孔維杰，李 偉，劉 彤

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京，100176)

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，具有惡性程度高、預后差的特點，早期行根治性手術是改善預后的關鍵[1]。既往臨床多采用開腹手術治療直腸癌，近年隨著腹腔鏡技術的成熟及學習曲線的縮短，腹腔鏡直腸癌根治術(Dixon術)已廣泛應用于直腸癌的治療，在減輕手術創(chuàng)傷、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、促進術后康復等方面具有明顯優(yōu)勢[2-3]。Trendelenburg體位是直腸癌Dixon術最常用的體位，即頭低腳高位，利于手術部位的暴露[4]。相關研究指出[5]，Dixon術需要較長時間保持Trendelenburg體位、CO2氣腹，若管理不當會對機體呼吸、循環(huán)產生不良影響，導致心肺功能降低，影響腦氧供需及能量代謝，甚至可能引起顱內壓力升高、腦組織水腫。因此，合理的Trendelenburg體位管理對保障直腸癌Dixon術的安全性及療效具有重要意義。文獻報道[6]，不同Trendelenburg角度可導致不同的術野暴露滿意度，且對患者呼吸循環(huán)影響存在明顯差異。但不同Trendelenburg角度對心肺功能的影響研究較少?；诖?，本研究嘗試探討不同Trendelenburg角度對Dixon術的術野暴露及患者心肺功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年10月至2020年10月我院111例行腹腔鏡Dixon術患者的臨床資料，開展回顧性研究，其中37例Trendelenburg角度為20°(A組)，37例Trendelenburg角度為15°(B組)，37例Trendelenburg角度為10°(C組)。3組患者性別、年齡、體質指數、TNM分期[7]、合并癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級[8]差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合直腸癌診斷標準[7]；(2)腫瘤距齒狀線>5 cm，遠端切緣距腫瘤下緣>2 cm；(3)腫瘤無遠處轉移；(4)心肺功能基本正常；(5)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(6)無神經系統(tǒng)疾病及溝通交流障礙；(7)臨床資料齊全，能滿足本研究的需求。排除標準：(1)合并其他原發(fā)惡性腫瘤；(2)血液系統(tǒng)疾??；(3)伴有腸道梗阻、胃穿孔等其他胃腸道疾?。?4)嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙；(5)急慢性感染性疾病；(6)妊娠或哺乳期女性；(7)糖尿病等代謝性疾病。

1.3 手術方法 患者均由同一組手術醫(yī)生行Dixon術，術前嚴格清潔腸道、禁食、禁飲，進入手術室后常規(guī)建立靜脈通道，檢測心率(heart rate，HR)、血壓等生命體征，麻醉方法為全麻，由同一組麻醉醫(yī)生常規(guī)進行麻醉誘導、麻醉維持，麻醉起效后擺放患者體位，患者均取Trendelenburg體位，仰臥、屈髖，雙大腿適當放平，大腿彎曲≤20°，膝放于腿架上，腿與腿架之間墊海綿襯墊，兩腿間的跨越寬度約45°，膝關節(jié)擺正以滿足手術需要。通過調整手術臺角度改變患者的體位角度(患者身體長軸與地面水平線之間的角度)，A組、B組、C組的角度分別為20°、15°、10°，體位角度示意圖見圖1。體位擺放完成后固定手術臺，常規(guī)行Dixon術。

圖1 體位角度示意圖(a為20°；b為15°；c為10°示意圖)

1.4 觀察指標 (1)手術時間、術中出血量、切除標本長度、腫瘤遠端切緣長度。(2)術野暴露情況，分為0～3級，0級：術野暴露極差，無法完成手術操作；1級：術野暴露不充分，能完成部分操作；2級：術野暴露充分，能完成全部手術操作，但非最佳狀態(tài)；3級：術野暴露充分，能完成全部手術操作，且為最佳狀態(tài)[9]。(3)建立氣腹時、體位調整后10 min、體位調整后20 min心肺功能[中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、氣道峰壓(peak pressure，Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)]、血流動力學指標[HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)]及腦功能[搏動指數(pulse index，PI)、阻力指數(resistance index，RI)]。(4)不良事件發(fā)生率，包括頭暈、低血壓、低氧血癥。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料以例數描述，采用χ2檢驗，等級資料行Ridit檢驗，計量資料以均數±標準差描述，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 3組手術時間、術中出血量、切除標本長度、腫瘤遠端切緣長度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術情況的比較

2.2 3組術野暴露情況 A組術野暴露情況優(yōu)于B組、C組，且B組優(yōu)于C組(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者術野暴露情況的比較[n(%)]

2.3 3組心肺功能的比較 建立氣腹時3組患者PETCO2、Ppeak、CVP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；體位調整后10 min、20 min，A組PETCO2、Ppeak、CVP高于B組、C組(P<0.05)；B組、C組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者心肺功能的比較

