茍豪賢，劉圣祿，胡啟輝，凡 軍，彭一晟，夏先明，楊小李，賀 凱

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 滬州,646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學與分子影像四川省重點實驗室；3.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院四川省院士(專家)工作站)

隨著外科手術技術的提升，微創(chuàng)與美容需求逐漸提高，單孔腹腔鏡外科手術應運而生，此技術已廣泛應用于闌尾切除術[1]、胃癌根治術[2]，甚至結腸癌肝轉移手術[3]等。單孔腹腔鏡膽囊切除術(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)于1995年首次提出[4]，幾乎無可見手術疤痕，因為穿刺點位于臍部，特殊的解剖結構可很好地隱藏手術切口[5]。李琦等報道，SILC組相較傳統(tǒng)多孔膽囊切除術，術后住院時間更短，疼痛更輕；但狹小的腹腔空間限制了儀器的移動，并導致儀器之間擁擠，因此SILC的應用并不廣泛。2011年研發(fā)的達芬奇機器人單孔手術系統(tǒng)可克服上述問題[6]，該系統(tǒng)能夠實現從腹腔一側進入的手術器械伸至對側隨即彎曲進行術中操作,這種轉換系統(tǒng)為器械的移動創(chuàng)造了高效的工作空間，且三維內窺鏡的應用提供了非常精細的可視化效果，解決了腹腔內器械碰撞的問題。單孔機器人輔助膽囊切除術(single-incision robotic cholecystectomy，SIRC)隨之開展。然而迄今為止，尚缺乏SIRC與SILC治療膽囊疾病大樣本的系統(tǒng)評價與Meta分析，本研究旨在比較SIRC與SILC的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以單孔機器人腹腔鏡、單切口機器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡、單切口腹腔鏡、膽囊切除術、single-incision robotic cholecystectomy、single-site robotic cholecystectomy、single-incision laparoscopic cholecystectomy、single-site laparoscopic cholecystectomy為檢索詞，在PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網數據庫、萬方數據庫、超星數據庫進行文獻檢索。檢索日期設置為從建庫至2021年4月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)膽囊相關良性疾病且行膽囊切除術；(2)實驗組采用SIRC，對照組采用SILC；(3)研究中至少報告手術時間、術中出血量、中轉手術率、術中并發(fā)癥(膽道損傷、膽漏、膽囊穿孔、意外出血)、術后住院時間、術后二次就醫(yī)率及術后切口疝發(fā)生率、感染率(包括因手術引起的術后切口感染、腹腔感染)、膽漏發(fā)生率、術后總體并發(fā)癥中的一項；(4)研究設計為臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、隊列研究或病例對照研究；(5)文獻語種包括中文與英文。排除標準：(1)膽囊惡性疾?。?2)非比較的相關研究；(3)文章類型為個案報道、信、摘要或會議報告；(4)不能獲取全文的研究及聯系作者后仍不能獲取數據的研究。

1.3 數據提取與質量評估 為減小提取數據時產生的偏倚，2位作者(茍豪賢、劉圣祿)按照納入與排除標準獨立進行文獻檢索、研究資料提取并進行質量評價。如遇分歧，則通過討論或尋求第三位作者(楊小李)解決。數據的錄入由胡啟輝完成，提取的資料包括：第一作者、年份、國家或地區(qū)、手術方式、樣本量、觀察指標、術前診斷。觀察指標包括：手術時間、術中出血量、中轉手術率(包括中轉開腹或中轉多孔手術)、術中并發(fā)癥、術后并發(fā)癥、術后住院時間、術后二次就醫(yī)率。對于無均值與標準差的連續(xù)性變量資料，聯系作者后若仍無法獲得缺失的信息，則采用基于中位數、范圍、樣本量的均值和標準差計算方法進行Meta分析[7]。納入研究的回顧性隊列研究(retrospective cohort study，RCS)質量評估采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)，該量表最高評分為9分，如果分數≥5分，表明為高質量研究；納入的RCT則采用Jadad質量評分表。

