王琳

（天津市血液中心，天津 300110）

隨著我國無償獻血事業(yè)的發(fā)展， 獻血者逐年增多，其中少數(shù)獻血者可能攜帶HIV、乙肝病毒、丙肝病毒和梅毒螺旋體等[1]。血站護士在從事獻血前初篩檢測、采血、留取復(fù)檢標本、熱合血袋、分離制備成分血及血液庫存管理等工作時，會接觸未知的、具有潛在危險的血液，可能發(fā)生與血液相關(guān)的職業(yè)暴露。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中意外被感染病原體的血液、 體液污染皮膚或黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷皮膚，而發(fā)生有可能被病原體感染的風(fēng)險[2]。 與血液相關(guān)的職業(yè)暴露包括護士被帶血的針頭刺傷、血液污染皮膚和黏膜、血液污染工作環(huán)境及其他物品等。 研究顯示，血站護理職業(yè)暴露發(fā)生率為6.67%，其中與血液相關(guān)的約占1/3[3]。 本文對血站護士發(fā)生與血液相關(guān)職業(yè)暴露的原因進行分析， 并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，旨在強化護士自我防護意識，預(yù)防職業(yè)暴露的發(fā)生。

1 一般資料

天津市血液中心護士主要分布情況：采血科76人，發(fā)血科13 人，成分制備科6 人，共95 人。均符合《護士條例》要求且為中心注冊護士。年齡23～59 歲。30 歲以下 10 人，30~39 歲 67 人，40~49 歲 12 人，50~59 歲 6 人。 學(xué)歷：中專 2 人，?？?3 人，本科 89人，碩士 1 人。 職稱：初級 49 人，中級 37 人，副高級8 人，正高級 1 人。2019 年 9 月至 2020 年 9 月，本中心護士發(fā)生與血液相關(guān)的職業(yè)暴露共28 例：帶血針頭刺傷手部2 例，血液污染皮膚和黏膜3 例，血液污染工作服7 例，血液污染物品和工作環(huán)境16 例。

2 原因分析

2.1 針刺傷 本調(diào)查中共發(fā)生2 例，均分布在采血科。

2.1.1 環(huán)境因素 空間狹小、無意碰撞。 本組在獻血前初篩檢測環(huán)節(jié)發(fā)生1 例。為方便大眾就近獻血，血站會安排大客型獻血車外出采血。但車內(nèi)空間狹小，初篩檢測崗屬整個獻血流程的中間環(huán)節(jié)， 設(shè)置在車內(nèi)中間位置，工作人員和獻血者要反復(fù)經(jīng)過此崗。當(dāng)護士手持帶血注射器操作時，其他人員從此處通行、無意碰撞導(dǎo)致針刺傷手。 當(dāng)事護士佩戴了手套且碰撞力度較輕，采血針只劃破了表面皮膚。

2.1.2 獻血者配合不佳 在獻血穿刺環(huán)節(jié)發(fā)生1 例。為保證血細胞形態(tài)完整和防止離體血液流速慢而凝固，獻血針直徑較粗，針尖斜面設(shè)計銳利。 當(dāng)事獻血者看到采血針后感到恐懼， 此時護士已開始穿刺操作，右手持針、左手扒緊皮膚且雙手距離很近，獻血者在被針刺瞬間收回手臂， 此時護士下意識地縮回雙手，但因雙手距離很近導(dǎo)致被針誤刺左手。

2.2 血液污染皮膚和黏膜 本調(diào)查中共發(fā)生3 例：采血科獻血穿刺環(huán)節(jié)1 例，熱合環(huán)節(jié)1 例；成分制備科熱合環(huán)節(jié)1 例。

2.2.1 操作失誤 采血科穿刺環(huán)節(jié)發(fā)生1 例，成分制備科發(fā)生1 例。 當(dāng)事獻血者靜脈充盈、彈性好、手臂皮膚薄，護士過緊綁扎止血帶使靜脈過度充盈，且穿刺角度過大， 導(dǎo)致針刺靜脈瞬間血液從針尖斜面飛濺到護士眼內(nèi)。熱合是利用熱量和壓力封閉血袋、分段血袋導(dǎo)管及分離附屬組件（如針頭、空袋和廢棄導(dǎo)管等）；熱合接口處導(dǎo)管封閉和固型完畢，護士從熱合槽內(nèi)取出導(dǎo)管， 沿?zé)岷辖涌谔幏捶较蛴昧坷纯蓴嚯x。本例護士因操作不當(dāng)造成。熱合機接口處未完全封閉和固型即提前從熱合槽內(nèi)拉出導(dǎo)管， 導(dǎo)致血液從受熱軟化的接口處飛濺到護士眼內(nèi)。

2.2.2 熱合機故障 采血科發(fā)生1 例。 因熱合機的溫度和壓力控制系統(tǒng)出現(xiàn)故障， 熱合完畢但接口處封閉面積窄小，護士牽拉斷離導(dǎo)管時血袋導(dǎo)管破漏，血液飛濺到護士手部皮膚上。

2.3 血液污染工作服、物品和環(huán)境等 本調(diào)查中共發(fā)生23 例。 采血科21 例，成分制備科1 例，發(fā)血科1例。

2.3.1 防護意識弱 采血科18 例發(fā)生在處置醫(yī)療廢物環(huán)節(jié)。 采血科會產(chǎn)生大量沾染血液且開放的醫(yī)療垃圾。而“處置醫(yī)療垃圾”屬于終末工作環(huán)節(jié)，護士從事此項工作時易產(chǎn)生松懈心理。 在處置醫(yī)療廢物時未采取封閉措施，用力丟棄醫(yī)療廢物致血液反濺，丟棄位置偏差，帶血醫(yī)療垃圾滿載而掉落在地上，醫(yī)用垃圾袋破損導(dǎo)致工作服、物品和環(huán)境沾染血液。