2.4 3組血流動力學的比較 建立氣腹時、體位調整后10 min，3組MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);體位調整后20 min，A組MAP水平高于B組、C組(P<0.05)，B組、C組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。建立氣腹時，3組HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);體位調整后10 min、20 min，A組HR高于B組、C組(P<0.05)，B組、C組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者血流動力學的比較

2.5 腦功能 建立氣腹時，3組PI、RI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；體位調整后10 min、20 min，A組PI、RI大于B組、C組(P<0.05)，B組、C組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組患者腦功能的比較

2.6 3組不良事件 3組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 3組患者不良事件發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

直腸癌位置低，Dixon術的手術安全性高，對腸道功能影響小，且療效顯著，臨床應用廣泛[10-11]。腹腔手術時采用Trendelenburg體位能減輕腹腔臟器對下腹部或盆腔手術術野的影響，使得手術部位得以充分顯露[12-13]。但不同的Trendelenburg角度對患者呼吸、循環(huán)功能的影響不同，目前尚無標準Trendelenburg角度。

筆者結合多年的臨床經驗，以不同Trendelenburg角度為切入點，對比分析了10°、15°、20° Trendelenburg角度下Dixon術的臨床差異，結果發(fā)現3種Trendelenburg角度下的手術時間、術中出血量、切除標本長度、腫瘤遠端切緣長度差異無統(tǒng)計學意義，提示10°、15°、20°Trendelenburg角度均能滿足Dixon手術需求。國內學者張新建等[14]的研究顯示，術中頭低角度15°、25°、35°下行宮腹腔鏡聯(lián)合手術的女性不孕癥患者，手術時間、術中出血量、術中尿量及術中輸液量差異無統(tǒng)計學意義。支持本研究結果。且本研究發(fā)現，3種Trendelenburg角度均能提供相對滿意的術野暴露，其中20° Trendelenburg角度下Dixon術的術野暴露情況明顯優(yōu)于15°、10°，且15°優(yōu)于10°，但20° Trendelenburg角度下體位調整后10 min、20 min HR高于15°、10°，體位調整后20 min MAP水平升高更明顯。由此可見，15°Trendelenburg角度下Dixon術能獲得較10°更好的術野暴露，且能獲得較20°更穩(wěn)定的血流動力學，進一步證實15°是Dixon術中整體應用效果較好的Trendelenburg角度。分析其原因在于，Trendelenburg體位時，受重力影響患者腹腔臟器向頭側移動，Trendelenburg角度越大腹腔臟器向頭側移動越明顯，直腸周圍空間越大[15]，因此20°、15°Trendelenburg角度能獲得更好的術野暴露情況。但隨著腹腔臟器向頭側移動，對膈肌壓力增加，導致膈肌上抬，進而影響患者呼吸循環(huán)功能，隨著Trendelenburg角度的增加，對呼吸循環(huán)功能的影響增加，對血壓、HR的影響也隨之升高[16-17]，因此20°Trendelenburg角度對患者血流動力學的影響更大。本研究還發(fā)現，20° Trendelenburg角度下體位調整后10 min、20 min，患者PETCO2、Ppeak、CVP明顯高于15°、10°，而15°與10°相比差異無統(tǒng)計學意義，表明10°、15°Trendelenburg角度下Dixon術對患者心肺功能影響更小，與上述分析機制相符。李振平等[18]的研究顯示，頭低位建立氣腹的患者，術中頭低角度越大，心臟前后負荷、心臟指數增加越明顯。支持本研究結果。

此外，有報道指出[19]，人體體位由直立位、仰臥位、頭低位15°至頭低位90°的順序變化時，頸總動脈、頸內動脈、椎動脈血流量呈現出仰臥位較大，倒立位較小的變化趨勢。相關研究指出[20-21]，腦血流變化可反映大腦代謝變化，全麻狀態(tài)下體位對腦血流速率有一定影響，可影響患者腦功能，術中提高患者腦血流速度有助于改善術后認知功能。本研究結果顯示，與20°Trendelenburg角度相比，15°、10°Trendelenburg角度對患者PI、RI的影響更小，有助于保護患者腦功能，降低相關不良事件發(fā)生率。通過本研究筆者體會，雖然隨著Trendelenburg角度的增加，術野暴露情況出現顯著改善，但考慮到患者呼吸循環(huán)的改變，尤其對于手術時間較長的患者，不能過度追求術野暴露從而忽略患者生命體征的穩(wěn)定，但也不能因為過分擔心Trendelenburg角度增加對生命體征穩(wěn)定的影響而選擇小角度體位。

綜上可知，15°Trendelenburg角度下Dixon術能獲得較10°Trendelenburg角度下更滿意的術野暴露情況，且能獲得較20°Trendelenburg角度下更穩(wěn)定的血流動力學，同時能降低對患者心肺功能、腦血流速度的影響，是Dixon術較理想的Trendelenburg角度，具有較高的推廣應用價值。但本研究為回顧性研究，存在回顧性偏倚，因此研究結果仍需進一步的前瞻性研究加以驗證。