黃亞杰，王 超，楊海苓，陳園園，劉少壯，黃 鑫

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中醫(yī)科門診，山東 濟南，250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院門診部；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院后勤保障處；4.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院減重與代謝外科)

隨著社會的發(fā)展，全世界肥胖人數(shù)與日俱增[1]，世界衛(wèi)生組織指出，2016年全球有13%的成人患有肥胖癥[2]，肥胖已成為嚴重的全球公共衛(wèi)生問題。減重代謝手術(shù)(metabolic bariatric surgery，MBS)，是目前治療肥胖癥最有效的方法，旨在減輕患者體質(zhì)量、改善肥胖相關(guān)合并癥[3]，中國MBS已經(jīng)由2014年的4 000例增長至2019年的1萬例以上，術(shù)式方面也與歐美等發(fā)達國家沒有明顯差異[3]。然而，MBS只是減重的開始[1]，僅為肥胖綜合治療的一個環(huán)節(jié)，部分患者出院后自我管理欠佳，飲食不控制、生活作息不規(guī)律、不接受醫(yī)護人員的定期隨訪均會導(dǎo)致肥胖的復(fù)發(fā)[4]，多達25%的患者術(shù)后未能達到足夠的體質(zhì)量下降，這與術(shù)后患者未能遵循健康行為有關(guān)[1]。本研究旨在進一步了解MBS術(shù)后患者自我管理現(xiàn)狀，找出自我管理方面存在的問題，為今后幫助MBS患者居家開展規(guī)范的自我管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用整群抽樣，選擇2019年2月至2019年9月在我院減重與代謝外科施行MBS的出院肥胖癥患者為調(diào)查對象，研究對象均知情同意，自愿參與本研究。納入標準：(1)符合中國肥胖癥診斷標準，且符合《中國肥胖病外科治療指南(2007)》規(guī)定的手術(shù)適應(yīng)證標準；行腹腔鏡MBS，且經(jīng)治療已出院回家的成年患者；(2)自愿參與本研究，能積極配合術(shù)后隨訪。排除標準：(1)意識障礙或未滿18周歲；(2)住院期間。研究對象女性占70.5%，出院1年以上患者占50%，89.3%的患者來院復(fù)查次數(shù)小于4次，?？萍耙韵抡?8%，月收入5千以下占42%，研究對象中職業(yè)分布達17類，其中零售業(yè)、社會服務(wù)業(yè)分別占17.9%、33.9%。醫(yī)療支付方式市級醫(yī)保占比50%，自費占24.1%?；颊咭话阗Y料見表1。本研究獲得醫(yī)院科研倫理委員會審核批準，倫理批準號為KYLL-2018-153。

表1 患者一般資料(n)

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，包括一般人口學(xué)資料，如身高、體重、年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度等。問卷采用自行編制的MBS患者院后自我管理調(diào)查問卷。調(diào)查表不僅是了解患者情況的簡單工具，也是護患進行交流溝通的重要部分[5]。問卷研制過程中，選取減重與代謝外科醫(yī)生、護理人員、運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生、個案管理師、出院患者各2名，經(jīng)查閱文獻、專家訪談、患者電話訪談形成問卷初稿，經(jīng)過兩輪修改最終形成正式版的問卷，包括減重患者自我管理行為認知情況，減重相關(guān)專業(yè)知識、自我認知與接受情況，自我管理遵醫(yī)行為情況，運動鍛煉行為情況四部分，分別有7、10、8、6個問題，部分問題分多個小題；自我認知與接受量表及遵醫(yī)行為情況量表按照Liket分級法，從非常不同意到非常同意分別賦分1～5分(1=完全不符合要求，5=完全符合要求)。見表2～表5。應(yīng)用SPSS 23.0軟件計算問卷Cronbach's α值為0.88，效度0.92，信度0.88。

