李軍紅,陳稚寒,張彥杰,李福軍,李思慕

護理工作是衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分，加快發(fā)展護理事業(yè)，建設一支強大的護士隊伍，是滿足群眾現(xiàn)實需要、提高人民健康水平的必然要求。要加強護士隊伍建設，穩(wěn)定護理隊伍，就要探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)以知識價值為導向[1]的護理薪酬體系和績效考核體系，實現(xiàn)薪酬分配的科學化和規(guī)范化，推動和保障醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展[2]。我院自2016年開始探索護理薪酬制度改革，已探索出一套自己的經(jīng)驗和模式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究收集寧夏某三甲醫(yī)院2016-2019年的財務報表、HIS平臺數(shù)據(jù)及病案室業(yè)務數(shù)據(jù)等資料，運用Excel、SPSS等統(tǒng)計軟件、問卷星平臺，對數(shù)據(jù)進行分析處理。采用比率分析法、趨勢分析法、問卷調(diào)查、專家咨詢、深度訪談、文獻研究、實地調(diào)研等方法，對護士崗級聘任情況、薪酬水平、護士滿意度和患者滿意度進行對比分析。

1.2 方法

1.2.1 政策研究和文獻分析：研究和分析國家及地方醫(yī)改政策和護理行業(yè)特點，整理分析近5年涉及護理薪酬分配、崗位價值評估和績效考核等相關文獻資料，為制定醫(yī)院護理薪酬制度體系尋找政策支持和參考依據(jù)。

1.2.2 實地調(diào)研和問卷調(diào)查：調(diào)研全院護理單元，了解其運行模式和獎金分配方法。通過“問卷星”平臺制作《職工薪酬滿意度調(diào)查問卷》，對全院1 478名護士進行調(diào)查，以明確護士對薪酬分配的現(xiàn)狀和期望。

1.2.3 專家咨詢和深度訪談：依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行護理崗位薪酬分配方式和績效考核存在的問題，選擇15名從事護理管理、醫(yī)院質(zhì)量管理、運營管理的相關人員及臨床護士，進行一對一結(jié)構式訪談，初步搭建護理薪酬分配和績效考核框架。

1.2.4 薪酬方案實施：試點改革初期，醫(yī)院成立深化改革領導小組，下設改革辦公室，統(tǒng)籌全院人力資源配置和運營管理，負責薪酬發(fā)放和績效考核工作。

1.2.4.1 薪酬總量測算：按照預算管理和收支平衡原則，結(jié)合自治區(qū)核定的工資總量，實行總額控制、結(jié)構調(diào)整、動態(tài)管理，按照上一年度工資水平調(diào)整每年薪酬總量。2017年以“2016年寧夏城鎮(zhèn)在崗職工年均工資的2.65倍”[3]、按照人員經(jīng)費占醫(yī)療收入的35%總額核定醫(yī)院人均薪酬水平18萬元，設置醫(yī)療、醫(yī)技、護理、管理和保障5大序列[4]，根據(jù)崗位薪酬總額、崗位總量和結(jié)構，最終核定護士人均年薪水平15.9萬元。隨著崗位等級的上升，職工薪酬總額和崗位工資逐步遞增，合理拉開分配檔次[5]；同時向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干及做出突出貢獻的護士傾斜，合理體現(xiàn)不同護理崗位的知識價值和勞動價值。

1.2.4.2 崗位設置方法：探索基于崗位價值評估的崗位管理模式，依據(jù)個人任職年限、資格條件和分級評價，將護理設置為4崗10級[4]，分別為：護理組長、高級責任護士、中級責任護士和初級責任護士，明確各層級護士的任職資格、崗位職責、任務分工和薪酬標準。

1.2.4.3 崗位評價方法：構建護理崗位價值評估模型，形成層級分明的崗位價值層級序列。抽選醫(yī)院相關專家，通過德爾菲法(Delphi)確定崗位價值評估的組成結(jié)構、各項評分指標、所占權重，形成最終的崗位價值評估體系。崗位價值評估分為個人固定資歷量化和崗位價值評估測評兩部分，各占50%。固定資歷量化根據(jù)個人實際情況賦值，包含學歷、職稱、工作年限、專業(yè)難度、護理能力、科研能力和夜班頻次7個維度。崗位價值評估從質(zhì)量安全、溝通能力、責任擔當、工作班制、工作量、職業(yè)風險、護理難度、監(jiān)督指導和管理幅度9個維度進行360°測評，其中專家評價占60%，同行評價占30%，自我評價占10%[5]。通過醫(yī)院自主研發(fā)的《崗位價值評估系統(tǒng)》完成測評，依據(jù)個人得分，按照能、崗、價匹配的原則，對照崗位聘任條件將全院護士聘任到相應崗級。

