郭英英，孫寧寧，盧光軍，張光順

(濰坊市中醫(yī)院小兒外科，山東 濰坊，261000)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)指各種原因引起的尿液不能順利由腎盂進入輸尿管，從而導致腎臟集合系統(tǒng)進行性擴張，是上尿路梗阻的常見原因之一[1]。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO的金標準[2]。隨著微創(chuàng)時代的到來，傳統(tǒng)開放手術(shù)逐漸被取代，腹腔鏡技術(shù)的應用越來越廣泛，隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，3D腹腔鏡技術(shù)已成為發(fā)展趨勢[3]，而3D腹腔鏡技術(shù)在小兒外科的應用報道較少，本文現(xiàn)就3D腹腔鏡與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)效果進行比較，探討3D腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)的可行性與安全性，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)超聲檢查提示腎盂前后徑>30 mm；(2)腎盂前后徑>20 mm伴有腎盞擴張；(3)隨訪過程中腎積水進行性增大(增大值>10 mm)；(4)有癥狀的腎積水(反復泌尿系感染、發(fā)熱、血尿)等；(5)其父母均簽署知情同意書。(6)患兒為首次手術(shù),且由同一術(shù)者完成。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月濰坊市中醫(yī)院小兒外科采用腎盂輸尿管成形術(shù)治療的60例患兒，其中實驗組33例，對照組27例，兩組患兒臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后，患兒取仰臥位，手術(shù)側(cè)腰部墊高，呈斜坡臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。提起臍部，逐層切開臍環(huán)入腹，直視下置入一次性5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～9 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于左側(cè)上下腹置入一次性5 mm Trocar。顯露視野，電凝鉤切開側(cè)腹膜及腎周筋膜(圖1)，顯露患腎及輸尿管，于腎盂輸尿管連接部上方切開腎盂(圖2)，將尿液吸凈，顯露腎盞，根據(jù)腎盞位置，確定腎盂最低點，向近端裁剪腎盂，保留腎盞周邊約2.0 cm腎盂，然后切除腎盂輸尿管連接部狹窄段約1.5 cm輸尿管，再將輸尿管遠端外側(cè)縱行切開約1.5 cm，懸吊腎盂、輸尿管，用5-0可吸收線吻合腎盂輸尿管。吻合后壁，向遠端置入D-J管，硅膠尿管導尿，以D-J管為支架，用5-0可吸收線縫合前壁及腎盂(圖3)。檢查吻合口通暢，無張力。間斷縫合側(cè)腹膜，自縫合間隙放置腎周筋膜下引流管1根。退出Trocar，放出氣腹，仔細縫合各穿刺孔，術(shù)畢。

圖1 電凝鉤切開側(cè)腹膜及腎周筋膜 圖2 切開腎盂 圖3 縫合前壁及腎盂

1.4 觀察指標 對比分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(尿瘺、吻合口狹窄、泌尿道感染、切口感染)等。

2 結(jié) 果

兩組患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后順利出院。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及泌尿道感染、吻合口狹窄發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間及尿瘺、切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較

3 討 論

以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)自1990年首次應用于胃腸外科后，其應用范圍不斷拓寬，技術(shù)水平與學科建設標準亦不斷提高[4]，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷推廣，微創(chuàng)技術(shù)已不僅僅局限于胃腸外科，在小兒外科中的應用也已逐漸被廣大外科醫(yī)生接受。隨著技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)已成為治療小兒腎積水的首選方案[5]。隨著技術(shù)的不斷進步、醫(yī)學知識的不斷完善、對小兒外科疾病的不斷積累，小兒腎積水的發(fā)現(xiàn)越來越早，手術(shù)干預也越來越早，手術(shù)效果也越來越顯著。如何更快、更安全、更有效、更微創(chuàng)地手術(shù)成為外科醫(yī)生首要解決的問題。腹腔鏡技術(shù)雖然符合微創(chuàng)理念，但小兒腹腔鏡仍存在許多局限，如腹腔容積小、腹壁薄容易漏氣、氣腹壓力不能過高等，因此，對于嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)的要求更高[6-7]。腎盂輸尿管成形術(shù)的關(guān)鍵在于吻合，腹腔鏡下吻合腎盂輸尿管連接部最為耗時，且手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡下吻合技術(shù)直接相關(guān)[8]。