1.2.2 資料收集 首先，建立MBS出院患者微信交流群，通過問卷網(wǎng)生成電子版調(diào)查問卷，在微信群向調(diào)查對象交代注意事項，包括知情同意書、手機答卷填寫須知等，取得調(diào)查對象同意后，開展問卷調(diào)查。并安排主治醫(yī)生、個案管理護士實時在線解答患者疑問。微信群共150人，共112人參與問卷調(diào)查，回收調(diào)查問卷112份，參與率為74.7%。收回的問卷，經(jīng)2人核對，有漏項、缺項條目，均會再微信聯(lián)系調(diào)查對象進行核實。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 將問卷網(wǎng)收集的文件導(dǎo)出至Excel，然后將Excel數(shù)據(jù)導(dǎo)入R 3.6.3與RStudio 1.2.5033軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述；計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 MBS患者術(shù)后自我管理行為認知情況(減重相關(guān)專業(yè)知識) MBS患者術(shù)后減重相關(guān)專業(yè)知識知曉率較高，最高為“我能自己判斷有無減重術(shù)后異常情況或并發(fā)癥”、“我清楚了解術(shù)后飲食階段及每階段的飲食要求”，為97.3%，最低為“我能夠根據(jù)術(shù)后運動鍛煉安排逐漸開展運動鍛煉”，仍達到85.7%。見表2。

表2 MBS患者術(shù)后自我管理行為認知情況(減重相關(guān)專業(yè)知識)[n(%)]

2.2 MBS術(shù)后患者自我管理行為認知情況(自我認知與接受) MBS患者自我認知與接受情況較好，達到4分以上，對術(shù)后不良情緒的控制(4.24±0.80)及不適感的轉(zhuǎn)移(4.23±0.82)相對較低，見表3。

表3 MBS術(shù)后患者自我管理行為認知情況(自我認知與接受)

2.3 減重患者自我管理遵醫(yī)行為情況 減重手術(shù)后患者依從性較好，大多數(shù)項目可達到4分以上，部分項目低于4分，包括：“我能結(jié)合自己生活安排鍛煉時間，并堅持規(guī)律鍛煉”(3.97±1.02)，“我能規(guī)律作息”(3.88±1.07)，而飲食依從性方面，控制高熱量食物攝入方面相對較差(4.28±0.88)。見表4。

表4 減重患者自我管理遵醫(yī)行為情況

2.4 MBS術(shù)后患者自我管理運動鍛煉情況 95.5%的患者(107/112)會提前了解運動項目的安全性與適宜性，而術(shù)后每周個人運動鍛煉人數(shù)為97人，總時間(135±115)min；可采取有氧運動、抗阻運動兩種以上僅32人。大多數(shù)人選擇散步、慢跑、跑步機低坡度走，為每周(5.68±1.76)次，在健身教練或軟件、手機軟件等專業(yè)指導(dǎo)下的運動情況人數(shù)僅為35人。見表5。

表5 MBS術(shù)后患者自我管理運動鍛煉情況

3 討 論

3.1 MBS出院患者減重知識知曉率高，但仍需繼續(xù)強化MBS全程健康管理 本研究中，MBS出院患者減重相關(guān)專業(yè)知識知曉率均在85%以上，這與醫(yī)護團隊基于品質(zhì)管理圈手法的減重患者全程健康管理持續(xù)改進有關(guān)，包括術(shù)前減重知識評估、圍手術(shù)期個體化健康宣教、出院后定期隨訪、基于手機軟件的健康知識推送有一定關(guān)系[6]，應(yīng)繼續(xù)保持，定期與出院患者保持互動。

3.2 關(guān)注MBS患者心理支持與社會支持，促進多種健康相關(guān)行為改變 本研究中，表3顯示MBS患者自我認知與接受情況較好；但有研究顯示[7]，尋求MBS的肥胖患者較其他肥胖個體表現(xiàn)出更多的心理精神問題，心理上的支持更能幫助他們行為的轉(zhuǎn)變，這提示護理人員應(yīng)重視心理支持的應(yīng)用，主動了解患者需求，告知患者及家屬心理支持的重要性，及時為患者提供生理、心理或信息上的幫助，幫助其樹立與維持健康行為的自信心。此外，重視來自家庭成員、親戚朋友、醫(yī)護人員及其他社會群體的社會支持，它能通過積極效應(yīng)、自我價值、行為塑造等模式，對術(shù)后患者的健康行為產(chǎn)生積極影響[8]。如多種健康相關(guān)行為改變[9]，將成為維持長期理想體質(zhì)量的有效措施，常用的認知行為療法[10]，是國際上超重與肥胖干預(yù)研究中應(yīng)用最多的心理-社會干預(yù)方法，主要通過提高肥胖患者心理社會因素，調(diào)動患者行為計劃主觀能動性，讓患者自己來進行行為計劃的設(shè)計及行為效果的評估，從而改善預(yù)后。

