劉西銀，李雪雁，卜 祎

椎動(dòng)脈開口狹窄是導(dǎo)致后循環(huán)缺血性腦卒中的重要因素之一，臨床可表現(xiàn)為頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、肢體麻木無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等，在后循環(huán)缺血性卒中占25%～30%[1]。隨著介入材料及血管內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)支架植入術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小，已成為椎動(dòng)脈開口狹窄的重要治療手段，但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(ISR)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，也是大家最為關(guān)注的事件。研究顯示再狹窄率為 0.5%～42.0%[2],相關(guān)報(bào)道ISR的發(fā)生率也存在明顯的差異。本研究通過(guò)對(duì)椎動(dòng)脈開口狹窄患者術(shù)后6個(gè)月的隨訪，對(duì)術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后再狹窄的預(yù)防提供更好的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2020年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收住的椎動(dòng)脈開口狹窄的后循環(huán)缺血性及缺血性卒中患者174例。根據(jù)術(shù)后支架內(nèi)再未窄與再狹窄分為未狹窄組與再狹窄組，其中未狹窄組147例，再狹窄組27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA證實(shí)椎動(dòng)脈開口狹窄率≥70%(狹窄率計(jì)算方法采用北美關(guān)于癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn))，且有后循環(huán)缺血癥狀。②病因考慮動(dòng)脈粥樣硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷、動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良等非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。②合并椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端多發(fā)性重度狹窄者。

1.2 資料收集：我院數(shù)據(jù)庫(kù)中入組患者的資料，收集患者一般資料(病史、年齡、性別、吸煙)、并發(fā)癥(高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病)、手術(shù)相關(guān)資料(支架類型、支架直徑及長(zhǎng)度、DSA、CTA、頸超)等。術(shù)中根據(jù)具體血管病變情況選用不同的支架，如APOLLO、HERCULINK、express SD、藥物洗脫支架。支架置入術(shù)后患者均在手術(shù)醫(yī)師的指導(dǎo)下,規(guī)律進(jìn)行藥物治療，雙抗治療(阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d)3個(gè)月，其中藥物洗脫支架治療6個(gè)月，之后長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片100 mg/d治療。

1.3 隨訪：椎動(dòng)脈開口狹窄支架置入術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者頸動(dòng)脈用彩超復(fù)查評(píng)估血管管腔情況，根據(jù)支架內(nèi)管腔狹窄程度，≥50%為再狹窄，<50% 為非再狹窄[3]。

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后再狹窄影響因素情況：本研究共入選椎動(dòng)脈開口狹窄患者174例，支架直徑分別為2.5、3.0、3.5、4.0、4.5、5.0、6.0 mm，平均(4.25±0.36)mm；其中2.5～3.5 mm 38枚(21.84%)、4.0～4.5 mm 113枚(64.94 )、5.0～6.0 mm 23枚(13.22%)；支架長(zhǎng)度8～19mm，平均為(14.54± 2.30)mm；左側(cè)椎動(dòng)脈植入支架89枚(51.12%)，右側(cè)85枚(48.85%)；支架類型為裸金屬支架145枚(83.33%)，藥物洗脫支架29枚(16.67%)。

術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈彩超，未狹窄組147例(84.48%)，再狹窄組27例(15.52%)。椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后未狹窄與再狹窄組患者吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、支架植入側(cè)別、年齡、支架長(zhǎng)度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )；未狹窄與再狹窄組患者血管迂曲(椎開口迂曲)、血管鈣化(椎開口鈣化)、支架類型、支架直徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析：以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(血管鈣化、血管迂曲、支架直徑、≤3.5 mm、金屬支架)為自變量，支架植入術(shù)后再狹窄情況為因變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血管鈣化、血管迂曲、支架直徑≤3.5 mm、金屬支架(P<0.05)是椎動(dòng)脈開口支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后未狹窄與再狹窄組影響因素比較

表2 椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后再狹窄影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素的單因素Logistic回歸：以血管鈣化、血管迂曲、支架直徑、≤3.5 mm、金屬支架為自變量，支架植入術(shù)后再狹窄為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血管鈣化、血管迂曲、支架直徑≤3.5 mm、金屬支架(P<0.05)均是椎動(dòng)脈開口支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后再狹窄的影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

