傅曉鍵，姚琪遠

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科，上海，200040)

近年，隨著對腹股溝區(qū)解剖的深入了解及腹股溝疝修補術(shù)式、修補材料的不斷改進，腹股溝疝補片修補術(shù)的復(fù)發(fā)率已明顯降低。但關(guān)于補片大小仍存在較多爭議，且目前使用的補片多是基于歐美人設(shè)計的，關(guān)于國人腹股溝區(qū)的測量數(shù)據(jù)較少。本研究通過腹腔鏡下測量國人的腹股溝區(qū)，以期為臨床補片大小的選擇提供理論依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入149例初發(fā)腹股溝疝患者，均為男性，平均(59.1±11.3)歲，身高平均(1.73±0.05)m，BMI平均(22.7±2.6)kg/m2。共測量243側(cè)腹股溝區(qū)(左側(cè)92側(cè)，右側(cè)151側(cè))，其中斜疝151側(cè)，直疝92側(cè)，無股疝。

1.2 測量工具及方法 均采用全身麻醉，手術(shù)方式為腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)或腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù)，在腹腔鏡下測量患者腹股溝區(qū)。測量工具選擇軟尺，測量數(shù)據(jù)精確到mm。以內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)(腹壁下動脈與內(nèi)環(huán)交點)為中心(A)，分別測量其至髂前上棘(E)、恥骨結(jié)節(jié)(C)、腹壁下動脈與腹直肌的交點(B)及恥骨梳韌帶的距離(D)，見圖1。

圖1 測量示意圖

2 結(jié) 果

以內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)為中心，其至髂前上棘的距離為(6.1±0.9)cm，至恥骨結(jié)節(jié)的距離為(4.8±0.7)cm，至直疝三角頂點距離為(4.3±0.8)cm，至恥骨梳韌帶距離為(3.2±0.5)cm。不同類型的疝(直疝及斜疝)除內(nèi)環(huán)口至髂前上棘距離外，余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，且髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)的距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義[直疝(10.9±0.9)cm vs.斜疝(10.9±0.9)cm]，左右兩側(cè)測量數(shù)據(jù)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 不同類型腹股溝區(qū)疝測量數(shù)據(jù)的比較

表2 不同側(cè)腹股溝區(qū)疝測量數(shù)據(jù)的比較

3 討 論

腹股溝疝是外科常見病，目前最有效的治療手段即為手術(shù)治療，而掌握腹股溝區(qū)的解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

恥骨肌孔理論是由法國Fruchard醫(yī)生于1956年首次提出，該理論指出恥骨肌孔是一個位于下腹前壁的卵圓形裂孔，上界為腹內(nèi)斜肌及腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜及恥骨梳韌帶，外側(cè)為髂腰肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為腹直肌的外側(cè)緣。腹股溝韌帶及髂恥束分別由前后將恥骨肌孔分為上、下兩部分，上半部分薄弱可導(dǎo)致斜疝與直疝，下半部分薄弱可導(dǎo)致股疝[1-2]。Lichtenstein修補術(shù)作為腹股溝疝的金標準手術(shù)僅修補了直疝與斜疝，對于女性或有潛在股疝發(fā)生傾向的患者，其修補是不夠的。近年，越來越多的臨床研究指出，腹膜前修補不管是開放抑或腹腔鏡手術(shù)，均可在保證低復(fù)發(fā)率的同時減輕患者的慢性疼痛[3-6]。恥骨肌孔理論的提出為腹膜前修補提供了解剖依據(jù)，而腹膜前修補的核心為用一張足夠大的補片覆蓋恥骨肌孔，從而保證腹股溝疝修補的成功。過小的補片不能保證足夠的覆蓋范圍，而過大的補片需要更大的游離范圍，可能帶來更多的損傷風險。

目前國內(nèi)外關(guān)于腹股溝區(qū)的測量數(shù)據(jù)多數(shù)是在尸體上進行的研究，且測量方法及標準并不統(tǒng)一。目前已有的測量多集中在恥骨肌孔的上半部分。早在1999年Trabucco等[7]通過對800具尸體的解剖，得出髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)的距離為12 cm，髂前上棘至內(nèi)環(huán)口的距離為7 cm，內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)的距離為5 cm，腹股溝韌帶以上的高度平均為(4.5±1.7)cm。此后國外陸續(xù)有一些研究[8-9]，亦指出弓狀下緣至腹股溝韌帶的距離為4.0～4.2 cm，但關(guān)于恥骨肌孔下半部分的測量極少。張繼峰等[10]通過對47例男性50側(cè)腹股溝區(qū)進行測量，得出恥骨肌孔的長度平均為(7.6±0.4)cm，而其寬度平均為(6.5±0.4)cm，恥骨結(jié)節(jié)到髂前上棘的距離平均為(12.8±0.7)cm，腹股溝盒長度平均的為(4.4±0.2)cm，腹股溝盒的寬度平均為(4.4±0.7)cm，這些與國外的資料基本相符。此外，張繼峰等[10]、董建等[11]均指出恥骨肌孔的大小與骨盆大小無相關(guān)性。