2.3.2 操作失誤 采血科2 例因獻血結(jié)束拔針前，護士未關(guān)閉采血導(dǎo)管的止流夾，拔針后管內(nèi)血液外流，導(dǎo)致污染。 采血科1 例因護士從近血袋端向遠端分段熱合導(dǎo)管，管內(nèi)血液被多次擠壓到針頭處，血液順針孔外滲污染操作臺。 制備成分血需要將血袋放置在大型離心機內(nèi)高速旋轉(zhuǎn)離心。 成分制備科發(fā)生1例，因血袋未妥善放置在離心罐內(nèi)、外露面積較大，設(shè)備啟動旋轉(zhuǎn)，血袋被離心機內(nèi)壁反復(fù)磨蹭破損，導(dǎo)致血液污染離心機內(nèi)部。

2.3.3 儲血袋質(zhì)量因素 發(fā)血科血液入庫環(huán)節(jié)發(fā)生1例儲血袋滲漏。 血液采集完經(jīng)運輸送入發(fā)血科待檢庫，護士在交接檢查外觀時發(fā)現(xiàn)少量血液滲出。原因是儲血袋存在肉眼難辨的微小砂眼， 在采集過程中未顯現(xiàn)，隨著時間的推移和運輸顛簸，血液滲出量逐漸增多。

3 防控和處置措施

3.1 加強管理

3.1.1 完善采血、血液成分制備和血液庫存管理等相關(guān)操作規(guī)程。完善消毒和清潔制度、生物安全制度、職業(yè)暴露預(yù)防處置程序等并嚴格執(zhí)行。

3.1.2 重視崗位培訓(xùn)，經(jīng)崗位技能、設(shè)備使用、生物安全和職業(yè)暴露預(yù)防處置等培訓(xùn)和考核合格的護士方可上崗。并將培訓(xùn)制度常態(tài)化，不斷強化護士自我防護意識和提升預(yù)防處置能力。

3.1.3 定期為護士體檢，鼓勵接種乙肝疫苗，建立健康追溯檔案。 工作場所配備急救包。 包內(nèi)物品：消毒劑、生理鹽水、無菌棉簽和敷料、經(jīng)血液傳播疾病快速試紙及職業(yè)暴露處置部門的聯(lián)系方式等。 發(fā)生職業(yè)暴露后及時向職業(yè)暴露處置部門報告，配合登記、檢測和評估等后續(xù)工作。 本中心對2 例針刺傷和3例血液污染護士皮膚和黏膜的事件進行了登記和追溯，及時對涉事血液進行HIV、乙肝、丙肝和梅毒復(fù)測，結(jié)果均為陰性。未發(fā)生護士因職業(yè)暴露感染經(jīng)血液傳播疾病的事件。

3.1.4 培養(yǎng)同事間的工作默契， 增強團隊協(xié)作精神。讓經(jīng)驗豐富的護士參與到獻血環(huán)境的布局中， 充分規(guī)劃有限場地，合理設(shè)計人流、物流走向及人、機、料位置，避免空間擁擠造成碰撞。

3.2 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程

3.2.1 進入崗位前穿戴工作服，執(zhí)行可能接觸血液的操作時須配戴一次性手套、口罩及護目鏡等防護用具[3]；操作完畢脫去防護用具，立即洗手或手消毒。 本調(diào)查中，工作服被血液污染事件有7 例，占25%，但工作服保護了護士免受血液污染。 穿刺操作中，根據(jù)獻血者的靜脈充盈度、彈性和皮膚厚度，控制綁扎止血帶的力度和穿刺角度，并通過經(jīng)驗交流、現(xiàn)場觀摩和模擬練習(xí)等不斷提高靜脈穿刺技術(shù)。 獻血結(jié)束須先關(guān)閉止流夾再拔針。 處置帶血醫(yī)療垃圾須先封閉、動作輕柔、丟棄位置準確。 醫(yī)療垃圾袋或盒容量達2/3 時須封閉并更換。更換前檢查防水、防漏性能。遇血液外漏則立即消毒和清潔。 被污染衣物立即脫掉，被污染物品用有效氯2 000 mL 消毒液處理30 分鐘再清潔。

3.2.2 推廣使用防針刺、 防滲漏材料制成的防護用品。 操作前后注意觀察,適當(dāng)擠壓儲血袋檢測其密閉性。熱合機日常使用前應(yīng)測試運行情況，定期維護保養(yǎng)，對故障設(shè)備立即停用。操作過程中先熱合分離采血針頭、同時封閉導(dǎo)管，防止血液從針孔外流。 在執(zhí)行熱合操作時， 須妥善將導(dǎo)管放置在熱合槽內(nèi)再啟動開關(guān)，待導(dǎo)管徹底封閉和塑型后方可取出，檢查接口熱合質(zhì)量，再牽拉分離組件。使用大型離心機制備成分血時，將血袋和附屬組件完全放置在離心罐內(nèi)，不外露。必要時用柔軟的塑料薄膜包裹保護儲血袋，避免因離心機內(nèi)壁摩擦而受損破裂。

綜上所述，本組職業(yè)暴露中血液污染工作服、物品、和工作環(huán)境發(fā)生率最高。護士防護意識薄弱和操作失誤是發(fā)生于血液相關(guān)職業(yè)暴露的主要原因。 加強培訓(xùn)考核，注重環(huán)節(jié)管理，提高護理人員自我防護意識。 血站護士的工作不同于臨床，具有主動性、獨立性和多角色的特點， 在采供血工作中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。重視護士職業(yè)健康，降低護理工作中職業(yè)暴露的發(fā)生，對推動無償獻血事業(yè)的發(fā)展具有積極意義。