楊 帆，段建峰，丁建龍，段昌虎，趙喜榮，吳 林，趙李飛，劉曉晨

(漢中市三二〇一醫(yī)院肝膽外科，陜西 漢中，723000)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)為常見急腹癥，是胰腺的炎癥性疾病，膽道結石等導致胰管梗阻進而引發(fā)胰腺急性炎癥[1]，患者普遍起病急驟，病情進展快速。調查數(shù)據(jù)顯示[2]，近年國內ABP發(fā)病率繼續(xù)升高。內科保守治療、手術治療等均是ABP的常用治療策略，由于行內科保守治療無法根除病因[3]，因此存在較高的復發(fā)風險，通常情況下在患者身體條件允許時，建議手術治療。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystec-tomy，LC)已被膽道外科醫(yī)師與患者所接受，通過精準切除膽囊，去除引起ABP發(fā)生的可能誘因，實現(xiàn)治療目的[4-5]?，F(xiàn)階段關于胰管內支架置入術是否適于治療ABP仍存在爭議，部分學者認為[6-7]，胰管內支架置入術能較好地改善胰管引流，從根本上有效解決膽胰管梗阻問題，利于ABP病情控制，減少復發(fā)可能。本研究采用胰管內支架置入術聯(lián)合LC治療ABP，評估其有效性與安全性，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年6月我院收治的105例ABP患者，按照治療方案分為兩組，對照組(n=51，行LC)與研究組(n=54，行胰管內支架置入術聯(lián)合LC)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬對手術方案具備知情權。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合ABP診斷標準[8]；(2)首次患ABP；(3)認知清晰，具備正常溝通能力；(4)具備胰管內支架置入術指征、LC指征。排除標準：(1)患精神疾?。?2)患血液系統(tǒng)疾?。?3)重要臟器功能不全；(4)合并惡性腫瘤；(5)無法完成1年隨訪。

1.3 手術方法 對照組行LC。研究組行胰管內支架置入術聯(lián)合LC。常規(guī)治療：禁食、禁水、常規(guī)抗感染、抗休克等。LC：采用氣管插管全麻，常規(guī)4孔法施術，置入腹腔鏡探查，分辨肝臟、膽囊、胰腺等及其周圍組織關系，細致觀察粘連情況。分離膽囊管，定位至膽囊頸部膽囊管相交位置，夾閉膽囊管遠端，約切除膽囊管2/3，確認有無膽汁流出。膽囊管斷端可見膽汁流出，清亮且引流通暢，同時無泥沙樣結石，此時需夾閉近端膽囊管，并精準切斷，完成常規(guī)膽囊切除。膽囊管斷端可見膽汁流出，引流不暢或存在泥沙樣結石，需先找到膽囊管與膽總管交匯位置，并向膽囊管斷端進行有效擠壓，直至膽囊管結石與膽泥排出。術中一旦發(fā)生膽囊破裂，需用生理鹽水徹底沖洗腹腔。術后均留置引流管。胰管內支架置入術：術前0.5 h肌注消旋山莨菪堿(注射劑量約10 mg)、地西泮(注射劑量約10 mg)、哌替啶(注射劑量約50 mg)。進行利多卡因膠冰漿咽部表面麻醉，協(xié)助患者調整體位至左側俯臥位，常規(guī)置入十二指腸鏡，確認準確抵達十二指腸降部，拉直鏡身，找到十二指腸大乳頭，仔細觀察十二指腸乳頭形態(tài)及開口，循導絲選擇性插管(包括膽管、胰管插管)，如果多次插管困難，建議預切開乳頭括約??；插管成功后需緩慢注射適量造影劑(本研究采用碘海醇)，明確膽管結石情況，包括數(shù)量、大小等，必要時擴張柱狀球囊、切開胰管括約肌；使用取石網(wǎng)籃、取石球囊進行取石。取凈結石后需留置膽管、胰管導絲，精準置入膽管、胰管支架。術后4周在十二指腸鏡下，退出膽胰管支架。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組患者主要癥狀改善(腹痛緩解、恢復進食、體溫正常)時間、住院時間。(2)血清炎癥因子水平：手術前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清炎癥因子，包括C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。(3)觀察記錄兩組并發(fā)癥(包括切口感染、胰瘺/腸瘺、消化道出血等)發(fā)生情況，計算總發(fā)生率。(4)術后隨訪1年，隨訪截至2020年12月13日，統(tǒng)計兩組復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 主要癥狀改善時間與住院時間的比較 研究組主要癥狀改善(腹痛緩解、恢復進食、體溫正常)時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者主要癥狀改善時間、住院時間的比較

