馬 悅，施米麗，徐 萍，王 麗

(玉溪市人民醫(yī)院藥學(xué)部，云南 玉溪 653100)

根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約有30%的患者因不合理用藥導(dǎo)致死亡[1]，在我國(guó)，每年約有250萬(wàn)住院患者因藥物不良反應(yīng)而死亡[2]。相關(guān)研究表明，通過(guò)優(yōu)化患者用藥方案，全球每年可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用約5 000億美元，約占全球衛(wèi)生支出的 8%[3]。處方審核是保證患者合理用藥的重要環(huán)節(jié)，但傳統(tǒng)處方審核模式存在一定的滯后性和局限性，藥師進(jìn)行事后處方點(diǎn)評(píng)不僅工作量大、耗時(shí)耗力、主觀性強(qiáng)、漏檢率高，問題處方也難以分類匯總[4-5]。因此，建立信息智能化處方管理系統(tǒng)顯得尤為重要。自2018年7月10日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[6]以來(lái)，為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作本院積極響應(yīng)號(hào)召，于2020年6月開展了處方前置審核工作，將合理用藥系統(tǒng)審核功能嵌入本院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，通過(guò)合理用藥系統(tǒng)聯(lián)合藥師審核的工作模式對(duì)門急診處方實(shí)施100%審核。本研究主要分析了本院處方前置審核系統(tǒng)上線后的處方質(zhì)量改善情況，并對(duì)本院前置審核系統(tǒng)個(gè)性化自定義規(guī)則進(jìn)行了描述，對(duì)存在的問題進(jìn)行了原因分析并提出了整改措施，旨在為其他醫(yī)院處方前置審核模式的建立提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1—5月本院門診處方234 469張，其中合理處方195 733張，不合理處方38 736張；2020年6—10月系統(tǒng)上線后處方368 926張，其中合理處方335 391張，不合理處方33 535張。

1.2方法

1.2.1處方前置審核系統(tǒng)設(shè)置 將HIS平臺(tái)與處方前置審核系統(tǒng)相連接，醫(yī)師通過(guò)HIS醫(yī)師工作站開具處方時(shí)軟件后臺(tái)獲取所有臨床用藥行為記錄，及時(shí)將數(shù)據(jù)傳遞給前置審核系統(tǒng)，處方相關(guān)信息自動(dòng)與前置審核系統(tǒng)進(jìn)行初始規(guī)則匹配，與規(guī)則不符者由不同專業(yè)臨床藥師分析后根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行處理：(1)對(duì)符合醫(yī)院診療實(shí)際的個(gè)體化處方，對(duì)處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行個(gè)性化維護(hù)。(2)HIS與處方前置審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接不暢之處重新進(jìn)行接口設(shè)計(jì)。(3)對(duì)審核假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行原因分析并優(yōu)化系統(tǒng)。最終形成與本院實(shí)際情況相符的規(guī)則庫(kù)。處方前置審核系統(tǒng)審核內(nèi)容與HIS數(shù)據(jù)對(duì)接見表1。

表1 處方前置審核系統(tǒng)審核內(nèi)容與HIS數(shù)據(jù)對(duì)接

1.2.2處方前置審核模式 采用合理用藥系統(tǒng)聯(lián)合審方藥師的審核模式開展處方前置審核，見圖1。從HIS提取處方前置審核系統(tǒng)上線前后5個(gè)月的所有處方數(shù)據(jù)，導(dǎo)入處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行初始規(guī)則匹配后藥師根據(jù)國(guó)內(nèi)外《臨床指南》《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[7-8]、官方文件、專家共識(shí)、權(quán)威雜志、meta分析文獻(xiàn)、相關(guān)對(duì)照試驗(yàn)、《新編藥物學(xué)》[9-10]、藥品說(shuō)明書作為參考對(duì)其進(jìn)行再審核后按各模塊進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)分析，并比較上線前后處方合理性改善情況，對(duì)系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)存在的缺陷和不足進(jìn)行原因分析，并提出相應(yīng)的整改措施。

圖1 處方前置審核流程

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1處方前置審核系統(tǒng)上線前后處方改善情況 處方前置審核系統(tǒng)上線前處方合理率為83.48%，處方不合理率為16.52%。系統(tǒng)上線后處方合理率為90.91%，處方不合理率為9.09%。處方前置審核系統(tǒng)上線后門診處方合理率明顯增高，不合理率明顯降低，見表2。

表2 處方前置審核系統(tǒng)上線前后處方改善情況

2.2處方前置審核系統(tǒng)上線前后不合理處方問題構(gòu)成比變化 不合理處方中適應(yīng)證、用法及用量、給藥途徑不合理處方較常見，處方前置審核系統(tǒng)上線后不合理處方比例與上線前比較，其變化如下：適應(yīng)證不合理率由10.31%降至7.29%，給藥途徑不合理率由1.67%降至0.49%，藥物用法及用量不合理率由3.89%降至0.84%，人群禁忌不合理率由0.12%降至0.07%，禁忌證不合理率由1.56%降至0.16%，見表3。