1.4 統(tǒng)計學處理 對納入文獻采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。對研究中的連續(xù)性變量及二分類變量資料分別采用均數差(mean difference，MD)、比值比(odds ratio，OR)為效應指標，效應指標均計算95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。并用I2值判斷各研究的異質性，若I2≤50.0%，P>0.1表明各研究無明顯異質性，采用固定效應模型；若I2>50.0%，P≤0.1表明各研究有明顯異質性，采用隨機效應模型[8]；若存在明顯的異質性則通過逐個移除單項研究并重復Meta分析尋找異質性來源。如單個觀察指標納入研究數量超過10項，則制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚，如果漏斗圖大致對稱，表明無明顯發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 納入文獻情況 按照中英文關鍵詞初步檢索出文獻324篇，按照納入與排除標準進行篩選后最終納入文獻12篇，均為英文文獻，其中11篇為RCS，1篇為RCT，納入患者1 423例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1，RCS文獻的NOS質量評估見表2；Grochola等[9](RCT研究)的Jadad質量評分為5分。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的質量評估

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 手術情況

2.2.1 手術時間 12篇文獻均報道了手術時間，各研究間存在明顯異質性(I2=96%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，與SILC組相比，SIRC組手術時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(MD=17.10，95%CI:3.53～30.68，P<0.05)，見圖2。

圖2 兩組手術時間的比較

2.2.2 術中并發(fā)癥 9篇文獻報道了術中并發(fā)癥，各研究間無明顯異質性(I2=45%，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與SILC組相比，SIRC組術中并發(fā)癥更少，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.37，95%CI:0.23～0.58，P<0.05)，見圖3。

圖3 兩組并發(fā)癥的比較

2.2.3 術中出血量 5篇文獻報道了術中出血量，各研究未見明顯異質性(I2=48%，P=0.1)，采取固定效應模型。Meta分析結果顯示，SIRC組與SILC組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(SMD=0.03，95%CI：-0.13～0.20，P>0.05)，見圖4。

圖4 兩組術中出血量的比較

2.2.4 中轉手術率 11篇文獻報道了中轉手術率，各研究未見明顯異質性(I2=9%，P>0.1)，采取固定效應模型。Meta分析顯示，SIRC組與SILC組中轉手術率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.51，95%CI:0.25～1.02，P>0.05)，見圖5。

圖5 兩組中轉手術率的比較

2.3 術后恢復情況

2.3.1 術后住院時間 10篇文獻報道了術后住院時間，各研究間無明顯異質性(I2=40%，P=0.09)，采用固定效應模型。Meta分析結果表明，兩組術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.03，95%CI:-0.14～0.08，P>0.05)，見圖6。

圖6 兩組術后住院時間的比較

2.3.2 術后二次就醫(yī)率 5篇文獻報道了術后二次就醫(yī)率，各研究之間無明顯異質性(I2=0，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，SIRC組與SILC組術后二次就醫(yī)率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.90，95%CI:0.21～3.91，P>0.05)，見圖7。

圖7 兩組術后二次就醫(yī)率的比較

2.3.3 術后切口疝發(fā)生率 5篇文獻報道了術后切口疝發(fā)生率，各研究間無明顯異質性(I2=0，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結果表明，兩組術后切口疝發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.72，95%CI:0.24～2.19，P>0.05)，見圖8。

圖8 兩組術后切口疝發(fā)生率的比較

2.3.4 術后感染發(fā)生率 3篇文獻報道了術后感染率，術后感染包括因手術引起的切口感染與腹腔感染。各研究間無明顯異質性(I2=31%，P>0.1)，采用固定效應模型。分析結果表明，兩組術后感染率差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.57，95%CI:0.36～6.78，P>0.05)，見圖9。

圖9 兩組術后感染發(fā)生率的比較

2.3.5 術后膽漏發(fā)生率 2篇文獻報道了術后膽漏發(fā)生率，各研究間無明顯異質性(I2=0，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結果表明，兩組術后膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.28，95%CI:0.03～2.51，P>0.05)，見圖10。

圖10 兩組術后膽漏發(fā)生率的比較

2.3.6 術后總體并發(fā)癥 11篇文獻報道了術后并發(fā)癥，各研究間無明顯異質性(I2=0，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結果表明，兩組術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.52，95%CI:0.27～1.02，P>0.05)，見圖11。

圖11 兩組術后總體并發(fā)癥的比較

2.4 敏感度分析及發(fā)表偏倚 對有明顯異質性的觀察指標(手術時間，I2=96%，P<0.001)進行敏感度分析，采用逐一排除單個文獻的方法，以檢驗觀察指標的穩(wěn)定性。在排除過程中每組異質性變化不明顯，未檢測到導致異質性的來源，且觀察指標結局基本一致。根據手術時間、術后住院時間繪制漏斗圖檢測發(fā)表偏倚，圖像兩側基本對稱，表明該分析無明顯發(fā)表偏倚(圖12)。