2.2 血清炎癥因子水平的比較 術前兩組CRP、IL-8、PCT血清水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組CRP、IL-8、PCT血清水平均低于術前(P<0.05)，且研究組CRP、IL-8、PCT血清水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后血清炎癥因子水平的比較

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。并發(fā)癥經(jīng)針對性處理后均痊愈。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

2.4 復發(fā)情況的比較 隨訪1年，研究組復發(fā)率低于對照組[3.70%(2/54)vs.19.61%(10/51)，χ2=6.554，P=0.010]。

3 討 論

ABP常見臨床癥狀多樣[9-10]，包括急性腹痛、發(fā)熱等，影像學檢查可提示膽管結石。近年，ABP的診療水平日漸提高，LC是最常采用的治療方式，可去除梗阻因素、阻止病情進展、實現(xiàn)治療目的[11]。有學者嘗試采用胰管內支架置入術治療ABP，效果良好[12]。本研究中，研究組主要癥狀(腹痛緩解、恢復進食、體溫正常)改善時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。表明胰管內支架置入術聯(lián)合LC治療ABP能促進癥狀改善。原因可能是研究組同時輔以胰管內支架置入術，通過取石、精準置入胰管內支架等操作，胰液流出通暢，并順利流入十二指腸，解除了胰管內壓力，腹痛、發(fā)熱等癥狀隨之解除。

ABP的發(fā)病機制復雜。文獻報道[13-14]，炎性反應參與ABP的發(fā)生、進展。CRP、IL-8、PCT等血清水平的變化，能較好地反映ABP患者的炎癥反應程度。本研究中，研究組術后CRP、IL-8、PCT血清水平均低于對照組(P<0.05)。表明胰管內支架置入術聯(lián)合LC治療ABP能減輕炎癥反應，下調CRP、IL-8、PCT血清水平。原因可能是胰管內支架置入術效果確切，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢，促進了胰液的通暢引流，且引流更徹底，降低了胰管內壓，較好地抑制了胰酶與底物反應，進而有效阻止炎癥級聯(lián)反應的發(fā)生與加劇，因此，CRP、IL-8、PCT血清水平均處于較低水平。

本研究中，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明胰管內支架置入術聯(lián)合LC的安全性較高。LC治療ABP備受認可[15]，其優(yōu)勢體現(xiàn)在多方面，如腹腔鏡直視下可精準切開胰腺，徹底處理滲出液，準確定位，精準放置腹腔引流管，并能較好地清除壞死組織等；鏡下可進行膽總管探查，取出結石；而且基本不會損傷Oddi括約肌，可使其維持正常生理功能。但也有研究指出[16]，LC也存在一定局限性，部分病例可能不適于行LC，如有上腹部手術史的患者，腹部粘連較明顯，可導致操作難度明顯增加，手術時間延長，并發(fā)癥發(fā)生風險增加。此外，存在嚴重心、肺功能不全的患者也難以耐受LC，因手術需全身麻醉，更容易發(fā)生切口感染、腸粘連等并發(fā)癥。

本研究術后隨訪1年，研究組復發(fā)率低于對照組，表明胰管內支架置入術聯(lián)合LC的復發(fā)率更低。ABP的發(fā)生普遍與膽道疾病存在關聯(lián)，本研究中，研究組行胰管內支架置入術聯(lián)合LC，通過早期徹底清除ABP的誘因，清除膽管結石，疏通膽胰管阻塞，使其恢復通暢，膽汁、胰液正常引流，徹底中止了ABP的進展過程。因此，研究組復發(fā)風險更低。對于ABP患者而言，絕大多數(shù)患者同時合并胰腺炎基礎疾病，在治療策略選擇方面，建議盡可能選擇利于維持正常生理的治療策略。大量臨床實踐均表明[17-18]，LC可作為ABP的首選治療策略。也有學者指出[19]，ABP選擇胰管內支架置入術是安全、可行的,與本研究結論相符。

綜上所述，胰管內支架置入術聯(lián)合LC治療ABP可快速減輕癥狀，緩解炎癥反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生與復發(fā)，縮短住院時間。因本研究納入病例數(shù)量較少，同時未考慮治療時機對療效的影響，亦未考慮胰管內支架置入術的潛在并發(fā)癥及費用支出，在今后研究中建議增加樣本量，同時考慮治療時機等因素對療效的影響，納入更多觀察指標，以進一步驗證胰管內支架置入術聯(lián)合LC治療ABP的有效性、安全性。