廉鳳霞,閆小寧,楊占錄,朱 靜

銀屑病是由遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性皮膚病，常以鱗屑性紅斑或斑塊、浸潤瘙癢、廣泛分布、治療困難、罹患終身為典型特征。全球發(fā)病率為1%～5%，近年來持續(xù)上升[1]。國內(nèi)外對其病因和發(fā)病機制都進行了諸多研究，雖然取得了一些成績，但至今尚未完全清楚，如何完全治愈銀屑病或制止復發(fā)仍是困擾世界醫(yī)學的難題[2]。皮膚科學界公認的治療方法是內(nèi)服和外用藥物，主要治療藥物有抗腫瘤、糖皮質(zhì)激素、維A酸類、免疫抑制劑、生物制劑等，或配合物理療法，但大多數(shù)只能暫時緩解而達到近期臨床效果。中醫(yī)藥治療銀屑病多采用清熱解毒、活血化瘀等法為主，然多有滯脾釀濕之嫌。我院近年來臨床收治的中度尋常型銀屑病靜止期患者辨證為脾虛濕蘊證者居多[3]，以“皮胃相關”理論為指導，運用健脾化濕消疕膠囊治療，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2020年1-12月我院皮膚科確診的中度尋常型銀屑病靜止期脾虛濕蘊證患者126例為研究對象。采用對照的研究方法，將所有患者按數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組63例，男性38例，女性25例；年齡20.3～50歲，平均(38.31±9.18)歲；病程2.5～8年，平均(4.68±1.28)年。對照組63例，男性40例，女性23例；年齡20.5～49.7歲，平均(39.18±10.47)歲；病程2.7～8.1年，平均(4.73±1.44)年。2組患者性別、年齡、病程、皮損面積、鱗屑、浸潤程度(PASI評分)經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準:西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會皮膚性病學分會銀屑病專業(yè)委員會關于《中國銀屑病診療指南(2018版)》尋常型銀屑病靜止期標準制定[4]。①皮疹為境界清楚的浸潤性紅斑或斑塊，上附白色、銀白色鱗屑，瘙癢，皮損反復發(fā)作。②蠟滴征、薄膜征、Auspitz征陽性，束狀發(fā)。③病理表現(xiàn)為角化過度，伴角化不全，角層可見Munro小膿腫，顆粒層變薄，棘層增厚，乳頭部血管扭曲擴張，真皮層炎癥細胞浸潤。④皮損累及3%～10% BSA，影響患者生活，DLQI 6～10分。中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會關于《銀屑病中醫(yī)治療專家共識(2017版)》尋常型銀屑病靜止期標準制定[5]。全身泛發(fā)浸潤性紅斑或暗紅色斑塊，或如疹疥，但有匡郭，搔之屑起，皮厚而莫能搔癢。中醫(yī)證候診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會關于《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥循證臨床實踐指南(2013 版)》辨證分型標準脾虛濕蘊證制定[6]。主癥：①全身皮損肥厚浸潤，經(jīng)久不退；②鱗屑黏膩，自覺瘙癢；③頭身困重。次癥：①納呆腹脹，便溏；②舌質(zhì)淡紅，舌體胖大、邊有齒痕，舌苔白膩；③脈滑。證候確定:具備全部主癥和 2 項以上次癥者。

1.3 納入標準：①符合尋常型銀屑病靜止期西醫(yī)和中醫(yī)診斷標準及脾虛濕蘊證診斷標準。②近4周未服用治療尋常型銀屑病相關藥物和非甾體抗炎藥、抗瘧藥、β-受體阻滯劑等藥物。③自愿參加本項研究，簽署《尋常型銀屑病臨床研究知情書》。

1.4 排除標準：①膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、關節(jié)病型銀屑病、副銀屑病和尋常型銀屑病進行期與退行期。②合并嚴重肝病、腎病、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、造血、免疫、神經(jīng)精神障礙、感染和創(chuàng)傷疾病。③中醫(yī)辨證不屬于脾虛濕蘊證者。④過敏體質(zhì)以及研究中應用相關藥物過敏者。⑤正在參加其他藥物試驗的患者。

1.5 治療：觀察組患者給予健脾化濕消疕膠囊口服治療(方藥組成：黃芪30 g，蒼術12 g，豬苓10 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，駱駝蓬10 g等,由自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院制劑室濃縮提取制備膠囊，0.45 g/粒)，1次5粒，8 h 1次；皮損局部外搽0.03%卡泊三醇軟膏(重慶華邦制藥有限公司制)，12 h 1次。對照組患者口服雷公藤多甙片(安徽新隴海藥業(yè)有限公司制)，1次20 mg，8 h 1次；皮損局部外搽0.03%卡泊三醇軟膏(重慶華邦制藥有限公司制)，12 h 1次。2組治療療程均為8周。

1.6 觀察指標：觀察2組臨床治療效果，比較治療前后PASI評分與相關細胞因子表達水平及肝功能、腎功能、血常規(guī)、大小便常規(guī)變化，用藥安全性及皮損復發(fā)情況。① 臨床治療效果。參照中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥循證臨床實踐指南(2013 版)》“以皮損的改善為主要療效判定指標”評分[6]。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②皮損改善。采用銀屑病面積和疾病嚴重程度指數(shù)(PASI)評分[7]。PASI=頭部面積分×頭部嚴重程度分(D+I+E)×0.1+上肢面積分×上肢嚴重程度分(D+I+E)×0.2+軀干面積分×軀干嚴重程度分(D+I+E)×0.3+下肢面積分×下肢嚴重程度分(D+I+E)×0.4。D表示鱗屑，I表示浸潤，E表示紅斑。③相關細胞因子水平。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)法于治療前第1天和治療結(jié)束之次日空腹采血檢測血清IL-6、17、23表達水平。④中醫(yī)證候改善評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》予以評分[8]，其中主癥為輕度記2分，中度記4分，重度記6分；次癥為輕度記1分，中度記2分，重度記3分。⑤用藥安全性。2組均于治療前第1天和治療結(jié)束之次日空腹采血檢測肝功能、腎功能和血、大、小便常規(guī)，并嚴密觀察、記錄用藥過程中發(fā)生的不良反應。⑥ 病情復發(fā)率。2組臨床觀察結(jié)束后，分別于30、90、180 d 約診患者，診查原發(fā)皮損、鱗屑、浸潤、紅斑消退后有無復發(fā)或擴展情況。