圖12 發(fā)表偏倚分析(A：手術時間漏斗圖；B：術后住院時間漏斗圖)

3 討 論

傳統(tǒng)多孔膽囊切除術被認為是治療膽囊良性疾病的金標準，且被證明安全、有效[21-22]。SILC是腹腔鏡微創(chuàng)化發(fā)展的產物，由于術后手術瘢痕更小，因此較多孔膽囊切除術更受患者青睞，SILC已在臨床得到廣泛應用。2011年自單孔機器人輔助手術系統(tǒng)被研發(fā)應用以來，其被認為可提高膽囊微創(chuàng)手術的優(yōu)勢[23-24]。許多研究表明，SILC與SIRC在中轉手術率、術后疼痛、住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義[16,18]；然而其他研究認為，SIRC延長了手術時間，增加了手術費用，且對于外科醫(yī)師而言學習曲線更長[13,15]。也有許多臨床醫(yī)師認為，由于SIRC操作套管可彎曲、旋轉，且提供了3D視覺，可達到類似四孔機器人輔助膽囊切除術的效果，使術者更加安全地進行膽囊三角的解剖、膽囊管與膽囊動脈的結扎離斷[10,25]，且有許多臨床研究發(fā)現，SIRC組術中膽漏例數、出血量均少于SILC[13-14,17-18]。此外，SIRC技術仍處于發(fā)展階段，臨床應用較少，由于缺乏大樣本的循證醫(yī)學證據，SIRC與SILC的優(yōu)劣仍存在爭議，本Meta分析的目的是系統(tǒng)回顧已發(fā)表的文獻，評估SILC與SIRC在膽囊良性疾病中的有效性與安全性。

本次Meta分析結果顯示，SIRC組術中并發(fā)癥少于SILC組(OR=0.37，95%CI：0.23-0.58，P<0.001)，可能的解釋有單孔機器人輔助手術系統(tǒng)的器械末端在鉗夾時不必依賴于器械臂的支撐，即可將外科醫(yī)師的手與器械末端相連，增加了器械末端的可用力，從而在結扎膽囊管與膽囊動脈時更加安全、可靠；達芬奇機器人手術操作系統(tǒng)提供了最高為10倍的放大圖像、高清晰度的三維圖像及防震顫的處理，同時可彎曲的手術器械間接增加了術中可運動范圍，減少了器械碰撞，視野的穩(wěn)定性得到改善[12,26-27]。本次Meta分析結果顯示，SIRC組手術時間較SILC組更長(MD=17.10，95%CI:3.53-30.68，P<0.05)，可能的原因是機器人操作系統(tǒng)在準備階段的操作更復雜，需要更多的時間進行器械的安裝與啟動[15]，兩組術中出血量、中轉手術率、術后二次就醫(yī)率、術后住院時間、術后切口疝發(fā)生率、術后感染發(fā)生率、術后膽漏發(fā)生率及術后總體并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義。

本文采取移除單項研究并重復Meta分析的方法對具有明顯異質性的觀察指標(手術時間I2=96%，P<0.001)進行敏感性分析，但未檢測到異質性的來源，原因可能是不同術者對機器人輔助手術系統(tǒng)的操作熟練程度不一；隨著外科醫(yī)師手術經驗的增加，會將病情更復雜、手術難度更大的患者由原來的多孔膽囊切除術納入單孔手術組，從而導致納入研究的術前疾病不統(tǒng)一[11]；此外部分納入研究的數據來自多中心[15]；或兩組數據來自非同時期患者[12,20]。

此外，本次Meta分析具有一定的局限性。首先，納入的部分研究中兩組研究對象為非同時期接受手術或非同一醫(yī)師團隊施術，存在選擇性偏倚或混雜因素的影響；其次，納入的研究多為RCS，缺乏足夠的RCT研究，這在一定程度上影響了結論的可靠性。

綜上所述，SIRC可減少術中并發(fā)癥，但手術時間可能更長。由于SIRC有著更加穩(wěn)定可靠的器械末端可用力，因此對于急性嚴重水腫的膽囊炎患者,術中可更輕松地對膽囊進行鉗夾與分離，更清晰的3D圖像、可彎曲旋轉的操作套管可使術者更加方便地辨別解剖結構，因此更適用于膽囊三角解剖變異的患者。SIRC為微創(chuàng)膽囊切除術提供了新途徑，可能成為現有醫(yī)療條件下單孔膽囊切除術的更佳選擇，但未來仍需大樣本RCT驗證。