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但護(hù)理配合中要求護(hù)士具備高度的責(zé)任心、豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、熟練的技術(shù)操作及能積極應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)事件的能力，這關(guān)系到整個(gè)內(nèi)鏡手術(shù)的順利實(shí)施，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5-7]。有研究報(bào)道，穿孔的發(fā)生率為 1%～7%，包括術(shù)中穿孔和遲發(fā)性穿孔[8]。ESD術(shù)中應(yīng)用荷包縫合技術(shù)均能有效達(dá)到封閉、縮小創(chuàng)面的效果[9]，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)可有效封閉出血?jiǎng)?chuàng)面，減少穿孔部位創(chuàng)面張力，促使創(chuàng)面盡快愈合[10]。單純尼龍繩聯(lián)合金屬夾縫合創(chuàng)面常因護(hù)理配合人員縫合過程中塑料外鞘管回退時(shí)尼龍環(huán)松弛金屬夾倒伏回荷包內(nèi)或外翻至腔道外，導(dǎo)致金屬夾滯留腹腔或創(chuàng)面不密閉或因護(hù)士操作不熟練使尼龍繩釋放器提前釋放導(dǎo)致縫合失敗[11-12]。本研究得出的未使用圈套器輔助、釋放器手柄固定荷包縫合存在的問題及防范措施如下。對(duì)照組患者中發(fā)生外鞘管打折導(dǎo)致推送器無法推送10例，分析原因：(1)荷包縫合收緊過程中因擔(dān)心手柄滑動(dòng)尼龍繩脫鉤未同步回退外鞘管和(或)回退過慢而推送器收緊荷包過快，導(dǎo)致塑料外鞘管打折推送器無法推送收緊荷包，只收不退導(dǎo)致外鞘管前端打折；(2)內(nèi)鏡的鏡身反轉(zhuǎn)壓迫外鞘管至阻力增大，無法回退外鞘管；(3)操作護(hù)士對(duì)術(shù)前的器械準(zhǔn)備不充分，致使導(dǎo)絲和外鞘管摩擦力增大，外鞘管不能順利退出。防范措施：(1)術(shù)中避免發(fā)生外鞘管打折導(dǎo)致推送器無法推送，護(hù)士在配合荷包縫合時(shí)塑料外鞘管回退及推送器收緊荷包需同步協(xié)調(diào)，能有效避免因塑料外鞘管回退過慢而推送器收緊荷包過快導(dǎo)致塑料打折推送器無法收緊荷包；(2)操作護(hù)士與醫(yī)師默契配合，在內(nèi)鏡直視下完成操作能有效減少外鞘管打折的發(fā)生，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，而且降低了發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；(3)術(shù)前應(yīng)檢查導(dǎo)絲和外鞘管能否順利通過，如遇阻力可進(jìn)行潤滑或重新更換。對(duì)照組患者中發(fā)生尼龍繩脫鉤7例，分析原因：(1)推送器手柄滑動(dòng)；(2)術(shù)中外鞘管回退過快，操作護(hù)士不熟練將推送器手柄向前推動(dòng)，使尼龍繩釋放器提前釋放導(dǎo)致縫合失敗。防范措施：(1)操作護(hù)士應(yīng)熟練掌握器械的安裝與使用，經(jīng)多次臨床測(cè)試總結(jié)得出：將尼龍繩環(huán)安裝至推送器，護(hù)士使用膠布固定手柄，防止手柄滑動(dòng)導(dǎo)致尼龍繩環(huán)從推送器脫落增加操作難度及時(shí)間，另一助手使用圈套器套住收緊固定金屬夾時(shí)才能拆除推送器手柄固定的膠布；(2)術(shù)中外鞘管回退時(shí)注意同時(shí)收緊推送器，從而能有效避免尼龍繩脫鉤的發(fā)生；(3)內(nèi)鏡護(hù)士應(yīng)熟悉每位協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)操作流程，準(zhǔn)確判斷醫(yī)師下一步操作，提早預(yù)備器械，將預(yù)見性判斷力貫穿到整個(gè)手術(shù)操作配合中；(4)護(hù)士的判斷力預(yù)見性、操作配合的主動(dòng)，技巧掌控的嫻熟、緊湊的器械更換關(guān)系到整個(gè)荷包縫合操作在ESD中的應(yīng)用效果，對(duì)患者安全和確保手術(shù)效果具有積極意義。對(duì)照組患者中發(fā)生金屬夾倒伏荷包內(nèi)13例，分析原因：荷包縫合時(shí)外鞘管打折導(dǎo)致推送器無法推送外鞘管回退過快尼龍繩環(huán)突然松弛導(dǎo)致金屬夾回彈卡在荷包內(nèi)或外翻至腔道外。防范措施：(1)護(hù)理配合在塑料外鞘管預(yù)收緊荷包縫合金屬夾處于直立狀態(tài)時(shí)使用圈套器套住所有金屬夾收緊并固定后左手操控釋放器手柄收緊荷包縫合時(shí)右手同步回退外鞘管，確定手術(shù)創(chuàng)面達(dá)到滿意的縫合效果后松開圈套器并退出體外，釋放尼龍繩完成荷包縫合；(2)用釋放后的金屬桿前端將倒伏入荷包內(nèi)的金屬夾進(jìn)行復(fù)位，以減少術(shù)中更換器械的頻率，整個(gè)操作過程無須退鏡，有效縮短了操作時(shí)間。

ESD后護(hù)理是避免發(fā)生遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥的有力保障，術(shù)后72 h開始進(jìn)無渣飲食，術(shù)后1周內(nèi)臥床休息，減少機(jī)體能量消耗有利于功能的恢復(fù)；嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，觀察嘔血及黑便的次數(shù)、量、性狀及伴隨癥狀；出院后指導(dǎo)患者以清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主的食物，少吃多餐、定時(shí)定量、避免暴飲暴食；內(nèi)鏡食管、胃、腸黏膜剝離切除術(shù)后一般主張?jiān)诘?、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡1次，以后5年內(nèi)每年內(nèi)鏡隨訪加活檢1次。

綜上所述，ESD后創(chuàng)面采用圈套器輔助、釋放器手柄膠布固定荷包縫合技術(shù)能有效避免外鞘管打折、尼龍繩脫鉤、組織夾倒伏荷包內(nèi)，值得臨床推廣使用。