1.7 臨床療效判定：參照《銀屑病面積和疾病嚴重程度指數(shù)(PASI)》及中醫(yī)證候積分標準判定[7]。痊愈：PASI評分減少95%以上，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：PASI評分減少60%～94%，中醫(yī)證候積分為60%～94%；有效：PASI評分減少30%～59%，中醫(yī)證候積分為30%～59%；無效：PASI評分減少<30%，中醫(yī)證候積分減少<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床治療效果比較:治療8周后，觀察組總有效率高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.01，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床治療效果比較

2.2 2組患者皮損改善情況比較:治療8周后，觀察組PASI評分低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者相關細胞因子IL-6、IL-17、IL-23表達水平比較:治療8周后，2組IL-6、IL-17、IL-23水平均有下降，但觀察組較對照組下降明顯，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者皮損改善PASI評分比較(分，

表3 2組患者治療前后IL-6、IL-17、IL-23表達水平比較

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較:觀察組治療后評分低于對照組患者，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較(分，

2.5 2組患者治療后用藥安全性比較:觀察組無不良反應發(fā)生，對照組4例出現(xiàn)胃腸不適反應，2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 2組患者病情反復發(fā)生率比較：治療療程結(jié)束后，觀察組復發(fā)率3.17%(2/63)，低于對照組的38.10%(24/63)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

“皮胃相關”理論肇源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”《素問·玉機真臟論》云：“胃者，五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也?！逼⑽富楸砝?，其功能與多系統(tǒng)、多器官有關。脾是人體最大的淋巴器官，與現(xiàn)代醫(yī)學肝、胃、腸和腎上腺皮質(zhì)、免疫、血液及造血功能密切相關。脾胃功能正常，氣血充盈，則皮膚榮潤光澤；若脾虛胃弱，水濕不化，則蘊濕釀痰，滯絡損膚，生瘍發(fā)斑，腫脹肥厚，鱗屑黏膩，浸潤瘙癢，經(jīng)久難愈。同時，表現(xiàn)為機體免疫功能低下、植物神經(jīng)功能紊亂、消化系統(tǒng)功能減退、內(nèi)分泌與代謝功能障礙、血液和造血系統(tǒng)功能異常等，實驗室可見血清白蛋白、血紅蛋白、白細胞、淋巴細胞降低或異常。由于細胞因子異常在銀屑病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，故臨床將IL-6 被認為是一個很好的分子標志和治療靶點[9]。IL-6是一種多功能細胞因子，在銀屑病皮損中，樹突狀細胞、內(nèi)皮細胞、巨噬細胞及 IL-17分泌細胞使IL-6高表達。因此，IL-6 通過導致 Treg 細胞與 Th17 細胞之間的平衡紊亂，而促進銀屑病發(fā)生發(fā)展。IL-17主要由Th17細胞產(chǎn)生，是慢性炎癥和自體免疫性疾病中組織重塑的一個重要因子，主要刺激血管內(nèi)皮細胞遷移并調(diào)節(jié)產(chǎn)生多種促血管生成因子，促進機體局部組織產(chǎn)生 IL-8和生長調(diào)節(jié)因子，促使單核細胞及中性粒細胞數(shù)量短期內(nèi)迅速增加，刺激炎癥細胞產(chǎn)生IL-6。IL-23為IL-6、IL-12家族的異源二聚體細胞因子，是調(diào)控外周組織炎性反應的重要細胞因子，故尋常型銀屑病皮損真皮組織中IL-23水平往往升高，提示疾病的嚴重程度與轉(zhuǎn)歸?；谏鲜觯卷椦芯恳浴捌の赶嚓P”理論為指導，通過長期大量臨床實踐，凝練出健脾化濕消疕膠囊用于治療中度尋常型銀屑病靜止期脾虛濕蘊證，并以IL-6、IL-17、IL-23細胞因子為觀察指標。結(jié)果顯示，患者血清中IL-6、IL-17、IL-23表達水平均顯著升高，治療后2組患者血清IL-6、IL-17、IL-23水平較治療前下降，尤見觀察組下降明顯；2組患者治療前后皮損面積、嚴重程度指數(shù)評分與血清IL-6、IL-17、IL-23表達水平呈正相關性。結(jié)果提示健脾化濕消疕膠囊具有健脾益胃、化濕祛斑之功，可有效治療中度尋常型銀屑病靜止期脾虛濕蘊證，并對相關細胞因子IL-6、IL-17、IL-23水平可能有抑制作用，至于其作用機理尚須進一步加以驗證和深入研究。同時，也提示尋常型銀屑病穩(wěn)定期是疾病轉(zhuǎn)歸的關鍵階段，當重視脾胃功能盛衰及其相關病理變化，不可拘泥于“銀屑病以血熱、血瘀、血燥、血毒為主，治療以清熱涼血、活血解毒貫穿始終”等觀點。