表3 處方前置審核前后不合理處方問題構(gòu)成比變化

3 討 論

本院處方前置審核系統(tǒng)上線后處方合理率顯著提高，且各個(gè)模塊的處方質(zhì)量均有所改善，然而，由于臨床診療的復(fù)雜性及多變性和患者疾病用藥存在個(gè)體化特殊性，如何實(shí)現(xiàn)處方前置審核系統(tǒng)與特殊性用藥業(yè)務(wù)的最大化匹配，達(dá)到精準(zhǔn)化審方仍然是處方前置審核系統(tǒng)急需解決的難題[11]。

本院藥師根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料和本院實(shí)際診療及患者個(gè)體化用藥情況對(duì)以下超說(shuō)明書用藥且適宜情況進(jìn)行自定義規(guī)則添加和維護(hù)[12]：(1)吲哚美辛和布洛芬治療舌骨綜合征、阿司匹林用于預(yù)防子癇前期等超適應(yīng)證用藥；(2)萬(wàn)古霉素注射液用于玻璃體注射和加入腹透液中應(yīng)用、碳酸氫鈉片用于漱口等超給藥途徑用藥；(3)喹硫平用于10～17歲少年、氨溴索片每天最大用量達(dá)1 000 mg等超用法及用量；(4)輸液泵速度導(dǎo)致溶媒用量特殊問題、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液和極化液等多個(gè)溶媒加在一起審核計(jì)算其濃度問題。

對(duì)超說(shuō)明書用藥通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料且不適宜情況進(jìn)行限制使用且與醫(yī)師溝通要求修改：(1)對(duì)適應(yīng)證缺失和診斷不完善情況，如人工流產(chǎn)開具硝呋太爾片；膀胱惡性腫瘤、高血壓、發(fā)熱、變應(yīng)性鼻炎開具抗生素等診斷不完善的情況。(2)給藥途徑不明確(其他用法和介入術(shù)中應(yīng)用)等模糊字眼和超給藥途徑情況，如注射用氨溴索注射液用于霧化吸入、甲氧氯普胺注射液用于穴位注射等。(3)用法及用量不適宜(單次給藥超量、單日給藥超量、超給藥頻率、給藥療程不適宜、溶媒選擇不適宜、溶媒用量不適宜，相互作用)等情況，如厄貝沙坦氫氯噻嗪片300 mg(每天2次)、銀杏達(dá)莫25 mL加5%葡萄糖溶液250 mL、地塞米松加0.9%氯化鈉注射液等。

對(duì)以下問題進(jìn)行個(gè)體化審核：(1)氨茶堿注射液加0.9%氯化鈉注射液、去乙酰毛花苷加0.9%氯化鈉注射液等配伍問題，如有糖尿病的情況藥師可手動(dòng)通過(guò)，如沒有則拒絕通過(guò)。(2)對(duì)環(huán)磷酰胺聯(lián)合環(huán)孢素、血塞通膠囊聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷、阿托伐他汀鈣聯(lián)合胺碘酮注射液等有相互作用的藥物要求醫(yī)師隔開不同時(shí)間給藥。對(duì)倍他米松注射液兒童開具肌內(nèi)注射、奧氮平和莫西沙星開具給18歲以下兒童、比卡魯胺用于女性等禁忌證問題拒絕通過(guò)。本院藥師對(duì)以上問題根據(jù)循證醫(yī)學(xué)資料進(jìn)一步精細(xì)化維護(hù)規(guī)則或限制使用，藥物用法及用量不合理情況得到很大的改善，用法及用量不合理率由3.89%降至0.84%。

本院除對(duì)臨床科室藥物應(yīng)用規(guī)則進(jìn)行自定義維護(hù)更新外，還對(duì)系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)本身存在的問題進(jìn)行了更新完善。上線初期系統(tǒng)會(huì)對(duì)已停止或刪除的醫(yī)囑報(bào)重復(fù)用藥、相互作用及配伍禁忌，因此，增加了醫(yī)囑停止時(shí)間及醫(yī)囑刪除作廢時(shí)間接口。由于合理用藥系統(tǒng)不能提取患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、體重、年齡等信息進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)計(jì)算等準(zhǔn)確審核，增加了檢驗(yàn)查詢鏈接或接口問題，嵌入了根據(jù)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)(肝腎功能、感染指標(biāo)、體重、年齡)計(jì)算肌酐清除率和體表面積等計(jì)算公式，實(shí)現(xiàn)藥品用法及用量精細(xì)化審核。增加了皮試結(jié)果審核項(xiàng)，皮試結(jié)果數(shù)據(jù)傳輸及審核，增加了顯示門診病歷詳細(xì)查詢端口，方便藥師詳細(xì)了解患者情況進(jìn)行個(gè)體化用藥審核。