3.3 減重患者自我管理遵醫(yī)行為情況 有研究發(fā)現(xiàn)，倒班從業(yè)群體中超重與肥胖比例迅速增加，成為威脅該段時間勞動者身心健康的重要因素[11-13]。這些現(xiàn)象帶來了“職業(yè)危害與超重、肥胖關(guān)系”的討論。倒班工作引起從業(yè)人員肥胖現(xiàn)象的確切機制尚不清楚，可能與倒班工作環(huán)境引發(fā)人體生物節(jié)律紊亂、睡眠障礙、糖脂代謝障礙與能量失衡、生活方式(如飲食偏好)發(fā)生變化相關(guān)[14]。本研究中，MBS術(shù)后出院患者“結(jié)合生活安排鍛煉時間，并堅持規(guī)律鍛煉”“規(guī)律休息”得分相對較低，這提示醫(yī)護人員需引起重視，及時調(diào)整健康宣教重點，加強規(guī)律作息宣教權(quán)重，幫助患者建立規(guī)律的睡眠習(xí)慣。

有研究顯示[15]，術(shù)后患者飲食依從性包括促進因素與阻礙因素，促進因素包括積極態(tài)度、重要人物的正面影響，阻礙因素包括消極態(tài)度、重要人物的負面影響、低水平的自我效能。表4的結(jié)果顯示能正確認識并接受肥胖癥，遵醫(yī)行為較好，因此，醫(yī)護人員應(yīng)充分利用這一點，針對上述因素及時進行有效評估與干預(yù)，幫助患者建立良好的飲食依從性。針對個別遵醫(yī)行為較差的個體，增加出院后隨訪頻率，加強監(jiān)管頻次，幫助患者樹立良好的遵醫(yī)習(xí)慣。

3.4 MBS患者術(shù)后運動鍛煉有待進一步加強 運動康復(fù)作為減重術(shù)后康復(fù)及生活方式管理的重要組成部分，對于防止體質(zhì)量反彈、提高生活質(zhì)量意義重大[16-17]，增加運動耗能在術(shù)后早期、遠期的減重作用不可忽視[18]。因此，本研究開展了每周運動鍛煉情況的調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示，86.6%的人每周參與運動鍛煉，個人運動鍛煉總時間平均(135±115)min，依據(jù)世界衛(wèi)生組織《關(guān)于身體活動和久坐行為指南》[19]的建議，成年人每周應(yīng)進行150～300 min中等強度的有氧運動，或75～150 min較高強度的有氧運動，或兩種強度有氧運動的等效組合，推薦每周運動目標300 min[3]，本研究調(diào)查對象運動鍛煉人數(shù)與投入時間情況并不樂觀，經(jīng)微信訪談了解，運動鍛煉的障礙因素多與工作忙缺乏鍛煉時間、長期積累的靜態(tài)生活方式、缺少運動鍛煉伴侶、個人心理惰怠有關(guān)。

運動內(nèi)容中，選擇散步、慢跑、跑步機低坡度走等有氧運動的次數(shù)最多。選擇在健身教練或軟件、手機軟件等專業(yè)指導(dǎo)下運動人數(shù)僅占31.3%，每周的有氧運動、無氧運動、伸展運動次數(shù)分別為3.79、3.46、4.21。有氧運動與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的方式優(yōu)于單一的運動方式[16]，而本研究中僅32人選擇了有氧與抗阻兩種以上運動，未來醫(yī)護人員還需進一步加強運動醫(yī)學(xué)方面的健康宣教，引導(dǎo)肥胖患者MBS后漸進式、科學(xué)的運動康復(fù)方案[20]，科學(xué)運動鍛煉。