1.2.4.4 分層管理方法：編制護理崗位說明書，梳理各崗位任職資格、關鍵職責、工作任務、工作權限、績效考核要點等信息，確定崗位職責和考核指標。明確各層級護士的工作職責和技術要求，將改革后護理崗級(10級)和改革前護理能級(5級)的科學、有序銜接。根據(jù)各崗位價值及其分布，確定各護理單元的崗位配置數(shù)量、結(jié)構和比例，并參照崗位說明書對護士進行考核。每年對護士進行崗位評價，根據(jù)個人能力、工作業(yè)績重新定級，對于工作能力突出、責任心強的護士可上升崗級，對能力不足的護士進行降級，并兌現(xiàn)相應崗級工資。

1.2.4.5 崗位動態(tài)管理：崗位調(diào)配遵循按需設崗、按崗調(diào)配、以崗定薪、崗移薪變原則，實現(xiàn)由身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还芾韀6]。統(tǒng)籌劃分全院護理崗位，包括護理管理崗位、臨床一線崗位和二線崗位。從臨床一線崗位轉(zhuǎn)崗至二線崗位的護士，當月崗位工資下調(diào)一級，形成了“崗位能上能下，待遇能高能低”的靈活用人機制[7]，鼓勵高年資護士自愿、主動到臨床一線工作。每月通過病案信息系統(tǒng)、人力資源考勤系統(tǒng)及突發(fā)事件，動態(tài)調(diào)配護士人力資源，實現(xiàn)不同院區(qū)、不同科室的人力資源合理配置和動態(tài)管理。

1.2.4.6 護理病區(qū)模式：全院實施護理病區(qū)管理模式，除兒科、婦產(chǎn)科、ICU等特殊學科外，全院床位向所有學科、診療組開放，學科與床位分離，激活全院床位資源。公開選拔聘任9名護理主管，對各?？苹虿^(qū)進行多院區(qū)統(tǒng)一管理，發(fā)揮護理病區(qū)成本控制的中心作用，提升護理病區(qū)綜合服務能力。

1.2.4.7 設置薪酬結(jié)構：①建立符合醫(yī)院公益性特點的薪酬模式，以崗位工資為主，檔案工資與實際工資相分離，實現(xiàn)以知識價值為導向的護理崗位薪酬體系。②調(diào)整優(yōu)化崗位工資和績效工資結(jié)構，其中崗位工資占70%，屬于保健性固定薪酬，層級之間拉開差距；績效工資占30%，屬于激勵性浮動薪酬，根據(jù)月度考核結(jié)果進行發(fā)放。③實現(xiàn)編制內(nèi)外護士同崗同薪同待遇，徹底打破編內(nèi)和聘用護士的界限，在崗位設置、薪酬待遇、干部聘任和進修深造等方面實現(xiàn)同工同待遇。

1.2.4.8 健全績效考核：建立健全護士績效考核，突出以服務效率、服務質(zhì)量、成本管控、質(zhì)量安全、患者滿意度等關鍵指標，并涵蓋國家三級公立醫(yī)院績效考核指標和醫(yī)院年度重點指標。采用綜合績效和單項績效相結(jié)合，月度績效和年度績效相互補的醫(yī)院-護理單元-崗位三級考核方式，月度考核側(cè)重工作的質(zhì)和量、平時考核以德能勤績廉為主，半年度和年度考核二者兼顧，并將考核結(jié)果與護士崗位聘任、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。建立單項績效激勵機制，如疫情防控單項績效、手術室周末加班單項績效、?？谱o理門診單項績效以及產(chǎn)科家化病房單項績效等，引導護士實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。

2 結(jié)果

2.1 2016年護士薪酬調(diào)查情況：對全院護士發(fā)放問卷1 478份，回收問卷1 354份，其中有效問卷1 285份，回收有效率為94.9%。調(diào)查結(jié)果顯示，71.45%的護士對當前的薪酬水平不滿意，64.91%的護士認為目前薪酬無法體現(xiàn)或只能部分體現(xiàn)其勞動價值，見表1。

表1 薪酬體現(xiàn)護士勞動價值情況

2.2 護士崗位聘任：截止到2019年底，依據(jù)崗位價值評估將全院1 478名護士聘任到相應崗級，聘任結(jié)果見表2。其中護理管理崗位88人，臨床一線崗位1 201人，臨床二線崗位189人。