盡管本院臨床藥師結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)審核規(guī)則庫(kù)進(jìn)行了補(bǔ)充，但還是存在很多問題，需在持續(xù)開展合理用藥管理工作中不斷予以完善。目前，本院前置審核系統(tǒng)存在的缺陷且需解決的問題：(1)在實(shí)踐過(guò)程中審方邏輯還無(wú)法精細(xì)到具體給藥時(shí)間帶來(lái)的影響，導(dǎo)致醫(yī)師同一天開具但執(zhí)行時(shí)間不同的藥品，報(bào)重復(fù)用藥和相互作用；用藥療程無(wú)法精準(zhǔn)審核，如1例患者診斷為腰椎退行性病變、膝關(guān)節(jié)退行性病變，醫(yī)師開具美索巴莫注射液1 g，每天1次，連續(xù)用藥7 d。由于美索巴莫藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，此藥連續(xù)使用不得超過(guò)3 d，系統(tǒng)精準(zhǔn)不到限制療程，因此，審方藥師只能通過(guò)事后進(jìn)行點(diǎn)評(píng)干預(yù)后與臨床醫(yī)師進(jìn)行電話溝通才可避免此類問題。建議增加此類問題安裝包，解決藥物執(zhí)行時(shí)間問題。(2)藥師并不能對(duì)每天、每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的系統(tǒng)審核不適宜的處方一一進(jìn)行干預(yù)，如靠事后藥師處方點(diǎn)評(píng)，工作量巨大，抽樣點(diǎn)評(píng)可能使點(diǎn)評(píng)結(jié)果出現(xiàn)偏倚，同時(shí)不能起到實(shí)時(shí)監(jiān)管安全和合理用藥的作用，還達(dá)不到事前干預(yù)的效果，如建立人工智能處方審核系統(tǒng)的相關(guān)處方審核規(guī)則及運(yùn)算邏輯，再輔以人工前置審核可解決這一缺陷。(3)藥師對(duì)醫(yī)師修改過(guò)的處方還無(wú)法收集，不能對(duì)干預(yù)過(guò)的處方進(jìn)行詳細(xì)分析。建議增加可查看醫(yī)生修改處方的痕跡的安裝包，方便藥師了解醫(yī)師修改過(guò)程，統(tǒng)計(jì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。(4)目前，對(duì)首次負(fù)荷劑量(首劑加倍)的給藥，如米諾環(huán)素、雙歧桿菌三聯(lián)活菌、蒙脫石散和卡泊芬凈等藥物，處方開具后系統(tǒng)判別為用法及用量不適宜，需要醫(yī)師、藥師再次溝通后通過(guò)。建議信息科將HIS進(jìn)行改造，醫(yī)囑開具同時(shí)增加負(fù)荷劑量與否選項(xiàng)，并在合理給藥系統(tǒng)中添加藥物首次加倍的劑量，處方前置審核系統(tǒng)根據(jù)情況對(duì)次極量、日極量進(jìn)行審核。(5)本院基本目錄以外的藥品(自備藥品)不經(jīng)過(guò)藥房管理，因此，合理用藥系統(tǒng)無(wú)相應(yīng)審核規(guī)則，藥師無(wú)法進(jìn)行適宜性審核。建議增加自備藥品審核端口，醫(yī)師開具自備藥品必須發(fā)送給藥師進(jìn)行審核后方可開具，藥師可根據(jù)科室具體情況增加自備藥品審核規(guī)則。(6)由于臨床開具質(zhì)子泵抑制劑(PPI)用于預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍，系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別而進(jìn)行適應(yīng)證不適宜攔截。建議根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍危險(xiǎn)因素預(yù)防循證指南》[13-14]添加PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍安裝包，對(duì)PPI的使用進(jìn)行精準(zhǔn)化審核。

綜上所述，本院處方前置審核系統(tǒng)在門診處方審核中發(fā)揮了顯著作用，極大地提高了處方審核準(zhǔn)確率，減輕了醫(yī)療人員工作量，對(duì)藥師的藥學(xué)和臨床專業(yè)知識(shí)提出了更高的要求，要求藥師花更多時(shí)間研究臨床個(gè)體化用藥等精準(zhǔn)治療問題[15]，隨時(shí)關(guān)注學(xué)科的發(fā)展動(dòng)態(tài)，根據(jù)每個(gè)學(xué)科最新指南[16]做出及時(shí)的審核規(guī)則更新，為合理化給藥方案的制訂及評(píng)價(jià)提供藥學(xué)方面的循證學(xué)依據(jù)，以建立更加科學(xué)的處方質(zhì)量管理體系。