傳統(tǒng)2D腹腔鏡成像系統(tǒng)是二維平面效果，其最大缺點是深度視覺缺失，與人眼視覺相比，2D腹腔鏡手術(shù)成像會缺失35%～100%[9-10]。初期開展2D腹腔鏡手術(shù)時，術(shù)者必須依賴腹腔鏡器械去觸碰周圍組織從而判斷術(shù)中情況，不僅手術(shù)操作困難，手術(shù)時間延長，而且易損傷周圍組織、器官[11]，可能增加手術(shù)風險，對于初學者而言，學習曲線長，在規(guī)模較小的醫(yī)院開展受限。

3D腹腔鏡系統(tǒng)還原了真實視覺中的立體手術(shù)視野，三維立體效果使術(shù)者可清晰分辨操作部位的深度，提高手眼協(xié)調(diào)能力，利于手術(shù)操作；尤其腎盂輸尿管吻合更加精準，立體影像可使縫合更準確，減少了吻合口狹窄及尿瘺的發(fā)生，效果優(yōu)于2D腹腔鏡技術(shù)[10]。3D腹腔鏡的問世為微創(chuàng)外科帶來了新的革命，其不僅同時具有2D腹腔鏡微創(chuàng)、放大視野的作用，還具備三維立體空間的成像特點，使操作過程中手術(shù)成像更加逼真，操作更加精準，對于初學者而言，學習曲線明顯縮短，在推廣上占據(jù)明顯優(yōu)勢[4]。

關(guān)于3D腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)2D系統(tǒng)應用的比較研究一直在進行。20世紀末期，已證明了3D顯像在腔鏡中的優(yōu)勢，但因為早期3D設備價格昂貴，開展受限，3D腹腔鏡技術(shù)大部分在婦科及泌尿外科開展，隨著臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，證實3D腹腔鏡較傳統(tǒng)2D腹腔鏡更具優(yōu)勢[12-16]。3D腹腔鏡技術(shù)逐漸普及，但應用于小兒外科疾病的報道較少，2016年Kozlov等對比了3D與2D腹腔鏡在兒童斜疝、Nissen手術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)中的應用效果，認為3D腹腔鏡能縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，這與本研究結(jié)果是一致的[17]。本研究結(jié)果證實了3D腹腔鏡在腎盂輸尿管成形術(shù)中的安全性、可行性，與2D腹腔鏡相比，縮短了手術(shù)時間與腎盂輸尿管吻合時間，清晰的手術(shù)視野減少了術(shù)中出血量及并發(fā)癥的發(fā)生。

熟練的手術(shù)技巧是關(guān)鍵，我們體會：(1)腎盂勿裁剪過多或過少，保留腎盞周圍約2 cm腎盂；(2)吻合腎盂輸尿管時，注意先吻合后壁，沿輸尿管走行，勿縱向旋轉(zhuǎn)輸尿管；(3)吻合腎盂輸尿管時，進針點距切緣不宜過遠，以免內(nèi)翻過大造成吻合口狹窄；(4)最下端吻合針距應稍近，建議間隔2 mm，防止尿瘺；(5)吻合過程可懸吊輸尿管，盡量避免長時間鉗夾吻合處的腎盂或輸尿管組織，從而造成缺血,不利于吻合口愈合；(6)輸尿管支架管的尾端需明確是否在膀胱內(nèi)，以便于術(shù)后取出；(7)輸尿管支架管的尾端避免殘留在下尿道，方便術(shù)后順利拔除，并減少對尿道的刺激與泌尿系統(tǒng)感染。

綜上所述，應用3D腹腔鏡行經(jīng)腹腎盂成形術(shù)，因具有較好的三維立體手術(shù)視野，使解剖更加清晰，層次更加分明，因此對于腎盂的裁剪、輸尿管支架管的置入、腎盂輸尿管吻合等操作更加精準，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量，使得腎盂輸尿管吻合更精確，術(shù)后并發(fā)癥更少，效果明顯優(yōu)于2D腹腔鏡成像系統(tǒng)，值得臨床推廣。