表2 護士崗級聘任情況

2.3 護士年均薪酬：2019年醫(yī)院護士年均薪酬水平較2016年增長55.07%，護士滿意度由2016年的10%增加至2019年的86%，見表3。

表3 護士年均薪酬水平和護士滿意度情況

2.4 患者滿意度：2019年醫(yī)院住院患者滿意度為93.47%，較2016年的89.66%增加了3.81%，增長率為4.25%，患者滿意度逐年增加。

3 討論

3.1 建立基于崗位績效的護理薪酬體系：醫(yī)院以全面預算管理和全成本控制為手段[8]，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)院收入和支出成本結(jié)構，探索建立了符合護理不同身份、不同崗位、以增加知識價值和勞動價值為導向的薪酬分配體系。2016年改革前，71.45%的護士對當前的薪酬水平不滿意，64.91%的護士認為目前薪酬無法體現(xiàn)或只能部分體現(xiàn)其勞動價值。醫(yī)院結(jié)合自身實際，探索以崗位績效工資為主、檔案工資與實際工資相分離的薪酬體系，合理劃分醫(yī)療、醫(yī)技、護理、管理和保障5大序列崗位年薪標準，進一步完善優(yōu)化護理薪酬分配方式。2019年護士年均薪酬18.5萬元，較2016年增加55.07%，在體現(xiàn)護士的知識價值和勞動價值，編制內(nèi)外護士實現(xiàn)同崗同薪同待遇[9]，以崗定薪，崗移薪變，并向一線崗位、關鍵崗位、高風險和高強度崗位傾斜，起到了良好的激勵作用。但隨著薪酬制度的縱深改革，也浮現(xiàn)出一些問題。首先，護士固定薪酬占比較高，可用于激勵的績效薪酬僅占30%，經(jīng)臨床調(diào)研護士反饋績效激勵作用有限，希望進一步拉大不同病區(qū)和崗位之間的績效差距；其次,優(yōu)化和完善護理崗位量化考核，通過崗位評估結(jié)果進行崗位調(diào)整和薪酬分配，形成競爭意識，從而提高護士的積極性和危機感。最后，隨著績效體系的完善，針對臨時性工作和突發(fā)事件的單項績效，尤其是在2020年疫情相關工作的開展，各類單項績效數(shù)量日趨龐大，給日常運營管理和績效核發(fā)帶來一定困擾。

3.2 完善護理層級管理模式：本次改革探索創(chuàng)新了護理崗位體系，設置4崗10級，明確規(guī)定了各層級護士崗位職責、工作任務和薪酬標準，并將新的崗級與原有護理能級科學、有序地銜接，突破事業(yè)單位編制化，實現(xiàn)由身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W的護理崗位管理。本次護理薪酬體系的改革，通過按需設崗、按崗調(diào)配、以崗定薪、崗移薪變，以及能、崗、價匹配的原則將全院1 478名護士聘任到相應崗位，修訂護理崗位說明書，將護理崗位需要的技術要求、工作職責與護士崗級有機結(jié)合。高年資護士層級較高，其工作內(nèi)容偏向臨床管理和技術指導，而對于低年資護士，主要從事基礎護理工作。因此，明確了層級劃分和崗位類別劃分，克服唯學歷、唯資歷、唯論文的傳統(tǒng)傾向，能夠體現(xiàn)高年資護士的知識價值，提升其職業(yè)獲得感，同時對低年資護士打通了上升通道。本次崗位定級時，護理1級崗位目前沒有人員達到聘任資格，且我院護理初級職稱人員占比較大(66.22%)。

3.3 建立科學的績效考核制度：績效考核是檢驗公立醫(yī)院綜合改革成效的標尺，績效考核體系是績效評價的核心與基礎[6]。醫(yī)院創(chuàng)新護理績效考核機制，建立以社會公益性和群眾護理需求為導向，以服務效率、服務質(zhì)量、成本管控、質(zhì)量安全和患者滿意度關鍵指標為主導的績效考核分配新機制。依據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)月度、半年度、年度及平時考核績效，確保醫(yī)院目標任務的完成，并將考核結(jié)果與護士崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬?？冃Э己瞬粌H充分發(fā)揮績效的正向激勵作用，而且有效提升了護士的積極性和主動性。此次護理績效考核將服務質(zhì)量和患者滿意度作為績效考核分配的重要指標之一，2019年醫(yī)院住院患者滿意度為93.47%，較2016年的89.66%增加3.81%，增長率為4.25%。在績效考核的激勵約束機制推動下，護士主動服務意識明顯增強，護理質(zhì)量顯著提升。