椎動(dòng)脈開口支架植入術(shù)是預(yù)防后循環(huán)缺血的有效手段，但術(shù)后ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，是大家最為關(guān)注的問題。目前對(duì)于椎動(dòng)脈開口支架植入術(shù)后ISR發(fā)生率各個(gè)機(jī)構(gòu)研究結(jié)果不一，本研究ISR發(fā)生率為15.52%，與文獻(xiàn)報(bào)道10%～48%[4]的發(fā)生率相符。

椎動(dòng)脈開口狹窄患者大多數(shù)為老年患者，合并吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等。本研究結(jié)果提示均與支架植入術(shù)后ISR無(wú)明顯關(guān)系，而椎動(dòng)脈開口血管鈣化、血管迂曲、支架直徑≤3.5 mm、金屬支架是ISR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與支架長(zhǎng)度、支架植入的左右側(cè)無(wú)相關(guān)性。

椎動(dòng)脈開口的鈣化，使得支架擴(kuò)張及血管成形術(shù)相對(duì)困難，易導(dǎo)致殘余狹窄，同時(shí)也使得血管彈性回縮力增加，增加了支架術(shù)后ISR的發(fā)生率[5]。椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑?jīng)Q定植入支架的內(nèi)徑，當(dāng)植入較小直徑的支架，內(nèi)膜的增生、血管平滑肌細(xì)胞的大量增殖將導(dǎo)致管腔進(jìn)一步變窄，使得血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致局部發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化改變，加劇了椎動(dòng)脈開口支架植入術(shù)后ISR的發(fā)生率。本研究顯示支架直徑≤3.5 mm，ISR發(fā)生率>28.94%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[6]。

研究顯示，椎動(dòng)脈開口迂曲發(fā)生率為33.8%～47.2%[7],本研究結(jié)果示發(fā)生率為35.06%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。而椎動(dòng)脈開口迂曲支架術(shù)后ISR發(fā)生率較高，為34.42%，究其原因，考慮為術(shù)中迂曲的椎動(dòng)脈外力性的矯直，增加了血管的彈性回縮力。另外，迂曲的椎動(dòng)脈術(shù)中更易受損，從而導(dǎo)致內(nèi)膜過(guò)度增生，增加了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，繼發(fā)血管管腔的狹窄甚至閉塞，出現(xiàn)后循環(huán)缺血性事件。

金屬支架植入可損傷血管，繼發(fā)血管內(nèi)膜增生；另外，金屬裸支架沒有抑制血管內(nèi)膜增生的作用，使用ISR的發(fā)生率較高[8]。藥物洗脫支架的植入，明顯降低了ISR的發(fā)生率。本研究藥物洗脫支架的植入數(shù)量較少，共計(jì)29例，其中ISR發(fā)生1例，發(fā)生率為3.4%。有研究顯示，30例患者行藥物洗脫支架治療，僅有2例發(fā)生ISR[9],發(fā)生率為6.7%，與本研究結(jié)果相似。第一代藥物洗脫支架有雷帕霉素和紫杉醇藥物洗脫支架，具有抑制炎性反應(yīng)、抗平滑肌細(xì)胞增殖作用，進(jìn)而減少ISR等發(fā)生，但其缺點(diǎn)是支架骨架較厚，遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較大。第二代DES依托于鈷鉻合金支架骨架，涂有新型磷脂酰膽堿聚合物，徑向強(qiáng)度高，結(jié)構(gòu)支撐相對(duì)較薄，具有更高的生物相容性，減少了動(dòng)脈損傷，理論上再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于第一代藥物洗脫支架。

本研究結(jié)果顯示，椎動(dòng)脈開口血管鈣化、血管迂曲、支架直徑≤3.5 mm、金屬支架是ISR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于鈣化、迂曲以及直徑較小的血管，藥物洗脫支架的選擇則是降低ISR發(fā)生率的有效方法，為臨床支架的選擇提供重要的依據(jù)。本研究存在一定局限性，即研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，在病例選擇上可能存在偏倚，未行藥物洗脫支架與金屬支架直徑的分類分析等。