本研究測量了內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘的距離，同時通過髂恥束將腹股溝區(qū)分為上、下兩個部分進行測量。根據(jù)本研究的結(jié)果，以內(nèi)環(huán)口為中心至髂前上棘的距離為(6.1±0.9)cm，至恥骨結(jié)節(jié)的距離為(4.8±0.7)cm，從而計算出髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)的距離為10.9 cm，略小于文獻測量數(shù)據(jù)。關(guān)于寬度，我們測量得到，上半部分內(nèi)環(huán)口至直疝三角頂點距離為(4.3±0.8)cm，下半部分內(nèi)環(huán)至恥骨梳韌帶距離為(3.2±0.5)cm，進一步計算得出下半部分的寬度為2.3 cm，寬度的數(shù)據(jù)與張繼峰等測量的4.4 cm及2.1 cm基本相符。

我們希望通過腹股溝區(qū)的測量為臨床補片選擇提供數(shù)據(jù)支持。Knook等[12]通過在豬皮模型使用補片修補，后予以不同的壓力觀察補片的移位情況，指出超過缺損邊緣3 cm即可基本防止復(fù)發(fā)，而對于<2 cm 的缺損，補片覆蓋超過缺損邊緣2 cm即可。

目前關(guān)于補片大小選擇的臨床研究中，Lichtenstein術(shù)式的研究較多，結(jié)論較一致；而關(guān)于腹膜前修補術(shù)式的研究較少，且爭議較多。目前國內(nèi)指南[13]并無關(guān)于補片大小的選擇，2018年歐洲疝學(xué)會腹股溝疝治療指南[14]推薦Lichtenstein術(shù)式補片應(yīng)覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2 cm，直疝三角上方3～4 cm，內(nèi)環(huán)口外側(cè)5～6 cm。Seker等[15]在其Meta分析中指出，在Lichtenstein術(shù)式中需要15 cm×7.5 cm大的補片，術(shù)后無復(fù)發(fā)及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)本研究的測量結(jié)果，在Lichtenstein術(shù)式中，上方超過直疝三角3 cm需要7.4 cm，外側(cè)超過內(nèi)環(huán)口外側(cè)6 cm可達到髂前上棘水平，內(nèi)側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)3 cm需要13.7 cm，這也與歐洲腹股溝疝治療指南相符。關(guān)于腹膜前補片尺寸的選擇，一直爭議較大。Pélissier等[1]根據(jù)Trabucco的測量結(jié)果推算出8～10 cm×6～7 cm可完全覆蓋恥骨肌孔；Wolloscheck等[16]建議使用10 cm×8 cm大的補片，男性優(yōu)先覆蓋上半部分。但考慮到多數(shù)補片植入后會皺縮20%～40%[8]，這顯然是不夠的。近年文獻報道使用較多且歐洲疝學(xué)會腹股溝疝治療指南建議的是15 cm×10 cm的補片。而國內(nèi)專家[17]亦認為，選用15 cm×10 cm的補片，內(nèi)側(cè)超過對側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂前上棘，上緣與聯(lián)合腱有2 cm以上的重疊，下緣超過恥骨梳韌帶2 cm，保證補片覆蓋整個恥骨肌孔。

根據(jù)本研究的測量結(jié)果，將恥骨肌孔分為上下兩部分。上半部分為直疝與斜疝，即Lichtenstein手術(shù)覆蓋區(qū)域，補片的長徑需要13.9 cm，短徑需要7.3 cm；下半部分為股疝，覆蓋至恥骨梳韌帶需要2.3 cm，按照超過缺損3 cm可計算出補片下半部分的短徑為4.5 cm，補片的上下短徑相加為11.8 cm。因此根據(jù)我們的測量數(shù)據(jù)，為保證腹膜前修補的充分覆蓋(超過邊緣3 cm)，建議使用補片的大小為14 cm×12 cm。對于腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術(shù)，術(shù)中可充分游離腹膜前間隙，并且直視下放置補片，建議選擇14 cm×12 cm的補片，并將補片的長軸與髂恥束平行，補片的中心點放置于內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方1 cm左右。而目前比較常用的15 cm×10 cm補片，其長軸覆蓋是充分的，但關(guān)于短軸，對于男性患者，在保證直疝區(qū)域充分覆蓋的前提下，下方僅僅可超過恥骨梳韌帶約1 cm，因此對于股疝患者，需將補片下移，以保證股環(huán)的充分覆蓋。在開放腹膜前腹股溝疝修補術(shù)中，目前國內(nèi)多數(shù)為前入路經(jīng)內(nèi)環(huán)口進入腹膜前的修補方式[18-20]，由于不是直視下放置補片，因此一方面需確定補片放置的平整，一方面需要通過補片中心點確認補片的位置。目前使用的圓形補片直徑多為10 cm左右，從內(nèi)環(huán)口置入后，對于斜疝患者可覆蓋缺損，但對于直疝患者，其內(nèi)側(cè)僅覆蓋至腹直肌外側(cè)緣，上方僅超過弓狀下緣1 cm，因此需將補片中心向內(nèi)上方移動或?qū)⒀a片固定。目前使用的橢圓形補片長徑約為13 cm，放置技巧基本與腹腔鏡15 cm×10 cm的補片相似，將補片中心置于內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方0.5 cm，對于直疝患者需將補片進一步內(nèi)移或固定。

本研究通過腹腔鏡下測量國人的腹股溝區(qū)，建議腹膜前修補使用補片為14 cm×12 cm。但僅僅測量了男性患者，并且無股疝患者，需進一步測量女性及股疝患者，完善實驗數(shù)據(jù)，期待可為臨床補片大小的選擇提供更多的數(shù)據(jù)支持。