此外，95.5%的調(diào)查研究對象在運動前會了解運動項目的安全性、適宜性，但每周開展運動導(dǎo)致?lián)p傷的防護與處理較少，經(jīng)訪談多名調(diào)查對象、運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生得知，運動損傷防護知識相對較專業(yè)，如沒有專業(yè)人員指導(dǎo)或宣教，盡管調(diào)查對象有安全意識但卻不懂具體方法，因此，需進一步邀請運動醫(yī)學(xué)醫(yī)護人員加入團隊，加強對患者運動鍛煉防護相關(guān)科普宣教，強化科學(xué)鍛煉意識。

代謝手術(shù)后運動管理的重點在于指導(dǎo)患者合理進行體育鍛煉，并提高患者的運動依從性[21]。文獻顯示，運動自我效能、運動益處感知、主觀支持情況是肥胖患者MBS不同運動行為階段的主要影響因素[22]。因此，在臨床工作中護理人員可從增強患者自我效能方面入手，結(jié)合患者個體化情況量身制定運動指導(dǎo)手冊，定期評估,及時調(diào)整運動的頻率、強度及持續(xù)時間，以符合患者在術(shù)后相應(yīng)階段運動康復(fù)的需求[20]。積極組織患者尋求同伴支持、參加“5.11世界防治肥胖日”系列活動[23]，形式包括減重巡講[24]、胖友經(jīng)驗分享會、健康飲食促進宣講會，如運動健身指導(dǎo)、營養(yǎng)師科學(xué)飲食指導(dǎo)、美體塑形課程指導(dǎo)、運動防護指導(dǎo)等，以提高患者的自我效能。從開始認識運動鍛煉的重要性，到積極主動地進行有規(guī)律的運動鍛煉，并形成固定的習(xí)慣，進而提高患者的減重效果。

3.5 組建減重與代謝外科多學(xué)科延續(xù)護理團隊，強化對MBS患者自我管理能力的提升 多項指南明確指出，減重外科管理包括運動鍛煉、營養(yǎng)調(diào)整、藥物管理、心理輔導(dǎo)、專業(yè)咨詢與同伴支持等一系列項目[25-26]，完成這些項目需要一個多學(xué)科團隊密切的溝通與配合。因為，MBS僅是減重的開始，使患者獲得持久乃至終身的減重效果，提高患者自我管理能力，需要多學(xué)科延續(xù)護理團隊幫助其建立長期的科學(xué)生活方式與遵醫(yī)行為，這尤為重要[18]。減重和糖尿病外科在我國屬于新興學(xué)科，是目前國際、國內(nèi)的研究熱點[12]。而目前，國內(nèi)尚未建立減重外科多學(xué)科治療相關(guān)隨訪的長期系統(tǒng)化的管理模式，適于國外的減重管理模式也無法在國內(nèi)完全實施[27]。而肥胖癥患者MBS術(shù)后居家期間存在較多的護理需求[28]，但目前，出院MBS患者的體重管理缺乏多學(xué)科人員支持，且隨訪內(nèi)容欠規(guī)范。因此，吸納多學(xué)科人員，組建護理個案管理師主導(dǎo)的減重與代謝外科延續(xù)護理團隊[27]，運用多學(xué)科合作的慢性病管理方法加入MBS患者全程管理過程，發(fā)揮患者的主觀能動性，是廣大減重與代謝外科醫(yī)護人員的長期任務(wù)。

本研究調(diào)查工具系自設(shè)問卷，未在大樣本群體應(yīng)用，工具有效性、精確性有待進一步驗證。研究對象均來自于單一醫(yī)療機構(gòu)，缺乏多中心對比驗證，研究結(jié)果有一定局限性。

通過減重與代謝手術(shù)，肥胖癥患者啟動了體重的自我管理，但MBS患者出院后長期的體重管理仍任重道遠，盡管術(shù)后減重知識知曉情況、自我認知與接受、遵醫(yī)行為情況較好，但運動鍛煉項目、投入時間、運動防護等并不樂觀，提示醫(yī)護人員應(yīng)吸納多學(xué)科人員加入術(shù)后患者體重管理，及時調(diào)整減重代謝手術(shù)后體重管理重點，強化對MBS患者自我管理能力的提升，增強患者自我效能，提升長期減重效果。